馮慧萍 張 泉 黃娟華 楊丕堅

廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西欽州 535000

糖尿病足是指糖尿病病人由于糖尿病導(dǎo)致的下 肢遠端神經(jīng)病變和（或）不同程度的血管病變引起的足部潰瘍和（或）深層組織破壞，伴或不伴感染[1]。近年來，糖尿病患者數(shù)量顯著增加，調(diào)查顯示，2019年全球成人糖尿病患者約4.63 億，其中中國內(nèi)地以1.164 億居首位[2]。據(jù)統(tǒng)計，15%～25% 的糖尿病患者會并發(fā)糖尿病足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢率高達22%，是導(dǎo)致糖尿病患者殘障、死亡的主要原因之一[3]。糖尿病足潰瘍患者一般年齡大，久治不愈，病程長且反復(fù)發(fā)作，治療費用昂貴，對個人、家庭、社會都是沉重的負(fù)擔(dān)。負(fù)壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）被廣泛用于各種急、慢性創(chuàng)面的治療，包括糖尿病足潰瘍[4]。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）富含大量生長因子和細胞因子，可減輕患者水腫，促進潰瘍愈合，縮短住院時間，減少住院費用[5]。欽州市第一人民醫(yī)院應(yīng)用智能負(fù)壓聯(lián)合自體富血小板凝膠治療Wagner 3～4 級糖尿病足潰瘍患者觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年5月欽州市第一人民醫(yī)院住院的80 例糖尿病足潰瘍Wagner 分級3～4 級患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各40 例。試驗組中，男22 例，女18 例；年齡30～75 歲，平均（55.27±5.33）歲；糖尿病病程1.9～28年，平均（11.33±4.09）年；足潰瘍病程13～68 d，平均（15.32±4.64）d；潰瘍分度：3 度22 例，4 度18 例。對照組中，男23 例，女17 例；年齡33～78 歲，平均（55.51±5.74）歲；糖尿病病程1.6～25年，平均（11.21±4.45）年；足潰瘍病程17～73 d，平均（15.51±4.81）d；潰瘍分度：3 度25 例，4 度15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2019 版中國糖尿病足防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②其他部位皮膚完好；③心肺功能正常；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性并發(fā)癥，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病；②伴有惡性腫瘤或其他皮膚鱗癌；③有自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑和激素的患者；④患有嚴(yán)重精神疾病且無法配合治療。本研究經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

1.2 方法

兩組患者入院后常規(guī)給予糖尿病教育，提高治療依從性和自我管理能力[7-8]；給予心理輔導(dǎo)，減輕焦慮、抑郁[9]；制定合理的飲食計劃，防止低血糖[10]。將兩組患者血糖控制在理想范圍（空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L），同時給予控制感染、改善血運、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。

對照組患者采用智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療法：入院后嚴(yán)格控制血糖、血壓，抗凝，抗感染，超聲刀清除壞死組織及所有失活組織，使用山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)的智能化控制的負(fù)壓吸引裝置（負(fù)壓泵）（型號ZN100），通過連接管和填充敷料使傷口形成密閉的環(huán)境，利用負(fù)壓泵產(chǎn)生的負(fù)壓（預(yù)設(shè)計）和正壓（負(fù)壓泵停機狀態(tài)下為1 個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓）交替設(shè)置在傷口處產(chǎn)生壓力的變化，對傷口產(chǎn)生作用直接閉合傷口。

試驗組在此基礎(chǔ)上加用自體富血小板凝膠治療，具體如下：碘伏消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面，蠶食法清除壞死組織及所有失活組織，暴露傷口，抬高患肢，促進足部血液循環(huán)。根據(jù)傷口情況選擇敷料，感染傷口使用舒創(chuàng)寧和優(yōu)妥銀（優(yōu)格公司），沒有感染的傷口使用脂質(zhì)水膠體敷料，用繃帶/膠布妥善固定，根據(jù)傷口滲液情況，3～4 d 換藥一次，感染控制后（創(chuàng)面干凈，沒有腐爛組織、筋膜、生物膜等），裁 剪 封 閉負(fù) 壓 引 流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料且稍大于創(chuàng)面，固定于創(chuàng)面上，貼生物半透膜進行封閉，將引流管接于負(fù)壓瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓在120～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。每日觀察VSD 輔料負(fù)壓情況，確保薄膜不漏氣，用生理鹽水清洗引流管，確保創(chuàng)面濕潤。7～10 d 后拆除VSD 裝置。此時創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，表示新血管的形成，有新的膠原蛋白合成，產(chǎn)生新的結(jié)締組織漸漸地填滿開放的傷口。創(chuàng)面同時抽取患者自身外周靜脈血，采用湖南湘立科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的臺式低速冷凍離心機（型號TDL5M）離心：先以2000 r/min 離心10 min，離心半徑17 cm，用巴氏管吸取上部的血漿及靠近界面1 mm的紅細胞轉(zhuǎn)移到另一離心管中，再以4000 r/min 離心10 min，離心半徑17 cm，可見底層薄層的紅細胞上沉積有白膜樣物質(zhì)，即為血小板沉積層，用巴氏管吸取上部的大部分血漿成分遺棄，按10∶1 至15∶1 容積量留取下層血漿，將剩余血漿和血小板充分搖混均勻，以上均在無菌狀態(tài)下完成，濃縮制作成富血小板血漿，再將其按一定比例與凝血酶-鈣劑（10∶1）混合滴注至創(chuàng)面凝固形成的凝膠狀物質(zhì)，并使用油性的紗布覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布及棉墊包扎固定。兩組的治療時間均為4 周。

出院患者由醫(yī)生及護士共同負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。在患者出院前1 周對患者進行積極的健康宣教，出院后進行電話隨訪及指導(dǎo)，定期到院復(fù)診，評估傷口及換藥，1～2 次/周。隨訪時間為4 周，后期繼續(xù)予微信平臺隨訪和延續(xù)性護理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、潰瘍面積、血糖變化及臨床效果。②評估兩組患者治療4周的效果。痊愈：癥狀消失，無感染，潰瘍面愈合；顯效：局部腫脹改善，無感染，潰瘍面積縮小70%以上；有效：逐漸消腫，分泌物減少，潰瘍面縮小1/2 以上；無效：潰瘍無改善或加重，甚至需要截肢[11]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用自制調(diào)查量表對滿意度進行評價。量表滿分100 分，十分滿意為≥80 分，基本滿意為60～＜80 分，不滿意為<60 分，總滿意度=（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。本研究共發(fā)放80 份調(diào)查量表，有效量表80 份，回收率100%。本研究采用Cronbach′s α 信度系數(shù)法全面研究量表數(shù)據(jù)的信度情況，系數(shù)為0.813，提示該量表各項目的內(nèi)部一致性、同質(zhì)性較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況的比較

試驗組患者創(chuàng)面愈合時間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，潰瘍面積小于對照組，血糖水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)（次）潰瘍面積（cm2）血糖（mmol/L）創(chuàng)面愈合時間（d）試驗組對照組t 值P 值40 40 11.17±3.53 23.43±5.81 11.406＜0.001 10.68±3.29 15.34±4.17 5.549＜0.001 11.25±1.31 15.19±2.44 8.998＜0.001 22.11±4.47 33.55±6.82 8.873＜0.001

2.2 兩組患者治療效果的比較

試驗組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療總滿意度的比較

試驗組患者治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病足是一種病死率、致殘率極高，過程進展緩慢的感染性疾病。糖尿病足患者中有40%～80%的潰瘍合并感染，糖尿病足感染特別是反復(fù)感染是導(dǎo)致糖尿病足不斷惡化、截肢的病因之一。隨著糖尿病足患者對預(yù)后期望提高，對于保肢有更高要求，單一的智能負(fù)壓方法治療糖尿病足潰瘍Wangner 3～4 級，治療周期長，工作量大，有些創(chuàng)面甚至成為不治之癥，延長患者住院時間，增加患者家庭及社會負(fù)擔(dān)[12]。自體富血小板凝膠是將患者自身全血經(jīng)過離心等操作，得到富血小板血漿，之后將其與鈣劑凝血酶按一定比例混合，最終得到的一種凝膠狀的物質(zhì)。自體富血小板凝膠在糖尿病足的臨床治療中，發(fā)揮了很大的作用[13-14]，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一，凝膠中含有大量的纖維蛋白，可以促進創(chuàng)面愈合；第二，凝膠中含有多種生長因子，可以起到改善血管通透性、促進再生等效果，也能對創(chuàng)面進行修復(fù)。冷沉淀制劑也是有新鮮的血漿制成的，其中包含的纖維蛋白、凝血因子等都能夠促進上皮細胞的再生，并且對創(chuàng)面產(chǎn)生的驗證反應(yīng)起到一定的作用[15]。智能負(fù)壓聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病足Wagner 3～4 級，提高創(chuàng)面愈合率，降低截肢/截趾率，縮短患者住院時間。其有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，潰瘍面積小于對照組，愈合時間短于對照組，血糖水平低于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示智能負(fù)壓聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病足Wagner 3～4 級，臨床效果明顯，可有效緩解臨床癥狀，促進創(chuàng)面快速愈合，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量，提高治療滿意度。

綜上所述，改良糖尿病足潰瘍傳統(tǒng)的清創(chuàng)及換藥處理治療方法，智能負(fù)壓聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病足Wagner 3～4 級，病灶處潰瘍面積縮小，滲出液減少，提高創(chuàng)面愈合率，降低截肢/截趾率，縮短患者住院時間，具有顯著的社會效益及經(jīng)濟效益。