熊瑋婳 易維真

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種慢性乳腺良性疾病，病理表現(xiàn)多以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為主[1]，該病病程可持續(xù)半年到數(shù)年之久，病因暫不明確，病情易反復(fù)。其主要臨床表現(xiàn)為乳暈部腫塊反復(fù)發(fā)作，腫塊易潰化膿，經(jīng)久不愈，形成瘺管[2]，甚至壞死，中醫(yī)稱之為 “粉刺性乳癰病”。西醫(yī)對于漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期的治療，主要采取乳腺膿腫切開引流加壞死組織清除，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，較嚴(yán)重者會波及乳房多個象限，因需長期換藥、費用高、影響乳房外觀而不易被患者接受；相對于西醫(yī)，中醫(yī)外治法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)、保留乳房外形等治療優(yōu)勢。本研究采用藥線引流法治療漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期效果顯著，現(xiàn)將36 例PCM 瘺管期患者進(jìn)作為研究對象進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年4月來安徽省中醫(yī)院乳腺外科就診，經(jīng)穿刺病理診斷為PCM 且臨床表現(xiàn)為慢性瘺管形成的36 例患者作為研究對象，采用擲硬幣法分為治療組（20 例）和對照組（16 例）。對照組 中，年 齡20～50 歲，平 均（33.75±9.32） 歲； 病 程7 d～6 個月，平均（45.6±4.75）d；乳頭內(nèi)陷者10 例，無內(nèi)陷者6 例。治療組中，年齡20～45 歲，平均（30.2±7.36）歲；病程10 d～4 個月，平均（30.3±6.23）d；乳頭內(nèi)陷11 例，無內(nèi)陷者9 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。漿細(xì)胞性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺疾病的現(xiàn)代診斷與治療》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非孕期及哺乳期的初次發(fā)病者；③患側(cè)乳房腫塊空心針穿刺病理診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，臨床表現(xiàn)為乳房腫塊潰破后形成慢性瘺管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行手術(shù)治療、瘡面漸趨愈合，處于恢復(fù)期者；②嚴(yán)重的肝、腎功能損害者；③合并心、肺、腦血管等多臟器疾病及精神障礙者；④依從性差，不能定期接受治療者。

1.2 治療方法

兩組根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀、舌苔脈象等，口服中藥。兩組均采用藥線引流，藥線由安徽省中醫(yī)藥乳腺外科自制（宣紙加棉線搓成麻花狀，其中棉線長度長于宣紙），由供應(yīng)室消毒滅菌后使用。治療組患者采用復(fù)方黃柏液藥線（山東漢方制藥有限公司，生產(chǎn)批號：21053122）引流治療，患者取仰臥位，常規(guī)于瘺管處碘伏（山東名德醫(yī)療科技有限公司，生產(chǎn)批號：201102）消毒，生理鹽水（中國大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1B72J1）反復(fù)沖洗瘺管，必要時用刮匙清理瘺管內(nèi)壞死組織，根據(jù)患者瘺管深淺，選擇不同長度、不同直徑的藥線，復(fù)方黃柏液涂劑浸泡藥線后，用無菌鑷夾持藥線塞入瘺管引流，瘺管入口留取一定長度的棉線。隔日換藥，直至瘺管收口閉合。對照組采用碘伏藥線引流治療，患者取仰臥位，常規(guī)于瘺管處碘伏消毒，生理鹽水反復(fù)沖洗瘺管，必要時用刮匙清理瘺管內(nèi)壞死組織，根據(jù)患者瘺管深淺，選擇不同長度、不同直徑的藥線，碘伏浸泡藥線后，操作方法同上。隔日換藥，直至瘺管收口閉合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前及治療2 周后的超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血清泌乳素（prolactin，PRL）水平、瘺管閉合時間、愈合率、愈合后瘢痕面積以及復(fù)發(fā)率。①痊愈：瘺管完全收口，無分泌物，無紅腫；顯效：瘺管較前縮小，有少許稀薄膿性分泌物，管壁可見新鮮肉芽組織，無周圍皮膚紅腫；好轉(zhuǎn)：瘺管處有膿性分泌物，管壁可見新鮮肉芽組織，伴或不伴皮膚紅腫；未愈：局部癥狀未改善或進(jìn)一步加重?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈病例自痊愈起3 個月內(nèi)同側(cè)乳房再次出現(xiàn)難以愈合的瘺管，即可診斷為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較用Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合總有效率的比較

兩組均治愈，愈合總有效率為100%，兩組愈合總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組愈合率的比較（例）

2.2 兩組復(fù)發(fā)率的比較

治療組中1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%；對照組中3 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為19%。兩組復(fù)發(fā)率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.303）。

2.3 兩組治療前后傷口愈合時間、愈合后瘢痕面積的比較

治療組傷口愈合時間短于對照組，愈合后疤痕面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后傷口愈合時間、愈合后瘢痕面積的比較（±s）

表2 兩組治療前后傷口愈合時間、愈合后瘢痕面積的比較（±s）

組別 例數(shù) 傷口愈合時間（d） 疤痕面積（cm2）治療組對照組t 值P 值20 16 20.08±2.32 23.56±3.96 4.013<0.05 1.56±0.80 3.47±1.71 3.286<0.05

2.4 兩組治療前后實驗室指標(biāo)的比較

兩組治療前血清hs-CRP、ESR、PRL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清hs-CRP、ESR、PRL 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組的hs-CRP、ESR、PRL 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)的比較（±s）

組別 hs-CRP（mg/L） ESR（mm/h） PRL（μU/ml）治療組（n=20）治療前治療后t 值P 值對照組（n=16）治療前治療后t 值P 值46.84±8.35 1.94±0.76 5.71<0.05 33.75±7.15 10.43±4.13 8.63<0.05 701.23±116.80 329.75±79.33 4.15<0.05 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值49.86±8.97 1.87±0.58 4.93<0.05 1.04>0.05 0.86>0.05 30.34±7.32 11.62±3.50 6.50<0.05 0.93>0.05 1.37>0.05 668.83±103.27 343.48±61.94 5.74<0.05 1.21>0.05 1.15>0.05

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎為非細(xì)菌感染性的乳腺化膿性疾病，其早期階段又被稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和導(dǎo)管周圍乳腺炎，是最常見的非哺乳期乳腺炎[5]。中醫(yī)關(guān)于“粉刺性乳癰病” 的認(rèn)識早在《劉涓子鬼遺方》、《肘后備急方》中就有記載[6]，根據(jù)對患者的辯證分型采用不同的治法[7]。漿細(xì)胞性乳腺炎的治療方式暫未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)外治法治療漿乳可以較好的保持乳腺外觀，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，在臨床上易被患者接受。

安徽省中醫(yī)院乳腺外科在治療漿細(xì)胞性乳腺炎的腫塊期、膿腫期、潰破期充分發(fā)揮了中醫(yī)外治法的特色，以消、潰、斂為總則，貫穿漿乳外治的各個時期。例如，漿細(xì)胞性乳腺炎初發(fā)時以腫塊為主，此期多選用活血散結(jié)的外用中藥或中成藥敷于腫塊處，易維真教授常用院內(nèi)制劑芙蓉膏、加味沖和散外敷，芙蓉膏清熱解毒、消腫止痛之力強(qiáng)，加味沖和散可祛風(fēng)活血、透邪外出，通常腫塊消退較快；待腫塊成膿時，熱盛肉腐，局部波動感明顯，此時除乳房膿腫穿刺引流外，多用黃柏液外敷及以清熱解毒為主的中藥湯劑煎湯外洗；到了潰破期或合并瘺管，在使用刮匙清理創(chuàng)口及創(chuàng)口深部壞死組織的同時，用生理鹽水或黃柏液沖洗，膿液排出不暢時可用黃柏液藥線、紗條引流。除此之外，中藥外治對漿細(xì)胞性乳腺炎術(shù)后恢復(fù)期也療效顯著，取萊菔子30 g、急性子30 g、蛇床子20 g、白芥子30 g，炒至溫?zé)岷蟛及夥蟆?/p>

目前對漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管形成的治療，部分學(xué)者主張在瘺管口處切開引流[8]，此法存在的問題是病變導(dǎo)管切除不完全，一段時間后，病變導(dǎo)管內(nèi)仍持續(xù)分泌類脂質(zhì)物，以及隨著分泌物的不斷累積，局部會再次形成膿腫，導(dǎo)致瘺管的形成；也有部分學(xué)者建議完全切開病變?nèi)楣芗爸車鷫乃澜M織[9]，充分清創(chuàng)，徹底引流，暫不論能否達(dá)到根治效果及復(fù)發(fā)率，很顯然愈后會留下明顯疤痕，患側(cè)乳頭亦因疤痕攣縮而變形，更有甚者因手術(shù)范圍較大，破壞了乳頭及乳暈下的正常組織，影響乳頭及乳暈區(qū)血供，導(dǎo)致乳頭的壞死。因此，如何更快速有效地解決治療漿細(xì)胞乳腺炎合并瘺管，并不會改變?nèi)轭^及乳房外形，是目前在漿乳治療上比較棘手的問題。關(guān)于漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期的中醫(yī)外治療法主要有以下幾種[10]：①掛線法。早在1958年顧伯華教授就已將掛線法用于此病的治療中[11]，掛線法先前主要用于肛門瘺管的形成，顧伯華教授認(rèn)為乳腺瘺管和肛門瘺管形成的原理類似，遂將此法應(yīng)用于漿細(xì)胞乳腺炎的治療當(dāng)中取得了良好效果。②拖線法[12]。具體操作方式：在竇道處放入銀絲球頭探針，根據(jù)竇道長短選擇不同規(guī)格的絲線，將幾股絲線系于球頭，拽出，這樣絲線就貫穿了竇道，每日將藥物涂抹于線上，來回拖拽，令竇道內(nèi)充分沾滿藥物，使患處及周圍組織充分吸收藥物，并將分泌物及壞死組織從患處擠出，14 d 后將絲線從患處取出。該法操作不復(fù)雜，能較好的保持女性乳房的外形。③提膿藥捻法。在我國第一部外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》中第一次記載用紙捻去腐引流，后曲劍華等[13]將此法用作急性乳腺炎的治療上，具體操作如下。無菌油液或者生理鹽水略浸潤紙捻，升丹及熟石膏打成粉均勻鋪于紙捻上，待乳腺患處切開排膿后將紙捻置入瘺管中，處置中盡量避開切口處的肌肉及皮膚組織，避免藥物腐蝕皮膚及其他正常組織；每日換藥，將藥捻取出后，充分排盡腔道內(nèi)腐肉及膿液。而本研究中將藥線引流用于治療粉刺性乳癰病的瘺管期，保持乳房外觀俱佳。

本研究結(jié)果顯示，兩組愈合率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的hs-CRP、ESR及PRL 水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組傷口愈合時間短于對照組，愈合后疤痕面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示復(fù)方黃柏液藥線及碘伏藥線在治療漿乳瘺管期時均有療效，且復(fù)發(fā)率較低。其中復(fù)方黃柏液藥線用于漿乳瘺管的治療中可以縮短瘺管愈合時間、減少愈合后的疤痕面積，較碘伏藥線作用強(qiáng)。配合中藥內(nèi)服可以降低患者血清hs-CRP、ESR、PRL 的水平。早在1992年曹恩溥[14]研究表明藥線引流可以達(dá)到泄毒、脫腐的作用，治療瘺管、竇道的療效較佳；張磊等[15]研究表明仙方活命飲藥線引流在治療肛周膿腫瘺管形成時可有效減輕疼痛，縮短創(chuàng)面恢復(fù)時間，改善血清細(xì)胞生長因子等水平。張旭等[16]研究表明在保證乳頭無壞死的基礎(chǔ)上，使用紗條引流，祛腐生新，不僅可有效降低復(fù)發(fā)率，還能加快瘡口愈合，且愈后疤痕小，不影響外形美觀。復(fù)方黃柏液由黃柏、金銀花、連翹、蜈蚣、蒲公英等多種中藥，具有消腫止痛、清熱解毒、活血化瘀之效[17]，將黃柏液藥線用于瘺管，可加快藥效滲透吸收[18]，在不改變?nèi)榉客庑蔚那闆r下，既能及時有效、安全地將瘺管內(nèi)的膿性液體排出，又能并改善局部血液循環(huán)，加快氣血運行，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)，加快瘺管愈合。碘伏具有消毒滅菌的作用，而碘伏藥線雖然能抑制局部壞死組織的堆積，但是在促進(jìn)創(chuàng)面愈合上較黃柏液療效弱。且聯(lián)合中藥內(nèi)服可以有效降低血清hs-CRP、ESR、PRL 水平，血清hs-CRP、ESR、PRL 作為炎癥指標(biāo)，對整個疾病的發(fā)病過程中起著十分重要的作用[19]。中藥內(nèi)服在降低全身炎癥指標(biāo)的同時，對局部病情的控制及好轉(zhuǎn)起到了積極的作用。

綜上所述，復(fù)方黃柏液藥線能夠促進(jìn)乳腺瘺管血液循環(huán)，加速藥物吸收，減少膿液滲出，改善肉芽組織及上皮組織生長環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合，縮短病程，能夠最大限度的保留乳房外形，且用藥安全，在本研究中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，易于女性患者接受，且加用中藥內(nèi)服可有效改善患者的全身癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。