劉路培,楊偉燕,毛文雄

(柳州市人民醫(yī)院急診科,廣西 柳州 545000)

中華眼鏡蛇咬傷作為一種常見急危重癥，臨床表現(xiàn)為皮膚軟組織局部腫脹壞死，甚至?xí)?dǎo)致肢體壞疽而行截肢處理[1-2]。目前，臨床上對(duì)于中華眼鏡蛇咬傷的治療多采用西醫(yī)抗蛇毒血清治療，但對(duì)于局部皮膚軟組織壞死的治療仍較棘手[3]。近年來，負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)逐步用于毒蛇咬傷治療[4]，但在應(yīng)用過程中存在堵塞、失效等問題。波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)目前只有用于創(chuàng)傷、感染、復(fù)雜創(chuàng)面植皮術(shù)等方面的報(bào)道，尚無用于毒蛇咬傷治療的報(bào)道。故本研究對(duì)波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)與傳統(tǒng)VSD治療中華眼鏡蛇咬傷病人的效果進(jìn)行比較與分析，以探究更好的治療手段?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2020年1月，在我院急診科就診的中華眼鏡蛇咬傷病人163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華眼鏡蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病發(fā)至就診時(shí)間≤24 h；③年齡18～60歲；④就診前未行任何處理；⑤病人及家屬簽訂知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他蛇種或毒蟲咬傷引起患肢腫脹疼痛的病人；②合并心血管、腎、肺、凝血功能障礙及精神病病人；③妊娠或哺乳期婦女；④對(duì)抗蛇毒血清過敏病人；⑤中華眼鏡蛇咬傷已導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭的病人。本研究共納入120例，其中男83例，年齡21～53歲，平均(32.62±8.72)歲；女37例，年齡23～56歲，平均(28.51±8.54)歲。咬傷至就診時(shí)間平均(4.82±1.63)h。咬傷部位上肢67例，下肢53例。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各60例，兩組一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審查并獲批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1綜合治療 兩組病人均進(jìn)行早期程序化綜合治療。局部處理：①?zèng)_洗傷口后，沿牙痕作“1”字形切開傷口使殘存的蛇毒排除；②使用吸引管負(fù)壓吸引，降低進(jìn)入體內(nèi)的毒素量；③20 g/L利多卡因5～10 mL加入胰蛋白酶4 000 U作環(huán)狀封閉；④硫酸鎂或磺胺嘧啶銀紗布外敷。全身處理：①地塞米松20 mg+生理鹽水250 mL靜滴，每日1次，連用3 d；②應(yīng)用抗生素控制傷口感染，注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 U；③使用呋塞米、甘露醇等減輕局部軟組織張力；④盡早使用相應(yīng)抗蛇毒血清，必要時(shí)聯(lián)用抗蛇毒血清，每日1次，共3 d；⑤山莨菪堿20 mg+生理鹽水250 mL靜滴，每日1次，共3 d。

1.2.2VSD療法 對(duì)照組在早期程序化綜合治療基礎(chǔ)上使用VSD治療，具體方法如下。對(duì)蛇咬傷部位進(jìn)行局部擴(kuò)大清創(chuàng)、患側(cè)腫脹肢體切開減壓后安置VSD(武漢德骼拜爾外科植入物有限公司，中心負(fù)壓引流裝置的壓力為-60～-40 kPa)。切開壞死組織并清潔創(chuàng)口及其周圍皮膚，去除壞死角質(zhì)層。覆蓋VSD敷料并與創(chuàng)口周圍皮膚加以縫合固定。用透明膜將整個(gè)創(chuàng)面粘貼封閉。從創(chuàng)緣直接引出引流管，利用薄膜一端將創(chuàng)面覆蓋，剩余部分的中央將引流管包裹，兩側(cè)粘貼成系膜狀。接通引流管負(fù)壓后，泡沫快速塌陷，證明封閉效果良好。保持負(fù)壓在-59.8～-16.6 kPa之間。根據(jù)引流液性狀決定持續(xù)或間隔沖洗。中心負(fù)壓確定后一般不改變壓力，病人感覺局部不適時(shí)可適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓值。術(shù)后常規(guī)觀察貼膜是否漏氣，患肢血運(yùn)和腫脹、疼痛程度，以及引流管和沖洗管是否通暢等。

1.2.3波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù) 治療組在早期程序化綜合治療基礎(chǔ)上使用波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)，具體方法如下。手術(shù)過程同傳統(tǒng)VSD，術(shù)后把傳統(tǒng)VSD系統(tǒng)的中心引流膠管切斷，中間安置電子水閥連接端，持續(xù)-53.2 kPa負(fù)壓0.5 h與-39.9 kPa負(fù)壓3.0 h波動(dòng)式交替抽吸，電子水閥可根據(jù)負(fù)壓參數(shù)設(shè)置自動(dòng)開關(guān)中心負(fù)壓引流通道而達(dá)到負(fù)壓波動(dòng)效果。術(shù)后觀察同傳統(tǒng)VSD，但需根據(jù)病人具體情況調(diào)節(jié)電子水閥的參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1皮膚組織壞死積分評(píng)判 對(duì)兩組病人治療前及治療后1、3、5 d的皮膚組織壞死積分進(jìn)行比較與分析。①壞死范圍：傷口周邊壞死范圍≤1 cm為1分，2 cm為2分，3 cm為3分，4～5 cm為4分，6 cm為5分，≥7 cm為6分。②壞死深度：表皮為1分，皮下淺筋膜層為2分，深筋膜層為3分，肌層為4分，肌腱層為5分，骨膜及骨層為6分。③水血皰分布：不出現(xiàn)水血皰為1分，在傷口周邊為2分，范圍跨過1個(gè)大關(guān)節(jié)為3分，范圍跨過2個(gè)大關(guān)節(jié)為4分，范圍到達(dá)軀干部為5分，范圍超過軀體中線為6分。④積分方法：皮膚組織壞死積分=壞死范圍評(píng)分+壞死深度評(píng)分+水血皰分布評(píng)分。

1.3.2傷肢腫脹程度評(píng)判 對(duì)兩組病人治療前及治療后1、3、5 d的傷肢腫脹程度進(jìn)行比較與分析。①腫脹消失：傷肢已無明顯腫脹表現(xiàn)。②輕度腫脹：腫脹程度較輕，范圍為上肢在肘以下，下肢在膝以下。③中度腫脹：腫脹范圍上肢至肩關(guān)節(jié)，下肢至髖關(guān)節(jié)，或影響面部五官功能。④重度腫脹：腫脹范圍至頭面頸部或胸腹、軀干及對(duì)側(cè)肢體。

1.3.3相關(guān)血生化指標(biāo)觀察 兩組病人分別于治療前及治療后1、3、5 d取靜脈血5 mL。采用BT 200全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)西門子公司)分別檢測(cè)血肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)。

1.3.4療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈：癥狀全部消失，肢體功能恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：全身癥狀消失，局部雖有壞死但壞死灶較治療前有所縮小，肢體功能輕度受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：全身和局部癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，局部雖有壞死但無擴(kuò)大趨勢(shì)，需植皮治療但無需截肢的。無效：癥狀無減輕，壞死灶有擴(kuò)大趨勢(shì)，后期需要植皮或截肢治療。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后皮膚組織壞死積分比較

兩組毒蛇咬傷病人皮膚組織壞死積分在不同組別、時(shí)間以及二者交互間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=10.318，P<0.05；F時(shí)間=27.498，P<0.001；F組別×?xí)r間=2.282，P<0.05)。兩組病人治療前皮膚組織壞死積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1～5 d皮膚組織壞死積分較治療前均得到明顯改善(F=162.935、238.084，P<0.05)，而治療組第3天開始效果顯著提升(F=33.570～238.548，P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人治療前后皮膚組織壞死積分比較(n=60，分，

2.2 傷肢腫脹程度比較

表2 兩組病人治療前后傷肢腫脹比較(n=60，例，

2.3 兩組治療前后CK、LDH和hs-CRP水平比較

兩組病人CK、LDH和hs-CRP在不同組別、時(shí)間以及二者交互間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=7.074～117.045，P<0.05；F時(shí)間=89.258～858.791，P<0.001；F組別×?xí)r間=4.873～73.109，P<0.05)。兩組病人治療前CK、LDH和hs-CRP等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第3天開始兩組各項(xiàng)指標(biāo)開始明顯下降(F=38.285～637.964，P<0.001)，但治療組的效果更顯著(F=38.863～562.686，P<0.001)，直至治療第5天，對(duì)照組病人的CK水平仍沒有恢復(fù)正常值范圍且明顯高于治療組(F=362.750，P<0.001)。見表3。

表3 兩組病人治療前后CK、LDH和hs-CRP水平比較

2.4 兩組病人治療效果比較

治療后，治療組有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.793，P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人治療效果比較(n=60，例

3 討 論

中華眼鏡蛇咬傷早期主要臨床表現(xiàn)為傷口出血不多，很快閉合變黑，傷口周邊皮膚紅腫，可迅速擴(kuò)展到整個(gè)肢體，甚至軀干。傷口周邊皮膚組織很快呈向心性沿淋巴管由正常轉(zhuǎn)變?yōu)樽虾谏?，繼而壞死。大都伴有附近淋巴結(jié)或淋巴管炎，局部常有水皰、血皰。早期程序化治療可破壞或阻止毒素吸收，將病情分型降級(jí)[7]。蛇毒可通過皮下組織或淋巴管被吸收，在5 min內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)，因此蛇咬傷黃金處理時(shí)間為2 h以內(nèi)[8]。早期程序化綜合治療雖然能迅速破壞或阻止毒素吸收，提高機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受能力使病人不至于致殘致死，但對(duì)眼鏡蛇咬傷導(dǎo)致局部皮膚軟組織壞死的治療并沒有取得令人滿意的效果，成為臨床上的棘手的問題。

被中華眼鏡蛇細(xì)胞毒素侵入后會(huì)發(fā)生胞膜破裂、核溶解等壞死性改變，并隨著壞死不斷擴(kuò)大可導(dǎo)致局部皮膚軟組織廣泛腫脹壞死，嚴(yán)重者需要截肢治療[9]。根據(jù)中華眼鏡蛇中毒機(jī)制，在早期程序化綜合治療基礎(chǔ)上，配合VSD治療皮膚組織壞死已取得良好效果。研究顯示，毒蛇咬傷病人使用負(fù)壓封閉治療術(shù)與常規(guī)切開引流方法治療相比較，負(fù)壓封閉治療術(shù)能有效降低傷口感染率[10]。但想要減輕患肢腫脹程度而在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效，則必須在具體措施方面進(jìn)一步改善，而將VSD的持續(xù)恒壓改為波動(dòng)式負(fù)壓則是有益嘗試。本研究結(jié)果表明，治療后兩組病人傷肢腫脹程度較治療前均得到改善，但治療組傷肢皮膚組織壞死積分和腫脹程度的改善效果更顯著。

局部和系統(tǒng)骨骼肌壞死是被蛇咬傷后的一個(gè)常見癥狀[11]。而磷脂酶A2作為毒素中重要的肌毒性成分，其可與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的受體相結(jié)合，通過酶依賴或非酶依賴途徑破壞血管的通透性，導(dǎo)致CK、LDH釋放增多[12-13]。同時(shí)，蛇咬傷傷口或局部組織損傷導(dǎo)致炎性反應(yīng)啟動(dòng)，hs-CRP合成開始增加，并在24 h內(nèi)達(dá)到峰值[14]。本研究結(jié)果顯示，在治療第3天兩組CK、LDH、hs-CRP水平開始下降，但治療組的效果更顯著。說明波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)在中華眼鏡蛇咬傷病人的治療中安全有效。其原因可能為：VSD持續(xù)過大的負(fù)壓會(huì)造成皮瓣表皮及真皮壞死；而過小的負(fù)壓又不能吸出皮瓣下的積液，不能使皮片與基底相貼合，甚至出現(xiàn)感染、壞死；而波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)通過高與低負(fù)壓交替抽吸，兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，波動(dòng)式負(fù)壓封閉引流術(shù)在中華眼鏡蛇咬傷病人的治療中能有效改善病人皮膚組織壞死與腫脹程度，在減輕病人痛苦的同時(shí)提高了治療效果，相比傳統(tǒng)的VSD更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推薦使用。