吳鳳蕓,滕鑫,韓彤亮,類婷婷,劉剛,賈冬梅

(青島市市立醫(yī)院,山東 青島 266071 1 東院超聲科；2 病理科)

目前，乳癌已成為我國女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡也趨于年輕化，早期診斷和治療是提高乳癌病人生存率及生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，如何及時、準確地診斷乳癌一直是超聲醫(yī)師工作的重點。目前，國內(nèi)外一致采用乳房影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)規(guī)范進行乳房超聲檢查判讀[1]。所有受過正規(guī)訓(xùn)練的超聲醫(yī)師，依據(jù)BI-RADS分類標準對乳房結(jié)節(jié)基本上能夠做到準確的分類及評估[2]。伴有髓樣特征的乳癌常規(guī)超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與乳房良性腫瘤極為相似，常規(guī)超聲易誤診為良性病變，而關(guān)于此類病變超聲造影特征的文獻報道有限。因此，本研究收集行乳房超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的36例伴髓樣特征的乳癌病人的臨床資料，回顧性分析其超聲造影特征，以期為臨床術(shù)前明確診斷該病提供更多準確信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年7月青島市市立醫(yī)院普外科收治、行乳房超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的伴髓樣特征的乳癌病人36例及乳房纖維腺瘤病人50例。36例乳癌病人均為女性；年齡29～68歲，平均(44.52±7.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.82±3.61)kg/m2；均為單發(fā)病灶。50例乳房纖維腺瘤病人也均為女性；年齡為22～70歲，平均(45.33±6.68)歲；BMI為(25.67±4.12)kg/m2。納入標準：①術(shù)前接受乳房包塊超聲造影檢查且影像資料完整；②術(shù)前未行其他治療。排除標準：①已手術(shù)或者已進行過放化療的病人；②過敏性體質(zhì)，不適宜超聲造影檢查者。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準，所有檢查均征得病人同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲造影檢查

儀器選用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的Resona 7S超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz，機械指數(shù)(MI)0.077。所有病人均暴露上胸部，雙臂外展90°。對所有病人均先行常規(guī)超聲檢查，觀察乳房包塊形態(tài)、大小及彩色多普勒血流特點。常規(guī)超聲獲得較好的病灶二維圖像，選擇最佳切面，啟動造影模式行造影檢查，經(jīng)肘靜脈團注配好的注射用六氟化硫微泡(聲諾維，購自博科萊公司)4.8 mL(59 mg)，實時動態(tài)觀察病灶灌注方式(包括向心性增強、離心性增強、整體增強)、灌注強度(包括高增強、等增強、低增強、無增強)[3]、灌注類型(根據(jù)造影劑進出病灶快慢分為快進快退、快進慢退、等進等退、等進快退)、增強邊界是否清晰、內(nèi)部是否有灌注缺損、增強后范圍是否擴大、周圍是否有匯聚征、造影劑分布是否均勻等超聲造影特征，由兩名中級職稱超聲醫(yī)師采用盲法對動態(tài)超聲造影圖像進行分析。并根據(jù)BI-RADS規(guī)范對乳房病灶進行分類[1]。應(yīng)用造影分析軟件對乳房包塊中央感興趣區(qū)做超聲造影時間-強度曲線(TIC)，定量分析指標包括造影劑灌注初始時間(IT)、造影峰值強度(PI)和最大峰值到達時間(PT)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲及超聲造影特征分析

本文36例伴髓樣特征的乳癌病人中35例常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻，內(nèi)部可見較豐富血流信號；BI-RADS分類為 4a類。36例超聲造影檢查均表現(xiàn)為快進慢退離心性不均勻性高增強，邊緣伴毛刺，范圍較常規(guī)超聲擴大(平均4 mm)，周邊可見匯聚征，其中5例伴有充盈缺損；造影后BI-RADS分類為5類。見圖1A、B。

本文50例乳房纖維腺瘤病人常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻，內(nèi)部可見少量血流信號；BI-RADS分類為 3類。超聲造影后，38例表現(xiàn)為等進快退均勻性向心性等增強，邊緣清晰，范圍較常規(guī)超聲無擴大，周邊未見匯聚征，未見充盈缺損；造影后BI-RADS分類為3類。見圖1C、D。

2.2 超聲造影定量參數(shù)比較

伴髓樣特征的乳癌病灶的IT和PT值較同水平正常乳房組織低，PI值較同水平正常乳房組織高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.65～3.76，P<0.05)；乳房纖維腺瘤病灶的IT和PT值較同水平正常乳房組織低，PI值較同水平正常乳房組織高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 伴髓樣特征的乳癌與同水平正常乳房組織的超聲造影定量參數(shù)比較

3 討 論

伴髓樣特征的乳癌常規(guī)超聲多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、圓形或卵圓形的低回聲或極低回聲包塊，后方回聲增強，無衰減，血流信號較豐富，內(nèi)部鈣化罕見[3-5]。這與常見的乳房良性病變超聲表現(xiàn)相似[6-7]。因此，這類較特殊的乳癌常規(guī)超聲診斷較困難，易漏診與誤診。伴髓樣特征的乳癌MRI平掃檢查形態(tài)學(xué)多呈規(guī)則的圓形，T2WI呈均勻的較高信號，對診斷的意義也不大，而MRI強化后早期時相呈較均勻強化，隨時間延遲以邊緣強化為著，TIC類型和DWI上的ADC值呈典型惡性特征[8-10]。但是MRI強化價格昂貴，操作復(fù)雜，不適合常規(guī)篩查。超聲造影作為一種純血池顯像技術(shù)，有助于顯示腫瘤的微血管灌注特征，在甲狀腺、乳房等小器官中有較多的應(yīng)用報道[11]。本研究嘗試應(yīng)用超聲造影評價伴髓樣特征的乳癌，并分析其特征，以期提高該病的檢出率及診斷準確性。

表2 乳房纖維腺瘤與同水平正常乳房組織的超聲造影定量參數(shù)比較

本研究分析了伴髓樣特征的乳癌超聲造影增強特征，并與最常見的乳房良性腫瘤(纖維腺瘤)的超聲造影特征進行對比，結(jié)果顯示，兩者雖然在常規(guī)超聲表現(xiàn)上存在相似性，但超聲造影特征卻有顯著差異，伴髓樣特征的乳癌超聲造影后常表現(xiàn)為快進慢退不均勻性離心性高增強，邊緣不清晰，范圍擴大，周邊可見匯聚征，可伴有充盈缺損；而纖維腺瘤超聲造影常表現(xiàn)為等進快退均勻性等增強，邊緣清晰，范圍不擴大，周邊無匯聚征，不伴有充盈缺損。定量分析也顯示，與乳癌病灶同一水平的正常乳房組織相比較，伴髓樣特征的乳癌病灶I(lǐng)T、PT值顯著降低，PI值顯著升高，呈早于正常乳房組織的快速高增強。這與以往研究的乳房惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)特征一致[12-13]。這些造影特征可能與其病理特征有一定相關(guān)性。2012年修訂的《WHO乳房腫瘤組織學(xué)分類》第4版將髓樣癌、不典型髓樣癌及一些伴髓樣特征的非特殊型浸潤性癌定義為伴髓樣特征的乳癌。伴髓樣特征的乳癌具有明顯的合體細胞樣結(jié)構(gòu)特征[14]。其合體細胞呈實性、間質(zhì)淋巴細胞和漿細胞浸潤、胞質(zhì)豐富等特征說明伴髓樣特征的乳癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)較致密、血供較豐富、核異型性明顯，因此其超聲造影具備惡性腫瘤的特征。而纖維腺瘤表面常有完整的薄層纖維包膜，無細胞異型性，且不具有浸潤傾向，因此超聲造影具備良性腫瘤特征。鑒于伴髓樣特征的乳癌與乳房纖維腺瘤的病理特征不同，故兩者的超聲造影表現(xiàn)不盡相同。

典型髓樣癌較少見，一般生長緩慢，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后好于一般類型的浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌等，而非典型髓樣癌預(yù)后較差[15]。伴有髓樣特征的乳癌臨床發(fā)病率較低，其分子分型多為三陰性乳癌，腫瘤細胞形態(tài)屬于高級別，惡性程度低，臨床預(yù)后好，手術(shù)加輔助化療是治療的重要手段[16]。化療能夠顯著提高臨床1、2期伴髓樣特征的乳癌病人的生存率[17]。有研究采用新一代測序技術(shù)對32例臨床散發(fā)的具有髓樣特征的乳癌病人進行體細胞乳癌1號基因(BRCA1)突變分析，發(fā)現(xiàn)BRCA1突變檢測可能對臨床散發(fā)的具有髓樣特征的乳癌病人具有診斷價值[18]。髓樣癌雖更常見于BRCA1突變的攜帶者，但并非所有與BRCA1突變相關(guān)的癌癥都是髓樣癌[19]。伴髓樣特征的乳癌占所有浸潤性乳癌的2%～7%，且在年輕女性中更常見[20]。許萍等[21]研究顯示，伴髓樣特征的乳癌超聲造影的平均PI在各病理組中最高，且所有病灶均顯示其周圍有穿入或扭曲的血管結(jié)構(gòu)，超聲造影提高了乳房導(dǎo)管原位癌、髓樣癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌等的診斷準確率(分別達到94%、100%和100%)，提示不同病理類型乳癌具有一些不同的超聲造影增強特征。超聲造影對于常規(guī)超聲診斷較困難的部分早期及特殊病理類型乳癌具有一定應(yīng)用價值。

綜上所述，伴髓樣特征的乳癌是一類較少見的乳癌，常規(guī)超聲檢查容易漏診或誤診，其超聲造影呈快進慢退不均勻離心性高增強、邊緣不清晰、范圍擴大、周邊可見匯聚征、部分伴有充盈缺損等特征。常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影可以提高此類少見乳癌的診斷準確率。