孫本強

廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院綜合科，福建廈門 361010

牙體缺損較為常見，多由牙齒齲壞或外力損傷等所致，促使牙體外形或結(jié)構(gòu)不同程度損傷，從而誘發(fā)牙齦腫痛、牙齒咬合不力等，影響咀嚼功能及面部美觀，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床對于牙體大面積缺損多以全冠修復(fù)為主，雖可修復(fù)缺損牙體，一定程度上改善患者的咀嚼功能，但對于部分牙齒磨耗嚴(yán)重、牙齦縫隙小的患者而言，常規(guī)全冠修復(fù)難以獲得良好固位力[3-4]。高嵌體修復(fù)技術(shù)能減少牙體組織的磨除，有效彌補全冠修復(fù)的不足，更適用于大面積缺損患者，可達(dá)到良好的修復(fù)效果。計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）則是一種高效、準(zhǔn)確的修復(fù)體設(shè)計與制造技術(shù)，通過口內(nèi)牙體預(yù)備后口外制作，能獲得更為優(yōu)質(zhì)塑形的全瓷高嵌體，利于重建牙齒咬合關(guān)系[5-6]。鑒于此，本研究選取廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的86 例牙體大面積缺損患者作為研究對象，分析CAD/CAM 高嵌體與傳統(tǒng)印模全瓷冠修復(fù)在牙體大面積缺損中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的86 例牙體大面積缺損患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（43例）和觀察組（43 例）。對照組中，男26 例，女17 例；年齡24～65 歲，平均（38.59±3.25）歲；缺損位置：上牙缺損25例，下牙缺損18 例；缺損原因：齲病27 例，外傷16 例；患牙類型：前磨牙19 例，磨牙24 例。觀察組中，男28例，女15 例；年齡22～66 歲，平均（38.62±3.28）歲；缺損位置：上牙缺損24 例，下牙缺損19 例；缺損原因：齲病26 例，外傷17 例；患牙類型：前磨牙16 例，磨牙27例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，所有參與研究者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者的后牙牙冠嚴(yán)重缺損，缺損累及≥1 個尖牙，或≥1 個尖牙出現(xiàn)薄壁弱尖；患者均為單牙缺損；患者的臨床資料完整；患者的患牙已完善根管治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者的牙周健康狀況差；X 線片示根尖周有暗影，且咬合過緊的患者；妊娠期或哺乳期女性；伴有免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 方法

兩組患者均完善相關(guān)檢查，并于根管治療1 周后進(jìn)行牙體預(yù)備。

對照組患者予以傳統(tǒng)印模全瓷冠修復(fù)，具體包括：按全瓷冠預(yù)備原則進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備牙體邊緣圓鈍，使頜面厚度低于2.0 mm，頰舌側(cè)及鄰面去除倒凹并制備寬1.0 mm 左右淺凹型肩臺，邊緣清晰，內(nèi)線角圓鈍，并采用3M/ESPE 經(jīng)典加成型硅橡膠材料制取印模，灌注石膏模型，進(jìn)行全瓷冠制作。

觀察組患者予以CAD/CAM 高嵌體修復(fù)，具體包括：以高嵌體原則進(jìn)行牙體預(yù)備，先進(jìn)行顏色比對，將薄弱部分去除，之后涂抹修復(fù)樹脂，固化粘合后以流動樹脂填充牙髓腔道； 使用CEREC 真彩CAD/CAM系統(tǒng)（Sirona，德國）掃描口腔，獲得修復(fù)體的位置、軟組織袖口高度、咬合高度等多方面信息，經(jīng)虛擬代型，依據(jù)需求設(shè)計理想修復(fù)體，最終獲取與患牙條件相符的數(shù)字化蠟型嵌體，之后在選取瓷塊經(jīng)CEREC 真彩系統(tǒng)加工研磨，形成全瓷高嵌體。

兩組設(shè)計完成后，均進(jìn)行試戴，檢查修復(fù)體咬合關(guān)系、顏色匹配及鄰接關(guān)系等，必要時可適當(dāng)調(diào)整，待確認(rèn)無誤后粘結(jié)固化處理。兩組均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①修復(fù)效果。修復(fù)6 個月后，由醫(yī)生通過顏色匹配、表面光滑度、邊緣密合度及修復(fù)體完整四個方面評價兩組患者的修復(fù)效果。其中顏色匹配為表面光澤度良好，并無明顯顏色改變；表面光滑度為表面光滑，未感覺到粗糙面；邊緣密合度為邊緣密合，未有臺階，不卡探針；修復(fù)體完整為修復(fù)體結(jié)構(gòu)完整，無缺損，無裂紋。②牙周狀況[7]。修復(fù)前及修復(fù)6 個月后，通過菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙周袋深度（probingdepth，PD）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）評價兩組患者的牙周組織情況，其中PLI、GI 均以四級評分法評價，0～3分，對應(yīng)無輕、中、重度，得分越高，表示患者的癥狀越嚴(yán)重；其中PLI：0 分為齦緣區(qū)無菌斑，3 分齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)存在大量軟垢；GI：0 分為牙齦健康，3 分為牙齦嚴(yán)重炎癥；PD 以牙周探針測量牙齒及牙齦間齦溝深度。③咀嚼功能。采用艾動咬合力分析儀（江蘇暢微電子科技有限公司）測定兩組患者的咬合力，并予以患者2 g 花生咀嚼，測定咀嚼效率。咀嚼效率=（咀嚼前重量-殘留固體）/咀嚼前重量×100%。④并發(fā)癥，包括牙齦腫痛、感染、出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)效果的比較

觀察組患者的修復(fù)體顏色匹配度、表面光滑度、邊緣密合度及修復(fù)體完整性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者修復(fù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者修復(fù)前后牙周狀況的比較

兩組患者修復(fù)前的牙周狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者修復(fù)后的PLI、PD、GI 低于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者修復(fù)后的PLI、PD、GI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者修復(fù)前后牙周狀況的比較（±s）

表2 兩組患者修復(fù)前后牙周狀況的比較（±s）

組別 PLI（分）修復(fù)前 修復(fù)后 t 值 P 值PD（mm）修復(fù)前 修復(fù)后 t 值 P 值觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值2.03±0.35 2.09±0.32 0.830 0.409 0.61±0.15 0.73±0.18 3.358<0.05 24.453 24.290<0.001<0.001 2.15±0.23 2.19±0.25 0.772 0.442 0.77±0.14 1.05±0.21 7.275<0.001 33.608 22.896<0.001<0.001 GI（分）修復(fù)前 修復(fù)后 t 值 P 值1.85±0.26 1.92±0.31 1.135 0.260 0.53±0.13 0.67±0.16 4.453<0.001 29.777 23.496<0.001<0.001

2.3 兩組患者修復(fù)前后咀嚼功能的比較

兩組患者修復(fù)前的咬合力、咀嚼效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者修復(fù)后的咬合力、咀嚼效率高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者修復(fù)后的咬合力、咀嚼效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者修復(fù)前后咀嚼功能的比較（±s）

表3 兩組患者修復(fù)前后咀嚼功能的比較（±s）

咬合力（kg） 咀嚼效率（%）組別 修復(fù)前 修復(fù)后 t 值 P 值修復(fù)前 修復(fù)后 t 值 P 值觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值38.96±3.57 39.25±3.68 0.371 0.712 61.58±6.12 56.54±5.83 3.910<0.001 20.935 16.445<0.001<0.001 56.12±5.13 55.89±5.07 0.209 0.835 89.58±7.13 82.14±6.87 4.927<0.001 24.979 20.160<0.001<0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

牙體大面積缺損發(fā)病復(fù)雜，臨床普遍認(rèn)為齲齒為該病主要誘因，病原菌持續(xù)侵襲可促使牙體硬組織脫礦、分解，最終軟化形成齲洞，破壞牙冠完整性。外傷也是牙體大面積缺損常見誘因，外界作用力沖擊可促使牙體缺損[8]。而牙體一旦出現(xiàn)大面積缺損，不僅可影響牙周組織健康，影響咀嚼功能，造成營養(yǎng)攝取不充分，還可降低面部美觀程度，影響日常工作及生活[9-10]。

目前，臨床治療牙體大面積缺損方法較多，早期多以填充治療為主，但該方法難以恢復(fù)牙齒外觀形態(tài)，且無法獲取良好鄰牙連接關(guān)系，若填充不當(dāng)還易引起食物嵌塞、牙周病及微滲漏等，影響口腔功能[11-12]。全瓷冠修復(fù)則為當(dāng)前治療牙體缺損的常用方式，具有耐磨性強、抗折能力強等特點，可恢復(fù)牙冠形態(tài)及鄰牙間關(guān)系，重建牙齒咬合關(guān)系，以促使咀嚼功能恢復(fù)，且全瓷冠修復(fù)后顏色、外觀逼真，可改善面部美觀度[13-14]。但全冠預(yù)備過程中對牙體剩余組織磨除量大，不符合當(dāng)前微創(chuàng)理念，若修復(fù)體發(fā)生瓷裂，修復(fù)也存在較大難度。加之傳統(tǒng)印模全瓷冠修復(fù)操作步驟繁瑣，包括取印模、咬合配準(zhǔn)、石膏模型制備等，增加患者就診次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的修復(fù)體顏色匹配度、表面光滑度、邊緣密合度及修復(fù)體完整性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者修復(fù)前的牙周狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者修復(fù)后的PLI、PD、GI 低于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者修復(fù)后的PLI、PD、GI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者修復(fù)前的咬合力、咀嚼效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者修復(fù)后的咬合力、咀嚼效率高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者修復(fù)后的咬合力、咀嚼效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明CAD/CAM 高嵌體在牙體大面積缺損中修復(fù)效果確切，可減輕牙周組織損傷，加快咀嚼功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。張敏等[15]研究顯示，CAD/CAM 全瓷高嵌體修復(fù)磨牙大面積缺損效果顯著，可提高患者修復(fù)滿意度，與本研究結(jié)果相一致。其原因為嵌體修復(fù)屬于臨床新型修復(fù)技術(shù)，相較于全冠修復(fù)對健康牙組織磨除較少，經(jīng)體外完成嵌體制作后將其嵌體牙體組織內(nèi)，外形易控制，邊緣線準(zhǔn)確，不會產(chǎn)生懸突現(xiàn)象，能良好重建修復(fù)體與鄰牙間關(guān)系，并能減輕對牙周組織刺激，且嵌體經(jīng)高度拋光后顏色與光滑度更佳，滿足患者對美觀的需求。但全瓷高嵌體對精準(zhǔn)度要求較高，傳統(tǒng)手工制作精密度欠佳，易影響固位效果，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，CAD/CAM 系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于高嵌體設(shè)計與制作中，借助數(shù)字化印模技術(shù)及生物仿真設(shè)計，可獲得理想機械強度、美觀度、精密度的嵌體，且該技術(shù)工作效率高，能簡化制作環(huán)節(jié)，提高嵌體制作的速度及精度[16-17]。此外，CAD/CAM 高嵌體邊緣線在齦上方，利于牙周及口腔清潔，從而維護(hù)患者口腔健康，且高嵌體設(shè)計過程中充分考慮到口腔內(nèi)咬合情況，設(shè)計者能個性化調(diào)整咬合接觸點緊密程度等信息，使得高嵌體咀嚼效率大幅提升，利于增強咀嚼功能[18]。但本研究受樣本量少、觀察時間短等因素影響，所得結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，增加觀察指標(biāo)，開展證據(jù)等級更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證CAD/CAM 高嵌體在牙體大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用價值。

綜上所述，CAD/CAM 高嵌體可提高牙體大面積缺損修復(fù)效果，減輕牙周組織刺激，維持口腔健康，改善咀嚼功能，且并發(fā)癥少。