鐘柳燕 李彩玲 伍賢卡

1.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院情感障礙科，廣東梅州 514000；2.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院護理部，廣東梅州 514000；3.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院老年科，廣東梅州 514000

抑郁癥屬于臨床常見的精神類疾病，隨著人們的生活、社會壓力不斷增大，抑郁癥發(fā)病率逐年攀升，若患者得不到有效的治療和疏導(dǎo)，則會加重其心理病變，增加自殺風(fēng)險[1]。抑郁癥與患者的情緒、心境有密切聯(lián)系，患者長期悲觀厭世、悶悶不樂、自卑等，都會引起精神性癥狀，如幻聽、妄想等，導(dǎo)致患者自我接納程度低下，嚴重影響其生活質(zhì)量和身心健康[2]。常規(guī)護理干預(yù)缺乏系統(tǒng)性與針對性，難以有效改善患者的心理狀況。敘事護理屬于一種新型護理模式，能通過外化、解構(gòu)、改寫等技巧緩解患者的負面情緒，重新審視自我，進而達到改善疾病的目的[3]?；诖?，本研究為梅州市第三人民醫(yī)院收治的抑郁癥患者實施敘事護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月梅州市第三人民醫(yī)院收治的100 例抑郁癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。對照組中，男26 例，女24 例；年齡25～60 歲，平均（45.26±3.89）歲；病程1～5年，平均（2.20±0.48）年。觀察組中，男23 例，女27 例；年齡24～60 歲，平均（45.85±4.01）歲；病程1～6年，平均（2.89±0.52）年。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心理測試系統(tǒng)檢查確診者；②疾病處于穩(wěn)定期者；③有正常溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、肝功能不全者；②文化水平低于初中者；③肢體功能障礙者；④合并心腦血管疾病者?；颊呒捌浼覍僦椴⑼鈪⑴c本研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，方法為：給予患者常規(guī)抗抑郁藥物治療，密切監(jiān)測其生命體征，記錄用藥不良反應(yīng)和病程改善情況，若病情無明顯變化可根據(jù)記錄調(diào)整方案。督促患者按時服用藥物，主動詢問患者的主觀感受，如有不適需第一時間通知醫(yī)師確診處理，保證患者的舒適度。協(xié)助患者完成各項檢查，并做好疾病宣教，提高患者的自信心等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以敘事護理干預(yù)，方法為：①成立小組：專門組建一支敘事護理小組，并組織所有成員進行護理方法、疾病知識、注意事項、溝通技巧等培訓(xùn)，有效結(jié)合理論知識與典型案例進行模擬演練，以提升小組成員的表達能力和敘事能力。結(jié)合臨床病例，全員討論可行性的護理方法，提出問題和改善方案，確保敘事護理有效落實。②制定護理計劃：由小組長一對一與患者、家屬面對面交談，了解患者的疾病情況和心理健康狀況，添加微信，將其拉入群中，并將詳細的敘事護理內(nèi)容告知患者和家屬，征求其意見。③護理實施：在關(guān)注階段，護理人員需在患者入院時第一時間評估其文化背景、家庭狀況、疾病嚴重程度等，建立好咨訪關(guān)系，通過開放式提問、誘導(dǎo)式詢問法等引導(dǎo)患者敘事，并認真聆聽其訴說。在理解階段：護理人員通過支持性、鼓勵性語言或者動作引導(dǎo)患者放下心理負擔(dān)，積極表達自己的真實想法，參與敘事，把醫(yī)護人員當(dāng)做友好的傾訴對象。在回應(yīng)階段，護理人員應(yīng)通過外化、解構(gòu)、改寫、見證等技巧巧妙回應(yīng)患者的問題，適當(dāng)選擇及時回應(yīng)與延遲回應(yīng)，避免患者情緒波動過大。外化問題時，護理人員可以將具體的詞語轉(zhuǎn)為抽象的物品，如將抑郁換為 “大石頭”，引導(dǎo)患者把自己的疾病癥狀與現(xiàn)存問題分開理解，促使其以新視角看待問題并找尋合適有效的解決方案。解構(gòu)問題時，護理人員可通過循序漸進的追問引導(dǎo)患者將自己的故事、前因后果等詳細說出來，促使患者通過正向積極的事件思考自身問題，使其對自身給予正向評價，挖掘自身潛能，從而改寫問題，找到自身的閃光點。見證問題時，護理人員可征求患者意愿，要求他人旁觀、傾聽，并給予正向評價，以激勵患者。在反思階段，護理人員需積極回想護理中的問題存在，提出整改意見，以免下次再遇到類似的問題無法有效解決。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者入院時和住院1、2、4 周的漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、自我接納問卷（self acceptance questionnaire，SAQ）評分。

HAMD 評分[5]：該評分共有17 項內(nèi)容，包括自知力、工作和興趣、胃腸道癥狀、體重減輕、疑病、入睡困難等，總分＜7 分為正常；7～17 分為可能存在抑郁癥；＞17～24 分為存在抑郁癥；＞24 分為嚴重抑郁癥。

HAMA 評分[6]：該評分包括兩個維度：精神性、軀體性，共14 項內(nèi)容，具體為胃腸道消化癥狀、抑郁心境、感覺系統(tǒng)癥狀、與他人交流時的行為表現(xiàn)、軀體性焦慮、認知功能等，總分＞28 分為嚴重焦慮；21～28 分為明顯焦慮；14～＜21 分為焦慮；7～＜14 分為可能存在焦慮；<7 分為正常。

SAQ 評分[7]：該評分有兩個因子：自我接納（8 個條目）、自我評價（8 個條目），通過4 級評分制評定，總分數(shù)越高則說明患者的自我接納程度越高。②比較兩組患者干預(yù)后的護理總滿意度。采用梅州市第三人民醫(yī)院自擬的滿意度問卷調(diào)查表評定，共發(fā)出100份，回收100 份，回收率100.00%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.88。內(nèi)容包括溝通態(tài)度、音量、巡房次數(shù)、需求反應(yīng)等，總分為100 分，>90 分為非常滿意，75～90 分為滿意，<75 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點HAMD 評分的比較

兩組患者入院時的HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的HAMD評分均低于本組入院時，且住院2、4 周的HAMD 評分均低于本組住院1 周，住院4 周的HAMD 評分低于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點HAMD 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時間點HAMD 評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對照組觀察組t 值P 值50 50 21.25±1.14 21.54±1.26 0.563＞0.05 18.52±1.25a 15.63±1.47a 3.250＜0.05 15.30±1.10ab 12.41±1.16ab 3.780＜0.05 11.63±1.75abc 8.63±1.03abc 4.049＜0.05 3.364 7.207＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點HAMA 評分的比較

兩組患者入院時的HAMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的HAMA評分均低于本組入院時，且住院2、4 周的HAMA 評分均低于本組住院1 周，住院4 周的HAMA 評分低于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的HAMA 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點HAMA 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時間點HAMA 評分的比較（分，±s）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；與本組住院1 周比較，bP＜0.05；與本組住院2 周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 入院時 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對照組觀察組t 值P 值50 50 23.52±2.56 23.86±2.15 0.480＞0.05 20.25±1.26a 17.63±1.39a 4.161＜0.05 17.25±1.12ab 14.63±1.09ab 4.386＜0.05 13.69±1.17abc 10.65±1.58abc 4.701＜0.05 3.776 8.492＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者不同時間點SAQ 評分的比較

兩組患者入院時的SAQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的SAQ 評分均高于本組入院時，且住院2、4 周的SAQ 評分高于本組住院1 周，住院4 周的SAQ 評分高于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的SAQ 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時間點SAQ 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時間點SAQ 評分的比較（分，±s）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；與本組住院1 周比較，bP＜0.05；與本組住院2 周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 入院時 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對照組觀察組t 值P 值50 50 35.26±2.78 35.96±2.41 0.742＞0.05 38.25±2.05a 40.25±1.75a 3.707＜0.05 42.63±1.56ab 44.63±1.24ab 4.064＜0.05 45.96±1.05abc 47.63±1.00abc 4.280＜0.05 4.055 6.981＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

抑郁癥是一種情感障礙性精神類疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，主要由心理、生物、社會、環(huán)境等多種因素共同導(dǎo)致，會引起患者意志活動減弱、思維遲緩、情緒低落等，嚴重影響患者的生活和工作[8]。一旦確診抑郁癥，若得不到有效的治療和干預(yù)，則容易加重病情，增加自殘、自殺風(fēng)險，不利于患者預(yù)后。因此，臨床除了給予抑郁癥患者有效的藥物治療之外，還需配合針對性的干預(yù)促使其疾病好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院1、2、4 周的HAMD、HAMA 評分均低于對照組，而SAQ 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示通過敘事護理能改善抑郁癥患者焦慮、抑郁等負面情緒，提高其自我接納程度。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的不斷應(yīng)用與發(fā)展，臨床愈加重視患者的體驗與感受，使患者能夠獲得更為優(yōu)質(zhì)、全面的照護[9]。敘事護理充分契合上述醫(yī)學(xué)模式，能夠始終堅持 “以病人為中心” 的理念，深入了解患者的訴求，直擊核心問題，使患者變得更加積極向上，主動配合治療，促進患者快速康復(fù)[10]。敘事護理主要是通過敘事手段引導(dǎo)患者敘事，并認真傾聽，理解患者，達到共情，幫助患者重新審視自己，重塑價值觀，使其對生活有新認識與追求[11]。敘事護理重視患者的宣泄，鼓勵其積極表達自己的想法，主動敘述自己的經(jīng)歷和故事，有助于其負面情緒的緩解[12]。針對患者的問題，敘事護理引導(dǎo)患者將疾病與問題分開理解，并通過解構(gòu)、改寫問題，讓患者站在新的角度看待自己，找到自己的閃光點，有助于患者自我效能的提升，也能進一步改善患者的自我接納程度[13]。敘事護理強調(diào)醫(yī)護人員的主動關(guān)懷，幫助患者發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，拉近醫(yī)患之間的關(guān)系，使患者獲得更加舒適的就醫(yī)體驗，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸[14]。同時，敘事護理可以最大限度調(diào)動患者的主觀能動性，使其在敘事中深刻意識到自我肯定的重要性，促使其主動宣泄壓力，減輕心理壓力，最終有效提升患者的護理滿意度[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步提示敘事護理能保證護理工作的質(zhì)量。但抑郁癥患者的情緒多變，雖然敘事護理能有效穩(wěn)定其負面情緒，提高其自我接納程度，在環(huán)境、家庭等不定性因素刺激下，有可能會影響最終護理的效果。因此，在開展敘事護理時，護理人員應(yīng)重視上述不定性因素，引導(dǎo)患者積極看待周遭環(huán)境的變化，將思考重點放在自己身上，改變其錯誤認知，使其對自我更加信任。

綜上所述，對抑郁癥患者進行敘事護理干預(yù)，可以消除其負面情緒，轉(zhuǎn)變其思維，提高其自我接納程度，提升臨床護理效果，令患者更滿意。