吳昌兵，魏 亞，馬維邦，林博穎，代云磊，盧乾威，沈 茂

（1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽550004）

神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)頸椎病是頸椎病中最常見的類型，占頸椎病的60%～70%，CSR頸椎病主要是因為椎間盤髓核的突出或脫出以及椎體后方小關節(jié)的骨質(zhì)增生或鉤椎關節(jié)的骨刺形成等退行性改變，對脊神經(jīng)根造成刺激與壓迫而出現(xiàn)相應的癥狀和體征[1]；臨床上通常通過結(jié)合病史、體征和影像學檢查來確定責任區(qū)段。但是，由于頸神經(jīng)根交叉支配的因素，常常出現(xiàn)定位不準確，從而導致手術效果欠佳[2]。如何確定相應椎間隙成為治療非典型頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation,CDH)的關鍵問題。選擇性神經(jīng)根阻滯已用于頸神經(jīng)根痛的保守治療，并取得滿意療效[3]。

經(jīng)保守治療后，75%～90%的CSR頸椎病患者可獲得疼痛緩解[4-5]；如果保守治療措施失敗，可建議手術減壓。近年來，微創(chuàng)技術不斷發(fā)展。2007年，RUETTEN等[6]首次建議通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術經(jīng)后路進行頸椎間盤切除術；并且取得了與傳統(tǒng)手術相同的治療效果。目前對經(jīng)皮后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(percutaneous endoscopic cervical discectomy,PPECD)治療多節(jié)段頸椎間盤突出的CSR頸椎病鮮有報道[7]。本研究主要對選擇性神經(jīng)根阻滯(selective nerve root block,SNRB)聯(lián)合PPECD治療CSR頸椎病的進行初步臨床研究。

1 資料與方法

根據(jù)患者的癥狀、病史、體格檢查和影像學結(jié)果，如果診斷不確定，則納入該患者。以下情況被認為是不確定的診斷：不清楚患者的疼痛來自哪根神經(jīng)根；根據(jù)影像結(jié)果，當有頸椎多節(jié)段退行性改變而沒有確定的受壓神經(jīng)根時，懷疑被壓迫的神經(jīng)根不確定；根據(jù)這一標準，于2018年6月至2020年1月在貴州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科收治頸椎病患者22例(13名女性，9名男性)，年齡為35～75歲(平均50歲)；此22例患者均于2018年6月至2020年1月接受了SNRB聯(lián)合PPECD治療CDH,且術前均接受了至少3周的保守治療。

1.1 納入標準

①均為神經(jīng)根性癥狀(疼痛、麻木、肌力下降等)，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3周以上無效。②Spurling試驗陽性；③頸椎動力位X線片未見明顯頸椎不穩(wěn)；④CT、MRI等影像學檢查提示多節(jié)段頸椎間盤突出神經(jīng)根受壓且影像學檢查與臨床癥狀不典型（圖1）。

圖1 術前頸椎平片見頸椎退行性病變并多節(jié)段頸椎間盤突出Fig.1 Preoperative cervical plain film showed cervical degenerative lesions and multi-level cervical disc herniation

1.2 排除標準

①先天性或后天性頸椎骨性結(jié)構(gòu)畸形；②頸椎骨性結(jié)構(gòu)破壞；③頸椎腫瘤；④既往頸椎手術史；⑤頸椎MRI提示頸椎間盤突出位置位于硬脊膜腹側(cè)。

1.3 手術技術

1.3.1 選擇性神經(jīng)阻滯技術患者入特殊治療室，予以心電監(jiān)護后采取仰臥位后；觸及C6橫突標記、常規(guī)碘伏消毒后。采用超聲機線性高頻探頭橫向置于頸部；反復掃描、確認C6橫突水平，獲得頸椎橫突前后結(jié)節(jié)的超聲顯影；緩慢移動線性探頭，獲得C6椎體特征性橫突前后結(jié)節(jié)；確定穿刺點。常規(guī)1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉生效后；頭低偏健側(cè)、手持22G 10 cm穿刺針穿刺，探頭涂以耦合劑并用無菌手套包繞探頭長軸和胸鎖乳突肌垂直；延穿刺點與皮膚成45°角進針。整個過程在超聲的嚴密監(jiān)測下采用平面內(nèi)技術緩慢進針避免損傷神經(jīng)血管，使針尖位于頸椎前后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根附近；神經(jīng)表現(xiàn)為橢圓形或圓形的低回聲團?；爻闊o血液及腦脊液、緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液各3 mL(配方為2%鹽酸利多卡因0.1 g+維 生 素B12注 射 液500 μg+NS 30 mL)；注 射后拔針，局部按壓5 min，再次將探頭向頭側(cè)移動向責任節(jié)段神經(jīng)根穿刺點處，以同樣方法向受壓迫神經(jīng)根行神經(jīng)阻滯。操作過程心電監(jiān)護、心率、生命征、指脈氧飽和度正常；注射完畢后觀察10 min，再次將超聲線性探頭沿穿刺部位上下反復掃描，觀察局部組織有無出血及血腫，確定無誤后；敷料敷貼?；颊呶词鎏厥獠贿m，術畢?；颊甙踩祷夭》?，觀察患者20 min。若患者活動上肢后訴上肢疼痛緩解明顯，則被歸類為顯著的根性疼痛緩解。主觀性神經(jīng)根疼痛結(jié)合MRI發(fā)現(xiàn)和SNRB后癥狀緩解是手術指征。一旦確定受壓神經(jīng)根，即行內(nèi)鏡手術。

1.3.2 經(jīng)皮后路內(nèi)鏡頸椎間盤切除術患者被置于俯臥位，頸部稍屈，頭部略高于雙足，固定顱骨以穩(wěn)定顱骨；并固定雙側(cè)肩關節(jié)和背部皮膚。俯臥位氣道管理困難，我們采用靜脈注射+吸入性復合麻醉。外科醫(yī)師站在神經(jīng)根壓受壓一側(cè)。視頻監(jiān)視器放在外科醫(yī)師的對面，在離患側(cè)脊柱突1.5 cm處的病變部位做一個約7 mm的手術切口。在C形臂透視下，外科醫(yī)師通過皮膚切口將18號針插入上椎骨下關節(jié)突的下邊緣和內(nèi)邊緣；插入導絲，擴張器沿著導絲插入，并在工作通道中逐步擴張；沿著擴張器插入具有傾斜表面的內(nèi)窺鏡工作通道，將擴張器和導絲取出并插入脊柱內(nèi)窺鏡。在脊柱內(nèi)窺鏡檢查下，用雙極射頻和髓核鉗清潔殘留在椎板和小關節(jié)表面的軟組織，以暴露受影響節(jié)段的上椎骨下關節(jié)突椎板的下邊緣，即暴露“V點”。以V點為標志，部分關節(jié)突和椎板在內(nèi)窺鏡檢查下用高速毛刺沖頭去除。為了減少術后頸椎不穩(wěn)定的發(fā)生率，我們切除關節(jié)范圍小于50%的關節(jié)突。為了確保鉆孔過程不會損傷神經(jīng)，我們先簡單移除外側(cè)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，同時保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨；然后用鉗子去除骨皮質(zhì)和黃韌帶；使用極射頻消融預先凝固硬膜外靜脈叢，以保持清晰的視野。在仔細識別神經(jīng)根并取出突出的髓核組織后。當硬膜囊和神經(jīng)根出現(xiàn)波動時，減壓充分，手術即可完成(圖2)。取出器械，閉合切口。所有手術均由同一位外科醫(yī)師完成。

圖2 典型病例的神經(jīng)根型頸椎病術中內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Intraoperative endoscopic manifestations of typical cases of cervical spondylotic radiculopathy

1.4 術后處理

術后應用抗炎和營養(yǎng)神經(jīng)藥物，患者休息12～24 h后再戴頸托，離開床進行活動。對于手術過程中出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)根受牽引和刺激的患者，應用倍他米松和甘露醇進行對癥治療。部分患者術后1～4 d出院，部分患者由于家離醫(yī)院較遠或者想進一步恢復病情，故出院日期有所延長，并指導佩戴頸部支撐3～4周。術后患者在手術醫(yī)師的指導下進行頸椎伸屈運動。

1.5 評價標準

采用日本骨科協(xié)會(JOA)[8]提出的脊髓型頸椎病評分標準測量神經(jīng)功能：手術前第1天和術后第1天、第1個月、第3個月、第6個月和第1年上肢運動和感覺功能的JOA評分。采用視覺模擬量表(VAS)[9]標準評價各時間點(術前第1天和術后第1天、第1個月、第3個月、第6個月和第1年)的頸部和上肢疼痛改善狀況)。頸部殘疾指數(shù)(NDI)[10]用于評估各時間點(術前第1天和術后第1天、第1個月、第3個月、第6個月和第1年)神經(jīng)功能的改善，修改后的MacNab[11]標準在最后一次隨訪時用于評估治療效果。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)導入SPSS 26.0軟件進行分析處理。定量數(shù)據(jù)表示為xˉ±s。采用單變量重復測量方差分析，比較不同時間點頸部VAS、上肢VAS、JOA和NDI評分；采用配對t檢驗比較術后各時間點和手術前第1天的各評分。P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

22例均在接受神經(jīng)根阻滯有效后進行手術治療，典型病例中1例患者表現(xiàn)為頸部疼痛伴左上肢麻木、頸部棘突及椎旁無叩壓痛；左側(cè)臂叢牽拉試驗陽性，無雙上肢及雙下肢放射痛。影像學提示病變節(jié)段為左側(cè)C5/6、C6/7椎間盤突出。1例患者表現(xiàn)為頸肩部疼痛伴右上肢放射痛，右側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級；右手指尖皮膚感覺減退，右側(cè)壓頸試驗及側(cè)方牽拉試驗陽性，影像學提示右側(cè)C6/7、C7/T1椎間盤突出。1例患者表現(xiàn)為左上肢疼痛，頸部棘突旁叩壓痛陽性；左上肢皮膚感覺、肌力正常，雙側(cè)壓頸試驗及牽拉試驗陰性；影像學提示左側(cè)C4/5、C6/7椎間盤突出。1例患者頸椎活動受限、頸椎棘突及椎旁壓痛、左側(cè)上肢壓痛，左側(cè)椎間孔擠壓試驗陽性、左側(cè)臂叢牽拉試驗陽性、壓頂試驗陽性，雙上肢肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射正常，舉臂試驗陽性雙上肢感覺及肌力正常；影像學提示:頸椎平片見頸椎退行性病變，C3/4、C4/5、7椎間盤變性、突出，C5/6椎間盤變性突出(左后型)。其他病例中均存在神經(jīng)根受壓迫定位不準確的臨床情況，經(jīng)過超聲引導下神經(jīng)根阻滯術后確定3例在C4/5水平、10例在C5/6、8例在C6/7、1例在C7/T1；左側(cè)10例、右側(cè)12例。選擇性神經(jīng)阻滯術時間為6～10 min，平均手術時間為7.5 min；經(jīng)皮后路內(nèi)鏡頸椎間盤切除術時間為80～180 min，平均手術時間為118 min；總手術平均時間為125.6 min。術中失血量為2～100 mL，平均出血量為19.1 mL，手術過程中無脊髓、神經(jīng)或血管損傷、無硬腦膜撕裂或其他并發(fā)癥；所有患者均接受隨訪時間為15～33個月，平均隨訪時間為24.1個月。人口統(tǒng)計學特征如表1所示。

表1 患者人口統(tǒng)計及涉及的神經(jīng)根Tab.1 Patient demographics and involved nerve roots(n=22)

利用SPSS26.0軟件進行分析處理經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P＞0.05)；數(shù)據(jù)以xˉ±s的形式表示，得出各時間段xˉ±s，手術前第1天、術后第1天、第1個月、第3個月和第6個月及最后一次隨訪的頸部VAS評分分別為8.39±0.40、3.36±0.13、2.44±0.24、2.02±0.19、1.73±0.15和1.25±0.19；經(jīng)Mauchly’s球形假設檢驗，因變量的方差協(xié)方差 矩 陣 不 相 等，χ2=57.703，P＜0.05；通 過Greenhouse-Geisser方法校正ε=0.516，術前和術后各時間段的頸部VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義，校正后F(2.581，54.210)=3227.794，P＜0.001。手 術 前 第1天、術后第1天、第1個月、第3個月和第6個月及最后一次隨訪的上肢VAS評分分別為8.90±0.63、3.57±0.18、2.47±0.08、1.90±0.17、1.62±0.19和1.19±0.11；術前和術后各時間段的上臂VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義，校正后F(1.457，30.598)=2 466.148，P＜0.001。手術前1天、術后第1天、第1個月、第3個月和第6個月及最后一次隨訪的JOA評分分別為8.33±0.67、12.77±0.81、13.59±0.67、14.27±0.45、14.95±0.65和15.95±0.65，術前和術后各時間段的JOA評分差異具有統(tǒng)計學意義，校正后F（2.333，48.988）=673.299，P＜0.001。手 術 前1天、術后第1天、第1個月、第3個月和第6個月及最后一次隨訪的NDI評分分別為60.13±1.95、32.59±1.14、29.86±1.55、26.04±2.85、23.95±2.68和18.95±0.65，術 前和術后各時間段的JOA評分差異具有統(tǒng)計學意義，校正后F(1.653，34.722)=1973.312，P＜0.001。結(jié)果表明，隨著隨訪時間的延長，術前和術后各時間點評分差異具有統(tǒng)計學意義(表2～表4)；根據(jù)最后一次隨訪時修改的MacNab標準評分，患者術后效果優(yōu)秀15例、良好5例、中2例 和 差0例。優(yōu) 良 率 為91%。手術節(jié)段頸椎MRI和三維CT在術后第1天對所有患者進行證實，切除椎間盤組織，減輕神經(jīng)根壓迫。三維CT重建顯示，切除的同側(cè)關節(jié)突范圍不超過整個關節(jié)突的二分之一，末次隨訪MRI顯示均無再次突出，術后復查CT較術前比椎管矢經(jīng)及橫經(jīng)擴大、椎間孔減壓充分(圖3、圖4)。

圖4 術后患者椎管矢經(jīng)及橫經(jīng)擴大、椎間孔減壓充分Fig.4 Sagittal and transverse spinal canal enlargement and adequate foraminal decompression in the postoperative patient

表2 術前、術后各時間的VAS評分比較Tab.2 VAS scores at the preoperative and postoperative periods (xˉ±s,n=22)

表3 術前、術后各時間的JOA、NDI評分比較Tab.3 JOA and NDI scores at the preoperative and postoperative periods (xˉ±s,n=22)

表4 各時間點主體內(nèi)效應檢驗Tab.4 Test for within-subject effect at each time point

3 討 論

對于手術治療CSR頸椎病，最關鍵的因素是術前神經(jīng)的準確定位，定位明確是手術成功的前提[12]。第一，術前仔細查體，根據(jù)疼痛放射的體表區(qū)域、肌力、反射的改變、MRI上的突出壓迫部位對應相關的神經(jīng)根體表定位分布是定位手術節(jié)段最常用的方法，而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，頸椎間盤突出一般不會像腰椎間盤突出那樣出現(xiàn)相應椎間隙高度明顯下降，正常的椎間隙高度不能排除頸間盤突出[13]；第二，腰段神經(jīng)根支配區(qū)域比較明確，而臂叢分支存在交叉現(xiàn)象；第三，頸椎廣泛退變的老年患者常表現(xiàn)為兩節(jié)段及多節(jié)段發(fā)生病理改變致多條神經(jīng)根受壓的情況，這些常導致定位困難，對手術節(jié)段的選擇帶來困惑[14]，當放射學異常與臨床癥狀學不相關時，很難確定頸神經(jīng)根性疼痛的原因。以往研究表明，臨床和放射學的發(fā)現(xiàn)可能不準確，特別是在特異性方面[15]。多節(jié)段退行性病理常見于頸椎，但通常很難確定多退變頸椎哪個椎間盤有癥狀。影像學研究(如MRI)只能提供形態(tài)學信息，不能說明發(fā)現(xiàn)的臨床意義[16]。在頸椎神經(jīng)根病和多節(jié)段退變患者中，可能存在神經(jīng)根解剖學變異，神經(jīng)根解剖變異發(fā)出幾根神經(jīng)支配體表多個區(qū)域的情況，或者多根根神經(jīng)支配同一區(qū)域，癥狀不一定能確定為某一神經(jīng)根受壓迫，因此，臨床上診斷此類頸椎病可能不確定受壓神經(jīng)根[17]。在這些情況下，脊柱外科醫(yī)師需要區(qū)分椎間盤突出的目標水平與無癥狀的影像學椎間盤突出。在本次研究的病例中，患者CDH的癥狀是不確定的，并且癥狀與影像學檢查的結(jié)果不一致，這使得CDH的診斷變得更加困難。此外，我們針對神經(jīng)根型頸椎病采用的是微創(chuàng)手術進行治療，如果在狹小的空間里不能確定責任節(jié)段的話，將很難進行調(diào)整手術區(qū)域。ANDERBERG等[16]報道，在頸椎神經(jīng)根病和多節(jié)段脊柱退變患者中，神經(jīng)根疼痛的皮節(jié)分布與假定的癥狀神經(jīng)根之間的相關性僅為28%，因此，對于臨床表現(xiàn)不明確的頸神經(jīng)根病患者，僅從臨床癥狀和影像學表現(xiàn)識別靶神經(jīng)根可能是困難的，我們應用選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)來確定根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學所見投射的相應節(jié)段是否存在根病變，因為本次頸椎內(nèi)鏡手術與腰椎手術不同，頸椎內(nèi)鏡手術需要在全身麻醉下進行，術中患者無法與術者溝通，所以不能確定術中癥狀是否緩解，術前進行神經(jīng)根阻滯來改善癥狀并確定節(jié)段就顯得十分的必要。SNRB術后，我們觀察患者上肢神經(jīng)根疼痛的是否緩解，以確定患者是否患有該節(jié)段的神經(jīng)根受壓。如果該患者在SNRB手術后上臂劇烈疼痛明顯緩解，且術中也確定了該神經(jīng)根存在受壓，則表明我們在術前使用選擇性神經(jīng)根阻滯來確定病變節(jié)段的診斷是可靠的，然后再使用內(nèi)鏡技術對病變節(jié)段進行神經(jīng)根減壓，觀察患者術后癥狀緩解的程度，以確定手術的有效率。對于多節(jié)段頸椎間盤突出患者，現(xiàn)在臨床上多采用傳統(tǒng)手術進行多節(jié)段減壓來緩解患者的臨床癥狀，而在本次研究中，這些多節(jié)段頸椎間盤突出患者經(jīng)過選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合內(nèi)鏡技術治療以后，患者的疼痛癥狀均得到緩解。本研究通過術前B超進行精準定位，明確責任節(jié)段的方法，使得內(nèi)鏡手術治療獲得更加滿意的結(jié)果，術后癥狀及體征均有明顯改善。因此，本研究認為，選擇性神經(jīng)阻滯可以提高CDH的診斷率。

1958年，從SMITH和ROBINSON[18]完成了首例頸前路椎間盤切除融合手術開始,便取得了良好的臨床效果。然而，該技術仍有一些缺點,如喉返神經(jīng)麻痹、吞咽困難、霍納綜合征、食管穿孔、cage移位、腦脊液漏、鄰近節(jié)段變性和假關節(jié)形成[19-21]。2007年，RUETTEN等[22-24]報道的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術經(jīng)后路進行頸椎間盤切除術以達到與傳統(tǒng)手術相同的治療效果，但住院時間更短，出血更少，組織損傷更少，接下來兩年RUETTEN等分別應用該技術治療175例和103例CSR頸椎病患者，均取得了與傳統(tǒng)手術相同的臨床效果并且復發(fā)率更低分別為3.4%和3.7%，因此，當達到特定手術適應證標準時，經(jīng)皮后路內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術是一種充分安全的并且可以作為傳統(tǒng)手術補充和替代。與此同時，它提供了微創(chuàng)介入的優(yōu)勢[25-26]，雖然PPECD在減壓方面與傳統(tǒng)ACDF有相似的效果，但它減少了手術相關的創(chuàng)傷[27]。納入本研究的患者診斷均不確定，微創(chuàng)減壓可能是較好的選擇。如果減壓水平是準確的，術后患者疼痛癥狀將會緩解；即使手術結(jié)果不如預期，也不會造成嚴重的損傷。因此，PPECD可能更適合診斷不確定的頸椎神經(jīng)根型頸椎病患者。在這項研究中,我們?nèi)〉玫牧己玫慕Y(jié)果主要歸功于PPECD技術的應用；選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合PPECD術在神經(jīng)根型頸椎病中對損傷神經(jīng)根的定位和減壓具有良好的效果。盡管我們的研究取得了較好的結(jié)果，但也存在局限性：第一，樣本量較小，隨訪時間不夠長；第二，本研究沒有一個比較組；未來的研究將以PPECD與其他治療方案(如融合手術)進行比較，可能會進一步闡明PPECD對臨床結(jié)果的影響。因此，后續(xù)需要大規(guī)模、多中心的數(shù)據(jù)來評估結(jié)果。