王志剛 杜麗娟 宋 璐 唐何軍 陳興賢

廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，廣東深圳 518118

重癥患者病情危重，大多需長期臥床休息，使得肢體長時間制動，血液運行不暢，且多合并嚴重創(chuàng)傷、感染等深靜脈血栓高危因素，導致ICU 重癥患者成為深靜脈血栓高發(fā)群體[1-2]。而深靜脈血栓形成不僅可引起深靜脈功能障礙，延長患者住院時間，若血栓發(fā)生脫落，還可誘發(fā)肺栓塞，威脅生命安全，有效預防深靜脈血栓對ICU 重癥患者至關(guān)重要[3-4]。目前，臨床常規(guī)防治手段多以抗凝為主，那屈肝素鈣為常用抗凝藥物，具有抗栓作用強、副作用小等優(yōu)點，可通過降低凝血酶及凝血因子Xa 活性來減少血栓形成[5-6]。但單純抗凝防治效果有限，仍存在較高深靜脈血栓形成風險。中藥外敷為中醫(yī)防病治病的重要手段，將活血化瘀類藥物外敷于患處或特定穴位，可加速藥效經(jīng)皮滲透及吸收，起到活血化瘀、舒筋活絡、消腫止痛之效[7]。鑒于此，本研究旨在分析中藥外敷在ICU 重癥患者深靜脈血栓預防中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月深圳平樂骨傷科醫(yī)院ICU 收治的128 例重癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（64 例）和觀察組（64 例）。對照組中，男30 例，女34 例；年齡18～90 歲，平均（70.58±4.63）歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.53±1.39）kg/m2；ICU 住院時間1～11 d，平均（6.25±1.13）d；住院原因：32 例骨折病，15 例腦血管病，11 例肺部疾病，6 例其他。觀察組中，男29 例，女35 例；年齡20～89 歲，平均（72.53±4.59）歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.55±1.42）kg/m2；ICU 住院時間1～12 d，平均（6.28±1.15）d；住院原因：30 例骨折病，15 例腦血管病，12 例肺部疾病，7 例其他。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)深圳平樂骨傷科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①均為ICU 重癥患者；②意識清晰。排除標準：①入組前存在深靜脈血栓；②存在抗凝藥物長期使用史；③肝腎衰竭；④外敷部位皮膚潰爛、破損。

1.2 方法

兩組均進行常規(guī)多翻身、墊高下肢、肢體被動運動等基礎(chǔ)措施。

對照組予以抗凝治療。臍周皮下注射0.4 ml 那屈肝素鈣（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H20163047，生產(chǎn)批號：20191216），1 次/d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥外敷。方劑選取祛瘀消腫合劑，組成：芒硝30 g、大血藤30 g、牛膝30 g、桑枝20 g、黃柏15 g、伸筋草15 g、紅花10 g、骨碎補30 g、醋三棱15 g、牡丹皮30 g、當歸15 g、川芎15 g、燀桃仁15 g、赤芍30 g、地龍15 g、醋莪術(shù)15 g、青皮15 g。上述藥材加水1000 ml 煎煮，取藥液分兩份，將無菌紗布浸泡在藥液中5 min 左右，完全浸透后外敷于患者雙下肢，2 次/d。

兩組均持續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標及評價標準

評價凝血功能、血液流變學指標及深靜脈血栓發(fā)生率。

①凝血功能：治療前及治療10 d 后，采集兩組3 ml 空腹血，以3000 r/min 速度離心10 min，離心半徑為16 cm。離心處理后，以凝血分析儀測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血酶時間（thrombin time，TT）及D-二聚體（D-dimer，DD）變化。②血液流變學指標：治療前及治療10 d 后，采集兩組3 ml 空腹血，以3000 r/min 速度離心10 min，離心半徑16 cm，離心處理后，以血液流變儀測定全血高切黏度（high blood viscosity，HBV）、全血低切黏度（low blood viscosity，LBV）、血漿黏度（plasma viscosity，PV）變化。③深靜脈血栓發(fā)生率：治療10 d 后，行彩色多普勒超聲檢查記錄兩組深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗； 計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能的比較

治療前，兩組的PT、APTT、TT、D-D 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的PT、APTT、TT長于本組治療前，兩組的D-D 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的PT、APTT、TT 長于同期對照組，觀察組的D-D 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后凝血功能的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后凝血功能的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 PT（s）治療前 治療后觀察組（n=64）對照組（n=64）t 值P 值12.22±1.05 12.18±1.02 0.219 0.827 15.35±1.49a 13.63±1.35a 6.844＜0.001 APTT（s）治療前 治療后TT（s）治療前 治療后24.56±3.12 24.61±3.15 0.090 0.928 34.69±3.78a 31.15±3.42a 5.556＜0.001 14.25±1.13 14.31±1.16 0.296 0.767 19.58±1.42a 17.31±1.35a 9.269＜0.001 D-D（mg/L）治療前 治療后4.59±0.72 4.62±0.74 0.233 0.817 0.72±0.13a 1.02±0.21a 9.717＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血液流變學指標的比較

治療前，兩組的HBV、LBV、PV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的HBV、LBV、PV 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的HBV、LBV、PV 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標的比較（mPa·s，±s）

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標的比較（mPa·s，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 HBV治療前 治療后LBV治療前 治療后觀察組（n=64）對照組（n=64）t 值P 值6.45±1.18 6.51±1.22 0.283 0.778 4.76±1.02a 5.49±1.13a 3.836＜0.001 12.75±2.14 12.71±2.11 0.107 0.915 8.53±1.12a 10.36±1.29a 8.570＜0.001 PV治療前 治療后1.95±0.22 1.98±0.25 0.721 0.472 1.48±0.17a 1.62±0.22a 4.028＜0.001

2.3 兩組深靜脈血栓發(fā)生率的比較

對照組8 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為12.50%（8/64）；觀察組2 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為3.13%（2/64）。觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.905，P=0.048）。

3 討論

深靜脈血栓為ICU 重癥患者常見并發(fā)癥，臨床認為與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)。ICU 重癥患者受疾病影響，需長期臥床休息，肢體則處于制動狀態(tài)，從而減少肌肉舒縮動作及靜脈血流的驅(qū)動力，使得血流速度減慢，久之則可導致血液停滯，使血液處于高凝狀態(tài)，進而增加血栓形成風險[8-9]。同時，ICU 重癥患者多伴有嚴重創(chuàng)傷、感染等，受損組織也會釋放某些物質(zhì)，損傷血管內(nèi)膜組織，引起血管內(nèi)皮功能障礙，加速血栓形成[10-11]。而深靜脈血栓不僅可導致下肢腫脹、疼痛，一旦血栓脫落還可隨血流移動阻塞肺動脈，誘發(fā)呼吸衰竭、胸部疼痛等嚴重癥狀，增加ICU 重癥患者死亡風險[12]。

臨床預防深靜脈血栓多在肢體被動活動、勤翻身等基礎(chǔ)上加用抗凝藥物，那屈肝素鈣較為常用，該藥物是通過解聚從豬腸黏膜中提取而出，皮下注射生物利用度高、半衰期長，相較于普通肝素對凝血因子Xa抑制效果更強，可發(fā)揮較強抗血栓形成作用，且不會增加出血風險[13-14]。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)常規(guī)抗凝處理后，ICU 重癥患者仍存在較高深靜脈血栓形成風險，需進一步優(yōu)化防治方案。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組的PT、APTT、TT、D-D 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的PT、APTT、TT 長于本組治療前，兩組的D-D 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的PT、APTT、TT長于同期對照組，觀察組的D-D 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組的HBV、LBV、PV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的HBV、LBV、PV 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的HBV、LBV、PV 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示中藥外敷在ICU 重癥患者深靜脈血栓預防中效果確切，可改善機體血液流變學指標，調(diào)節(jié)凝血功能，降低深靜脈血栓風險。范靖琪等[15]研究顯示，應用活血化瘀中藥封包可改善患者術(shù)后凝血功能指標，降低下肢深靜脈血栓風險，與本研究結(jié)果較為類似。中醫(yī)將深靜脈血栓歸屬于 “腫脹”“脈痹”“瘀血流注” 等范疇，認為外傷、久臥等因素，可引起ICU 重癥患者脈絡損傷，氣血運行不暢，血液阻滯于脈絡之中，久之成瘀，則可引起四肢疼痛腫脹，故臨床治療需化去瘀血、消利腫脹。中藥外敷則為中醫(yī)傳統(tǒng)外治之法，依據(jù)病情特點選取相應藥物外敷于患處或特定穴位，可通過皮膚及經(jīng)絡傳導，促使藥效深入腠理，并發(fā)揮穴位刺激作用，從而調(diào)節(jié)機體多組織器官功能，以達到防病治病之效。本研究中針對血瘀等病情特點選用祛瘀消腫合劑外敷，方中紅花、當歸為君藥，能活血化瘀、通經(jīng)、止痛；赤芍能清熱涼血、活血化瘀，川芎能活血行氣、祛風止痛，牡丹皮能活血散瘀、清熱涼血，牛膝能活血祛瘀、引血下行，以上共為臣藥，增強君藥活血祛瘀之效；大血藤能清熱解毒、活血止痛，伸筋草能舒筋活絡、祛風除濕，骨碎補可活血止痛、補腎強骨，地龍能清熱熄風、通絡，莪術(shù)、三棱能破血祛瘀、行氣止痛，芒硝能清火消腫，黃柏能清熱燥濕、瀉火解毒，桃仁能活血祛瘀、潤腸通便，桑枝可祛風通絡，均為佐藥。全方配伍，共奏活血化瘀、消腫止痛、通絡、行氣之效，利于消除深靜脈血栓血瘀、脈阻等致病因素?，F(xiàn)代藥理研究顯示[16]，祛瘀消腫合劑內(nèi)紅花、當歸、桃仁等活血化瘀藥物可抑制血小板聚集，降低全血黏度，以阻止血栓形成。在常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上加用中藥外敷可協(xié)同增效，進一步增強抗血栓形成效果，以降低深靜脈血栓發(fā)生風險，加快ICU 重癥患者病情恢復。從本研究中可以看出，中醫(yī)藥在預防深靜脈血栓形成方面具有重要意義，依據(jù)深靜脈血栓患者血瘀、脈痹等特點，選取活血化瘀、通經(jīng)活絡類中藥外敷，則能最大限度降低深靜脈血栓風險，為臨床防治深靜脈血栓提供新的方向。但本研究結(jié)果仍存在一定局限性，考慮與納入樣本量較少，觀察時間較短等有關(guān)，后續(xù)仍需增加樣本量，延長觀察時間，并增加觀察指標，以進一步論證中藥外敷在預防深靜脈血栓中的臨床價值，為以后深靜脈血栓的防治作出重大貢獻。

綜上所述，中藥外敷可提高ICU 重癥患者深靜脈血栓預防效果，改善機體凝血功能，調(diào)節(jié)血液流變學指標，以降低血液黏度，減少深靜脈血栓形成。