吳義高 趙永斌 胡衛(wèi)列

廣東省水電醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510010

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占全球男性惡性腫瘤發(fā)病率第六位，其發(fā)病率有著逐年上升趨勢(shì)[1]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）沒有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)于上皮中，未形成浸潤(rùn)性癌或內(nèi)翻性乳頭狀癌，在臨床極為常見，70%以上的初發(fā)膀胱癌為NMIBC，又稱淺表性膀胱癌[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）聯(lián)合膀胱灌注化療藥物或卡介苗是NMIBC 最常用的治療方案[3]，但TURBT 這一傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有術(shù)中出血多、易引起閉孔神經(jīng)反射、易膀胱穿孔、易致腫瘤組織破碎影響病理分級(jí)和分期、腫瘤切除不徹底等缺點(diǎn)[4]。自從1960年第一臺(tái)激光器問世以來，激光技術(shù)一直在不斷發(fā)展，激光因其止血效果好、汽化切割精準(zhǔn)、組織損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]，激光在泌尿外科手術(shù)中逐漸得到了推廣應(yīng)用。本研究回顧性分析廣東省水電醫(yī)院收治的107 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)患者的臨床資料，觀察經(jīng)尿道1470 nm 激光整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月廣東省水電醫(yī)院收治的107 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為激光組（49例）與電切組（58 例），激光組采用經(jīng)尿道1470 nm激光整塊切除術(shù)，電切組采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、臨床分期情況等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，無腫瘤病灶轉(zhuǎn)移；②年齡為18～80 歲；③一般情況良好，無重大基礎(chǔ)疾??；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙； ②膀胱腫瘤復(fù)發(fā)；③合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 腫瘤數(shù)量（個(gè)） 腫瘤直徑(cm)性別[n（%）]男女激光組（n=49）電切組（n=58）χ2/t 值P 值32（65.31）38（65.52）17（34.69）20（34.48）2.000 0.157 57.81±9.45 58.35±9.42 0.771 0.441 2.15±1.02 2.21±1.04 0.300 0.764 1.98±0.81 1.87±0.75 1.155 0.250臨床分期[n（%）]Tis Ta T1 5（10.21）6（10.34）38（77.51）45（77.59）6.000 0.199 6（12.24）7（12.07）

1.2 方法

1.2.1 激光組 激光組采用經(jīng)尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)。經(jīng)操作孔將1470 旋風(fēng)壹號(hào)雙效能激光治療系統(tǒng)（武漢銳科，C1500W-2200W） 光纖置入，將激光功率調(diào)整為60～80 W。用0.9%氯化鈉溶液（石家莊四藥，生產(chǎn)批號(hào)：210626202，500 ml）進(jìn)行持續(xù)膀胱灌洗，膀胱灌洗容量調(diào)整到200 ml 左右，避免膀胱過度充盈，使膀胱黏膜無皺襞即可，預(yù)防膀胱穿孔可能性。激光光纖沿腫瘤基底邊緣約1 cm 處環(huán)形逐層汽化切割膀胱黏膜、肌層直至膀胱漿膜層，利用鏡鞘或激光光纖的力量將切割組織鈍性剝離，腫瘤整塊切除后用激光纖維汽化出血點(diǎn)止血，之后對(duì)切除的腫瘤組織進(jìn)行沖洗。

1.2.2 電切組 經(jīng)尿道等離子電切組采用等離子電切器械（英國(guó)佳樂Gyrus，批號(hào)：744000），將電切、電凝功率分別設(shè)置為80 W、60 W，用0.9%氯化鈉溶液續(xù)膀胱灌洗，電切環(huán)自腫瘤表面逐次切割至深肌層，同時(shí)電凝止血，最后沖洗切除的腫瘤組織。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者手術(shù)后均留置F20 導(dǎo)尿管（維力，三腔標(biāo)準(zhǔn)型），術(shù)后即刻采用吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：17039711，10 mg）40 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml 對(duì)患者進(jìn)行膀胱灌注化療，藥物留置30 min 后放出并行持續(xù)膀胱沖洗。膀胱灌注方案為1次/周，連續(xù)8 周后改為1 次/月，持續(xù)至少1年。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間，觀察有無閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～15 個(gè)月，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況，腫瘤復(fù)發(fā)率=腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)數(shù)/總例數(shù)×100%。閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率=閉孔神經(jīng)反射例數(shù)/總例數(shù)×100%。膀胱穿孔發(fā)生率=膀胱穿孔例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<

0.0 5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；激光組的術(shù)中出血量少于電切組，持續(xù)性膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)及中術(shù)后情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)及中術(shù)后情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 持續(xù)性膀胱沖洗時(shí)間（d） 術(shù)后留置尿管時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）激光組電切組t 值P 值49 58 24.12±4.08 34.35±5.11 2.496 0.012 54.35±7.01 58.74±9.90 1.155 0.250 2.03±0.32 2.53±0.40 2.171 0.041 4.82±1.14 5.53±1.31 2.544 0.011 5.12±1.30 6.52±1.60 2.415 0.017

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 激光組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率以及術(shù)后15 個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率均低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及腫瘤復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

TURBT 是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，術(shù)后輔以規(guī)律性膀胱灌注化療或卡介苗免疫治療，理想的治療效果是徹底切除膀胱腫瘤組織，少出血，少并發(fā)癥，少?gòu)?fù)發(fā)。然而在臨床實(shí)踐中，TURBT由于其電流操作加分塊切除的特點(diǎn)，存在止血效果差、腫瘤切除不完整、并發(fā)癥多、電灼引起腫瘤組織學(xué)改變影響術(shù)后病理結(jié)果及臨床分期判斷、電流傳導(dǎo)對(duì)有安裝有心臟起搏器或支架置入的患者容易引起心臟并發(fā)癥等局限性[7-8]。

隨著激光技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，激光技術(shù)具有安全性、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，鈥激光、綠激光、半導(dǎo)體激光等多種腔內(nèi)激技術(shù)被逐漸應(yīng)用于泌尿外科臨床治療，也為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療提供了新的選擇[5，9]。相較于傳統(tǒng)電切術(shù)，激光技術(shù)具有操作方便、能效高、止血效果好等優(yōu)勢(shì)。鈥激光波長(zhǎng)為2100 nm，切割汽化功能作用強(qiáng)大，鈥激光能量水吸收較好，但不能被血紅蛋白吸收，止血效果不佳[10]。綠激光波長(zhǎng)為532 nm，僅能被氧合血紅蛋白吸收，具有汽化效率高，出血少，術(shù)中無電流通過等優(yōu)點(diǎn)，但綠激光沒有切割功能，操作準(zhǔn)確性低于半導(dǎo)體激光[11]。1470 nm 激光是新一代半導(dǎo)體激光，相較于鈥激光、綠激光，具有水和血紅蛋白雙重吸收式特性，具備強(qiáng)大的汽化、切割功能和良好的止血效果，并且汽化切割過程中僅產(chǎn)生1 mm 的凝固層，對(duì)正常組織損傷小，為膀胱腫瘤的治療提供了一種新的選擇[12-13]。

與傳統(tǒng)TURBT 比較，經(jīng)尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)在治療膀胱腫瘤方面療效相近，但更有以下一些優(yōu)勢(shì)：①1470 nm 激光切除腫瘤精準(zhǔn)性高，可完整切除腫瘤及其基底部，病理上獲得更為精確的腫瘤分期分級(jí)，從而更準(zhǔn)確地判斷腫瘤術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及預(yù)后等情況，為臨床干預(yù)提高有效決策。②傳統(tǒng)的TRUBT 手術(shù)過程中帶有高頻電流，膀胱兩側(cè)壁手術(shù)時(shí)容易刺激引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，輕則影響手術(shù)操作，重則導(dǎo)致膀胱穿孔。1470 nm 激光無高頻電流，組織穿透力淺，不會(huì)引起發(fā)閉孔神經(jīng)反射。③1470 nm 激光有良好的止血效果，術(shù)中及術(shù)后無明顯出血，手術(shù)視野清晰，解剖層次明確，切除腫瘤干凈徹底。并且1470 nm 在汽化切割后的創(chuàng)面形成厚約1 mm 的凝固層，術(shù)后創(chuàng)面少見滲血，因此1470 nm激光術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間較TRUBT 縮短。④由于1470 nm 激光具有出血好、損傷小、恢復(fù)快、無電流等特點(diǎn)，手術(shù)可做到 “隨叫隨?！?，因此1470 nm 激光手術(shù)禁忌癥可相對(duì)放寬，對(duì)心肺功能差、年老體弱甚至有起搏器或心臟支架置入的患者均可進(jìn)行手術(shù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，激光組的術(shù)中出血量少于電切組，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間短于電切組，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率、術(shù)后15 個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果與周發(fā)友等[14-15]的報(bào)道一致，提示經(jīng)尿道1470 nm 激光治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)比較，具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰、術(shù)中出血量少、留置尿管時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在減少閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔發(fā)生率方面也優(yōu)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，患者手術(shù)過程更為安全，住院時(shí)間更短，大大減輕了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。另外值得一提的是，本研究對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)切除采用的是解剖性整塊切除方式，有多項(xiàng)研究表明，相較于分塊切除，解剖性整塊切除術(shù)有助于減少腫瘤殘留、種植轉(zhuǎn)移以及術(shù)后切緣陽性[16-18]。

綜上所述，經(jīng)尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)與傳統(tǒng)的TURBT 手術(shù)比較，具有出血少、沖洗時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后病理分期分級(jí)影響小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。