劉倩，侯立新，洪尚游，黃蘭蔚，崔永康，梅燦勇，李爽

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999)

0 引言

結(jié)腸鏡檢查是當(dāng)前大腸癌篩查、預(yù)防和評估結(jié)直腸粘膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸粘膜能見度是鏡下診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵性因素，目前臨床較常用的腸道準(zhǔn)備藥物是低容量聚乙二醇，然而，許多胃腸病學(xué)專家與內(nèi)鏡操作者均發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸鏡檢查時(shí)，無論使用何種腸道準(zhǔn)備方法，結(jié)腸氣泡的發(fā)生率并沒有顯著下降，而氣泡對內(nèi)窺鏡下視野的影響較糞水糞渣殘留更為嚴(yán)重。2019年中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南中指出有報(bào)道顯示目前仍有32%～57%的結(jié)腸鏡檢查中會遇到泡沫，推薦意見為在服用最后一份瀉藥的同時(shí)服用二甲硅油[1]，但仍舊沒有確切的研究結(jié)果證明清腸后加服二甲硅油類藥物能顯著減少腸鏡檢查中的氣泡。另外，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)，若出現(xiàn)嚴(yán)重影響視野的氣泡，操作醫(yī)師一般會通過注水通道將水或二甲硅油噴灑入腸道，這造成了在本就繁忙的內(nèi)窺鏡檢查中心的鏡下手術(shù)時(shí)間也有所增加。由此可見，積極研發(fā)消除腸道氣泡的藥物，具有重大的臨床實(shí)際意義。我國中醫(yī)藥寶庫中有大量的理氣中藥及方劑，來源于中醫(yī)古籍并經(jīng)改良的“消泡方”(枳殼、大腹皮、陳皮、薄荷)經(jīng)前期臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)其具有一定的消泡作用，因此我們通過此大樣本的規(guī)范臨床試驗(yàn)對其進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年3月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)窺鏡室進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的405例患者，隨機(jī)分為常規(guī)清腸組、常規(guī)清腸+消泡方組、常規(guī)清腸+二甲硅油組，每組135例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證；年齡介于18-70歲；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞70歲，或＜18歲；(2)消化道手術(shù)史和有不全性腸梗阻患者；(3)胃潴留、消化道出血、腹水、先天性或中毒性巨結(jié)腸；(4)嚴(yán)重便秘；(5)對清腸藥物各成份或二甲基硅油過敏患者；(6)伴有嚴(yán)重心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝類疾?。?7)嚴(yán)重精神病患者或長期口服三環(huán)類抗抑郁藥；(8)電解質(zhì)紊亂；(9)高血壓控制不良者(舒張壓＞100mmHg)；(10)孕婦或哺乳期婦女。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston Bowel Prep Scale，BBPS)總評分＜2分者；(2)因檢查中腹痛不能耐受者；(3)因檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤等不能繼續(xù)進(jìn)鏡檢查者。

腸道準(zhǔn)備：檢查前1天患者中餐、晚餐低渣低纖維飲食，檢查當(dāng)天至檢查結(jié)束禁食。將聚乙二醇電解質(zhì)散一盒(舒泰清，規(guī)格：13.7g/A+B包×6袋)，溶于750mL溫水中配成溶液，共發(fā)予患者4盒，檢查前8h口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液1500mL(2盒)，檢查前6 h時(shí)再口服1500mL，在20 min內(nèi)飲完。

試驗(yàn)方法：(1)常規(guī)清腸組：僅用聚乙二醇電解質(zhì)散常規(guī)清腸；(2)常規(guī)清腸+消泡方組：陳皮9g，枳殼9g，大腹皮9g，薄荷6g，浸泡30min后以電煎藥壺煎煮45min，濃煎出汁50mL，其中薄荷于結(jié)束煎煮前10min后下，在清腸藥飲用后，于檢查前4小時(shí)溫服。(3)常規(guī)清腸+二甲硅油組：在清腸藥飲用后，檢查前4小時(shí)加用口服二甲基硅油，200mg溶于50 mL水中。采用內(nèi)鏡操作醫(yī)師單盲的方法，對各組受試者進(jìn)行觀察評價(jià)。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)腸道內(nèi)氣泡量評分[2]：醫(yī)師在退鏡檢查時(shí)對乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸的氣泡情況進(jìn)行單盲評分：腸道內(nèi)無或少許散在的氣泡計(jì)0分，氣泡至少覆蓋半周腸道計(jì)1分，氣泡覆蓋腸道全周計(jì)2分，氣泡充滿整個(gè)腸道計(jì)3分；1分以上為嚴(yán)重氣泡難以觀察，1分及以下腸道輕度氣泡，易于觀察。

(2)腸道清潔度效果判定標(biāo)準(zhǔn)：本研究依據(jù)Boston腸道準(zhǔn)備量表[3]，觀察左側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸和右側(cè)結(jié)腸。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：腸道準(zhǔn)備差，結(jié)腸段大量固體糞質(zhì)殘留未清除，不可進(jìn)鏡；1分：準(zhǔn)備一般，部分的結(jié)腸黏膜可見，但其他部分殘留的糞質(zhì)和不透明的液體使結(jié)腸段難以觀察；2分：腸道準(zhǔn)備良好，遺留輕微的糞質(zhì)和/或不透明的液體，結(jié)腸段黏膜清晰可見，不影響觀察；3分：腸道準(zhǔn)備優(yōu)，結(jié)腸段無殘留糞質(zhì)或不透明的液體，整個(gè)黏膜清晰?？偡譃槿文c段評分加和。

(3)達(dá)盲時(shí)間：結(jié)腸鏡從插入肛門到腸鏡檢查端進(jìn)入回盲部所用時(shí)間。退鏡時(shí)間：結(jié)腸鏡檢查端從回盲部退出肛門所用時(shí)間。結(jié)腸鏡檢查總用時(shí)：以到達(dá)回盲部作為完成全腸鏡的標(biāo)準(zhǔn)，完成進(jìn)鏡至回盲部至退出肛門部所用總時(shí)間。

(4)息肉檢出率=(結(jié)腸鏡檢出息肉例數(shù)/結(jié)腸鏡總檢查例數(shù))×100%；腺瘤檢出率(ADI)=(結(jié)腸鏡檢出腺瘤例數(shù)/結(jié)腸鏡總檢查例數(shù))×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；等級資料選用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2年內(nèi)有405例患者符合條件并同意接受結(jié)腸鏡檢查，常規(guī)清腸組、常規(guī)清腸+消泡方組、常規(guī)清腸+二甲硅油組每組隨機(jī)分配135名患者。常規(guī)清腸組中有6人取消了預(yù)約，1人因Boston評分＜2分被剔除，2人因不能耐受檢查而終止，最終有126名患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。常規(guī)清腸+消泡方組有5位患者取消了預(yù)約，有8位患者并未服用消泡方，2人因Boston評分＜2分被剔除，最終有112名患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。常規(guī)清腸+二甲硅油組有3名患者取消了預(yù)約，有1名患者由于不能耐受檢查而未達(dá)盲，最終有131名患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。各組均為發(fā)生藥物相關(guān)性不良事件。各組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

2.2 腸道清潔度比較

比較各組被檢查者腸道清潔度BBPS評分，發(fā)現(xiàn)各組總體清潔度評分均無顯著性差異，表示加用了消泡方或者二甲硅油與單用聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道清潔效果相近(表1)。

2.3 腸道內(nèi)氣泡情況分析

使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)對各組被檢查者乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸的氣泡評分分別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)加服消泡方的被檢查者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的氣泡評分均優(yōu)于常規(guī)清腸者(P升結(jié)腸=0.013，P橫結(jié)腸＜0.001，P降結(jié)腸=0.008)，但加服二甲硅油的被檢查者氣泡評分與常規(guī)清腸組以及常規(guī)清腸+消泡方組并沒有顯著差異。氣泡總分同樣也是常規(guī)清腸+消泡方組優(yōu)于常規(guī)清腸組(P=0.012)，但常規(guī)清腸+二甲硅油組并沒有優(yōu)于其它組(表2)。

表2 各組患者各級腸道氣泡評分，n(%)

2.4 息肉及腺瘤檢出率比較

三組被檢查者的息肉檢出率以及腺瘤檢出率都無顯著性差異。

2.5 腸鏡操作時(shí)間比較

三組被檢查者的達(dá)盲時(shí)間及退鏡時(shí)間均無顯著性差異，但是檢查總時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果卻顯示常規(guī)清腸+消泡方組的檢查時(shí)間少于其它兩組(P＜0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料、BBPS評分、腸鏡操作時(shí)間、息肉和腺瘤檢出率比較

3 討論

消化道起自口腔，終于肛管，貫穿人體上、中、下三焦，而中醫(yī)學(xué)中的三焦屬六腑之一，三焦的功能與人體的消化功能密切相關(guān)。從解剖部位來說，三焦中的上焦應(yīng)包括脾、胃、肝、膽；下焦下腹部，包括腎、膀胱、小腸、大腸。無論從中醫(yī)學(xué)的整體觀念還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化道蠕動機(jī)理出發(fā)，消化道的產(chǎn)氣、排氣現(xiàn)象均不可只局限于研究部分消化道的作用，其與包括上、下消化道在內(nèi)的各個(gè)部分乃至機(jī)體自身的健康狀態(tài)均有相關(guān)性。由此，我們提出消化道產(chǎn)氣，可能并不能只局限于關(guān)注大腸和小腸，而是與貫穿三焦的整個(gè)消化道的功能均相關(guān)。由此，我們將腸道內(nèi)的氣泡看作是有形之氣，并探索中醫(yī)藥寶庫中可能對腸道氣泡產(chǎn)生作用的方劑。

《病因脈證》中治療三焦脹的方劑—枳殼青皮飲，由青皮、枳殼、大腹皮組成。方中枳殼歸脾、胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹，用于胸脅氣滯，脹滿疼痛，食積不化；大腹皮歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，下氣寬中，行水消腫，用于濕阻氣滯，脘腹脹悶，大便不爽?；诖朔剑覀冞x用該方中枳殼、大腹皮兩藥，而將主入肝、膽經(jīng)的青皮換為陳皮，和中消痰，寬脅利膈，且尚有一定健脾功效。另加一味薄荷，是由于目前越來越多的研究表明，薄荷中含有的薄荷油對改善腸鏡視野具有一定的作用，因?yàn)樵摮煞志哂锌挂阴Ｄ憠A的作用從而可以有效緩解腸道痙攣，從而舒展腸道使腸腔有更好的能見度。因此該藥在緩解腸鏡檢查中腸痙攣方面及治療功能性胃腸病方面都具有巨大的開發(fā)潛力[4,5]?；诖耍覀兊玫搅恕跋莘健钡幕窘M成：陳皮、枳殼、大腹皮、薄荷。作用機(jī)理上消泡劑是利用較低的表面張力在氣泡液面鋪展從而起到破泡、消泡的作用，消泡劑的代表物包括：二甲基硅油、聚醚類(多是化學(xué)合成品)、高級醇(戊醇、辛醇等)、礦物油、植物油等。而消泡方中四種藥物均含有一定的揮發(fā)油及植物油類，另外薄荷中還含有3-戊醇、2-已醇、3-辛醇等高級醇。由此從藥理機(jī)制方面保障了其可能具有消除腸道氣泡的功能。

我們的研究結(jié)果表明，在年齡、性別等基線資料無顯著性差異以及常規(guī)使用聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備的情況下，加服消泡方或者加服二甲硅油散對Boston腸道清潔度評分并無顯著的影響，這可能與腸鏡操作者在清潔度評分中側(cè)重于糞渣糞水的評價(jià)等因素相關(guān)。但在腸道氣泡的評價(jià)中，我們發(fā)現(xiàn)消泡方對升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸等腸道主要節(jié)段的氣泡的消泡作用顯著優(yōu)于另兩組，這表明口服消泡方確實(shí)減少了腸道準(zhǔn)備中的氣泡產(chǎn)生。雖然在息肉檢出率和腺瘤檢出率方面三組并沒有顯著差異，但消泡方組的腸鏡操作時(shí)間卻少于另兩組。

這一結(jié)果初步表明了消泡方確實(shí)有減少腸道氣泡的作用，且其可能不光是單純具有消泡劑的類似功效，還有很大可能是由于理氣劑的解痙作用而使腸道痙攣減少，蠕動減慢，從而氣泡生成減少，這均有待在進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。另外，在常規(guī)腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上加服二甲硅油并沒有像預(yù)計(jì)的那樣出現(xiàn)顯著減少氣泡的結(jié)果，這表明二甲硅油的給藥途徑對氣泡的消除作用可能具有重要的影響，且已有研究表明局部噴灑較口服二甲硅油對氣泡消除的作用更佳[6]。

總之，我們的研究結(jié)果表明消泡方可能在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)揮作用，減少了腸道氣泡的產(chǎn)生，給藥途徑方便可行，具有進(jìn)一步深入研究的價(jià)值。