楊麗萍 周 敏 付亞紅

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西南昌 330006

糖尿病是胰島素分泌或（和）作用缺陷而引起的一組以高血糖為特征的代謝性疾病[1-2]。2 型糖尿病患者必要時(shí)需使用胰島素[2-4]。由于胰島素的治療需多環(huán)節(jié)配合，導(dǎo)致患者對(duì)該治療的接受程度較差[5-6]。因此，建立健全糖尿病管理體系勢(shì)在必行。發(fā)達(dá)國(guó)家中糖尿病教育理念有較早的植入，早期采用集體教學(xué)，例如多媒體教學(xué)等[7]。后期，隨著科技發(fā)展，出現(xiàn)使用內(nèi)置健康教育軟件的觸摸屏計(jì)算機(jī)[8]等方法。我國(guó)從1989年開(kāi)始，將健康教育引入[9]，但對(duì)患者知識(shí)的掌握度不太關(guān)注。盡管所有醫(yī)院都會(huì)對(duì)糖尿病患者實(shí)行健康教育，但是仍有許多患者未意識(shí)到嚴(yán)重性，出院后依從性差。而在不斷改進(jìn)后，采用小組討論、一對(duì)一教學(xué)、PBL 教學(xué)[10]等模式，患者的知識(shí)掌握度比之前理想。李琳等[11]運(yùn)用情景體驗(yàn)教學(xué)法后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組知識(shí)掌握度更好，且所需時(shí)間短。施雁等[12]構(gòu)建糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 聯(lián)動(dòng)照護(hù)模式，提高了患者的自我健康管理能力。目前互聯(lián)網(wǎng) “醫(yī)-護(hù)-患” 三人行管理模式，在我省處于缺口狀態(tài)。本研究采用互聯(lián)網(wǎng) “醫(yī)-護(hù)-患” 三人行一體化管理模式，將規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)從醫(yī)院延續(xù)到家庭，以期能夠有效提高患者的遵醫(yī)行為，治療依從性和自我管理能力，進(jìn)而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2020年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的200 例2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各100 例。對(duì)照組中，男56 例，女44 例；年齡50～65 歲，平均（59.5±6.2）歲；體重指數(shù)20.1～26.6 kg/m2，平均（24.0±4.2）kg/m2；血糖（8.0±2.2）mmol/L；糖化血紅蛋白（7.4±1.1）%。試驗(yàn)組中，男54 例，女46例；年齡51～65 歲，平均（60.3±6.4）歲；體重指數(shù)19.9～26.8 kg/m2，平均（23.7±5.3）kg/m2；血糖（7.7±1.4）mmol/L；糖化血紅蛋白（7.6±1.0）%。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為2 型糖尿病且年齡>18 歲；②患者意識(shí)清楚，活動(dòng)自如，無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重的智力障礙；③患者簽署知情同意書(shū)，愿意配合研究；④患者能夠并愿意接受電話隨訪和參加健康教育講座，能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有老年癡呆、精神障礙者；②妊娠期糖尿病患者；③已有糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；④癌癥患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)管理，包括健康教育飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、合理用藥、監(jiān)測(cè)血糖等，主治醫(yī)生同意患者出院后，還需要對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律性的電話隨訪，爭(zhēng)取做到對(duì)其生活方式、用藥及血糖監(jiān)測(cè)等進(jìn)行一定的監(jiān)督及指導(dǎo)。

試驗(yàn)組患者在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施 “醫(yī)-護(hù)-患”三人行模式聯(lián)合微信平臺(tái)管理模式。過(guò)程如下：①建立 “醫(yī)-護(hù)-患” 一體化教育小組（主管護(hù)士、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科室主任），該小組成員分別負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；協(xié)調(diào)護(hù)理管理工作；評(píng)估糖尿病治療效果；在糖尿病知識(shí)方面，進(jìn)行健康宣教，在日常護(hù)理方面，記錄患者的血糖指標(biāo)，按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，在飲食、運(yùn)動(dòng)方面，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。②對(duì)于“醫(yī)-護(hù)-患” 一體化教育，適時(shí)學(xué)習(xí)并加以考核?；颊叱鲈汉?，將上述護(hù)理干預(yù)措施通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行推送；每位患者入院后，指導(dǎo)患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)、添加患者微信號(hào)并建立糖尿病醫(yī)患群，進(jìn)行隨訪和數(shù)據(jù)收集。

兩組患者均隨訪管理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、自我管理能力及生存質(zhì)量評(píng)分。按照各量表使用說(shuō)明書(shū)上提供的計(jì)分方法進(jìn)行評(píng)分，糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）[13]共5 個(gè)維度，11 個(gè)條目，總分0～77 分，分值越高，表示自我管理水平越高。糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）[14]共4 個(gè)維度，27 個(gè)條目，總分27～135 分，分值越低，表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖及糖化血紅蛋白的比較

干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖及糖化血紅蛋白的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖及糖化血紅蛋白的比較（±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值8.0±2.2 7.7±1.4 0.57 0.63 7.6±1.9 6.9±1.4a 2.57 0.01 7.4±1.1 7.6±1.0 0.31 0.73 7.1±1.7 6.5±1.4a 2.08 0.02

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的自我管理能力評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我管理能力高于對(duì)照組，生存質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我管理能力高于干預(yù)前，生存質(zhì)量評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者的自我管理能力及生存質(zhì)量評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 自我管理能力評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值15.3±0.6 14.9±1.0 0.13 0.54 17.5±3.1 22.1±2.3a 11.21<0.05 90.0±10.0 88.0±9.0 1.11 0.67 86.0±11.0 75.0±11.0a 2.90 0.01

3 討論

隨著糖尿病患者的數(shù)量不斷增加，傳統(tǒng)的糖尿病管理模式如門(mén)診和電話隨訪，具有一定的限制。在信息時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將醫(yī)患在網(wǎng)絡(luò)上連接在一起，醫(yī)患交流不足、醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)不清等問(wèn)題可以得到很好地彌補(bǔ)。微信作為當(dāng)前最流行的交流軟件之一，具有發(fā)送文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等諸多功能，操作便捷。本研究借助微信平臺(tái)等相關(guān)的通訊手段，利用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)，開(kāi)展 “醫(yī)-護(hù)-患” 三人行在2 型糖尿病患者自我管理模式中的研究。這種管理模式較于傳統(tǒng)管理模式，在控制血糖、提高自我管理能力以及提高生存質(zhì)量方面都起到一定的作用。該模式是基于醫(yī)、護(hù)、患三方多角度給出的糖尿病管理，極大調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，更加科學(xué)、有效，在改善2 型糖尿病患者預(yù)后方面，具有重要的臨床指導(dǎo)作用。

研究表明，與一般管理比較，強(qiáng)化管理更有利于控制血糖標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防慢性并發(fā)癥。然而，在中國(guó)，只有不到5%的成年糖尿病患者能夠得到理想的疾病管理和監(jiān)測(cè)[14]。因此，隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用有助于患者逐漸養(yǎng)成良好的自我管理能力，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)隨訪時(shí)間，將提高患者自我管理行為依從性。本研究結(jié)果表示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，生存質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該模式具有一系列的優(yōu)勢(shì)（可操作性、連續(xù)性、長(zhǎng)期性等），有利于慢性病管理達(dá)到預(yù)期效果。盡管如此，隨訪模式的 “醫(yī)-護(hù)-患” 三人行管理模式存在一定的局限性[15]。2 型糖尿病患者的自我管理是一個(gè)長(zhǎng)期且復(fù)雜的行為，患者在實(shí)施的過(guò)程中可能會(huì)受到心理社會(huì)等因素的干擾，然而醫(yī)護(hù)人員針對(duì)這方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還未制定出有效的干預(yù)策略，今后在進(jìn)一步探索慢性病預(yù)防和管理的綜合模式上仍需加強(qiáng)，使其發(fā)揮出更大的潛力。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng) “醫(yī)-護(hù)-患” 三人行聯(lián)合微信平臺(tái)管理模式，具有即時(shí)、便捷的特點(diǎn)，有助于提高2 型糖尿病患者的生存質(zhì)量和自我管理能力，提高延續(xù)服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量，值得進(jìn)一步在臨床推廣。