王婧玲

（貴州大學(xué) 公共管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025）

一、問題的提出

20 世紀(jì)80 年代以來，不斷擴(kuò)大的流動人口規(guī)模產(chǎn)生了很多社會問題，一方面促進(jìn)城鄉(xiāng)變遷與發(fā)展；另一方面又催生不同群體在公共服務(wù)、社會融入方面的沖突，降低了流動人口的幸福感和滿足感。隨著改革開放，我國人口結(jié)構(gòu)已從高度穩(wěn)定性轉(zhuǎn)向高度流動性，在中國轉(zhuǎn)型性發(fā)展變革的時(shí)代，流動人口與人口結(jié)構(gòu)持續(xù)轉(zhuǎn)變成為社會發(fā)展的一種顯著特征。同時(shí)我國醫(yī)療資源分布不均衡則進(jìn)一步促進(jìn)了人們異地就醫(yī)需求，更多前往具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市看病就醫(yī)。因此，如何滿足相當(dāng)規(guī)模流動人口的異地就醫(yī)問題成為不可回避且亟須提上議事日程的現(xiàn)實(shí)問題。異地就醫(yī)主要是指參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的地區(qū)產(chǎn)生就醫(yī)的行為[1]。根據(jù)2020 年中國統(tǒng)計(jì)年鑒最新數(shù)據(jù)，目前我國流動人口規(guī)模已經(jīng)達(dá)到2.37 億，盡管相比前幾年人口數(shù)在逐漸減少，但很顯然，流動人口規(guī)模仍然十分龐大，而這些流動人口的看病就醫(yī)就成為一個(gè)熱點(diǎn)。我國在2017 年已建立起國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺，根據(jù)2020 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)4.44 萬家，國家平臺累計(jì)結(jié)算302 萬人次，在這樣的情形下，還是存在一些難以預(yù)料的問題。從當(dāng)前的研究來看，學(xué)界更多關(guān)注于異地就醫(yī)的信息平臺建設(shè)、管理模式等方面的研究，而對于異地就醫(yī)結(jié)算政策領(lǐng)域內(nèi)各政策主體之間相互作用的過程則忽視較多。政策網(wǎng)絡(luò)作為一種政策分析工具，可以厘清異地就醫(yī)結(jié)算政策制定和執(zhí)行過程中不同主體之間的相互依賴與博弈關(guān)系對政策的制定與執(zhí)行所產(chǎn)生的具體影響。在此背景下，本文基于政策網(wǎng)絡(luò)視角，探尋異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行中存在的各方面問題，試圖從網(wǎng)絡(luò)主體中的互動與沖突中發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在本質(zhì)，并嘗試提出相應(yīng)對策。

二、理論基礎(chǔ)

（一）政策網(wǎng)絡(luò)的概念

信息化和全球化的發(fā)展給人類帶來諸多機(jī)遇，與此同時(shí)人類社會也面臨著更多有待解決的問題，而政府的不可治理性也在逐漸增加，僅僅依靠政府機(jī)構(gòu)治理的范式已經(jīng)無法應(yīng)對，因此有的社會組織學(xué)家開始將網(wǎng)絡(luò)理論引至公共政策領(lǐng)域[2]。政策網(wǎng)絡(luò)的研究起始并風(fēng)靡于20 世紀(jì)五六十年代的美國，傳入英國之后，不少英國學(xué)者對其進(jìn)行深入研究，隨后又回到美國，又展開新一輪的研究[3]。政策網(wǎng)絡(luò)途徑明確提出，實(shí)際上在網(wǎng)絡(luò)之中所進(jìn)行的并不是完全自由的抉擇，各政策行動主體正是在慣例、思想體系和環(huán)境背景支配的政策網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行選擇的[4]。關(guān)于政策網(wǎng)絡(luò)的定義可謂是百花齊放，眾多學(xué)者從自身角度進(jìn)行了不同界定，但最具代表性的還是貝松的定義，他指出由于資源之間存在相互依賴，一群組織或者是組織的聯(lián)合體相互聯(lián)系，由此形成了政策網(wǎng)絡(luò)[5]。彼得森（Peterson，1999）也提及，政策網(wǎng)絡(luò)是這樣的政策主體，他們在特定政策部門中擁有相應(yīng)的利益，擁有資源或權(quán)力去推動政策成功或者是導(dǎo)致其失敗的一群主體[6]。

（二）政策網(wǎng)絡(luò)的流派說

根據(jù)政策網(wǎng)絡(luò)的整體發(fā)展脈絡(luò)來看，普遍認(rèn)可政策網(wǎng)絡(luò)研究擁有三種流派[7]，也就是通常我們所說的美國、英國和德國、芬蘭三種流派。從微觀層面出發(fā)，美國學(xué)者更多關(guān)注于個(gè)人之間的互動關(guān)系，所關(guān)注的內(nèi)容超出國家主體層面的研究，議題網(wǎng)絡(luò)以及不同層級也包含在其中，包括各種社會主體、有著共同信念與政策主張的倡導(dǎo)聯(lián)盟。從中觀的層面出發(fā)，各種利益集團(tuán)和政府之間的關(guān)系成為英國學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)，其中最重要的是政治機(jī)構(gòu)間錯(cuò)綜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系。從宏觀層面出發(fā)，德國、芬蘭學(xué)者主要關(guān)注社會與國家之間的關(guān)系，這主要是源于20世紀(jì)70 至80 年代的歐洲巨變，逐漸減少政府的干預(yù)，同時(shí)公共部門與私人部門之間的依存性在不斷提高，各部門共同參與到公共事務(wù)與公共治理的過程之中。換句話說，此時(shí)的政策網(wǎng)絡(luò)是作為一種填補(bǔ)市場與政府之間空缺的模式而出現(xiàn)。

（三）政策網(wǎng)絡(luò)的不同類型

崔先維（2007）[8]從參與成本和公眾參與網(wǎng)絡(luò)的程度這兩個(gè)維度對政策網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)分，分為從屬型、依賴型、組織型和導(dǎo)向型政策網(wǎng)絡(luò)四類；楊代福從政策網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、連接性、凝聚性、政策網(wǎng)絡(luò)邊界、權(quán)力關(guān)系和行動者策略六個(gè)角度對政策工具進(jìn)行劃分[9]。其中最具代表性的是英國學(xué)者羅德·羅茨（Rhodes，1997）根據(jù)網(wǎng)絡(luò)成員的限制性、穩(wěn)定性以及與其他網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系程度以及所擁有的資源的特點(diǎn)，提出政策網(wǎng)絡(luò)的五種類型（見表1），即政策社群、專業(yè)網(wǎng)絡(luò)、府際網(wǎng)絡(luò)、生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)和議題網(wǎng)絡(luò)[10]。政策網(wǎng)絡(luò)在他看來，最主要的就是其中的結(jié)構(gòu)性關(guān)系。

表1

異地就醫(yī)結(jié)算是一個(gè)跨越多個(gè)地區(qū)、需要借助多部門協(xié)同的政策議題，有許多利益相關(guān)者包括在其中。在政策的執(zhí)行過程中，各級政府部門、國家醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)院、專家學(xué)者、跨省就診人員、患者家屬以及大眾傳媒等眾多政策主體，他們各自為了自己的利益需求而構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。各政策行動主體擁有著相應(yīng)的資源，他們共處于政策網(wǎng)絡(luò)之中，但都以不同方式對異地就醫(yī)結(jié)算政策產(chǎn)生或多或少的影響。在異地就醫(yī)結(jié)算政策領(lǐng)域，各利益相關(guān)者之間產(chǎn)生了我們前面所提到的一種相互依賴的關(guān)系，在這種彼此依賴中結(jié)成了現(xiàn)在的政策網(wǎng)絡(luò)，正是網(wǎng)絡(luò)中各主體的關(guān)系和不同的結(jié)構(gòu)對異地就醫(yī)結(jié)算政策產(chǎn)生深刻的影響。

三、困境分析

（一）異地就醫(yī)結(jié)算政策中具體的政策網(wǎng)絡(luò)類型

按照羅德·羅茨的研究，政策網(wǎng)絡(luò)共有五種類型，而這一分類比較符合我國異地就醫(yī)結(jié)算政策中所形成的各種網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中涉及的主體在宏觀層次應(yīng)包括：國務(wù)院、衛(wèi)健委、財(cái)政部、人社部、國家醫(yī)保局等；在中觀層面上，包括一些地方政府；在微觀層面上主要包括流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者、跨省就診人員、患者家屬、流入地醫(yī)保人員、隨遷人員以及大眾傳媒等。按照羅茨分類，異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中的各主體分別處于五類網(wǎng)絡(luò)之中（見表2）。

表2

1.政策網(wǎng)絡(luò)。主要包括國務(wù)院、衛(wèi)健委、人社部、國家醫(yī)保局等居于國家層次的政府部門。他們主要基于社會公平的角度，從人民的根本利益出發(fā)，規(guī)定政策的方向和準(zhǔn)則，并通過制度整合來保證異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定與實(shí)施，在政策網(wǎng)絡(luò)體系中居于核心地位。2009 年國務(wù)院發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。2014 年人力資源和社會保障部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委三個(gè)部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》。2017 年人社部召開第二季度新聞發(fā)布會中指出，已實(shí)現(xiàn)98%以上的地區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。2019 年國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。在2020 年國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)和印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，要積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的開展，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)。這些文件都具有高度的指導(dǎo)意義，他們推動政策網(wǎng)絡(luò)中的其他主體感知到異地就醫(yī)結(jié)算政策的最新動向以及要求，按照文件進(jìn)行下一步行動。在政治勢能的推動下，促進(jìn)各地方政府以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本地實(shí)際情況開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

2.專業(yè)網(wǎng)絡(luò)。主要包括專家學(xué)者，這部分人群既包括政府部門的相關(guān)專業(yè)人員，也包括各高等院校、研究所主攻社會保障方向的學(xué)者，他們憑借專業(yè)知識和專業(yè)技能，對政策環(huán)境及政策執(zhí)行中的掣肘進(jìn)行了解和分析，為政府部門提供科學(xué)的參考意見。許多學(xué)者也就此問題提出自己獨(dú)到的見解。諸如宋魯霞等學(xué)者指出要針對異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算這個(gè)問題，需要解決醫(yī)保政策與管理體制和信息網(wǎng)絡(luò)這三方面的關(guān)鍵問題；周建菊等也提出了一種特殊模式，也就是“醫(yī)保特區(qū)”，用以解決現(xiàn)實(shí)問題；崔佳和劉宏亮（2021）[11]也關(guān)注異地就醫(yī)結(jié)算平臺的面世對于醫(yī)療行為以及費(fèi)用的影響。他們針對目前異地就醫(yī)結(jié)算的瓶頸問題提出專業(yè)性的意見，對于提高異地就醫(yī)結(jié)算政策的科學(xué)化程度具有重大作用。在新的政策方案實(shí)施之后，總是會出現(xiàn)新的問題，因此在未來，要繼續(xù)推動異地就醫(yī)結(jié)算工作的順利開展，還需要這些學(xué)者進(jìn)行更深入的研究，以更好應(yīng)對新的問題。

3.府際網(wǎng)絡(luò)。主要包括各級地方政府，他們是異地就醫(yī)結(jié)算政策的具體制定者與執(zhí)行者，在收到中央政府下發(fā)文件后，需要根據(jù)文件內(nèi)的目標(biāo)、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)來確定具體的實(shí)施方案，以推動異地就醫(yī)結(jié)算政策的貫徹落實(shí)。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，最初是從實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算為起點(diǎn)，部分省份隨后也開始探索區(qū)域性異地就醫(yī)結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)結(jié)算。如廣東省2015 年根據(jù)2012 年國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改方案開始建立省內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺，并按照中央文件制定出有關(guān)政策文件以更好地推動政策落實(shí)。貴州省出臺《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)管理辦法》（黔人社廳發(fā)〔2013〕12 號）等文件，為了加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)還舉辦10 余期培訓(xùn)，并通過主流媒體以及新媒體宣傳異地就醫(yī)須知和常見問題的解答，還做到通過咨詢熱線及時(shí)解答人民的疑難問題。整體看來，各地依據(jù)本地情況以及中央指導(dǎo)文件中的要求去結(jié)合地方性去制定出本地的政策方案，雖然在過程中會遇到種種困難，但是在國家層面的幫助與支持下仍然推動跨省就醫(yī)報(bào)銷工作的開展，顯著地提高了人民的滿意度和幸福感。并且有些地方政府甚至先中央層面一步，如福建省早在2001 年就開始探索實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而他的實(shí)踐也為后續(xù)其他省份實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算以及全國異地就醫(yī)結(jié)算提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)[12]。

4.生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)。主要指流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和流入地以及流出地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，他們是異地就醫(yī)結(jié)算的主要產(chǎn)出者。由于中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，通常只能由參保人到本統(tǒng)籌區(qū)，憑借相關(guān)證件資料進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，但是這給流動人口造成許多不便與麻煩。對于流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，一方面加重了他們的醫(yī)療資源壓力；另一方面也增加了診療人次。他們在面對各地區(qū)之間的醫(yī)保政策銜接也存在較大難度，使得跨省就診人員在使用醫(yī)保進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷時(shí)存在諸多問題。對于流入地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，這是巨大的挑戰(zhàn)，如何有效與跨省就診人員所在的參保地區(qū)的醫(yī)保政策銜接以及確定費(fèi)用結(jié)算的具體方式等就成為他們所關(guān)心的問題。

5.議題網(wǎng)絡(luò)。主要包括跨省就診人員、患者家屬、隨遷人員、流入地參保人員以及大眾傳媒等。其成員眾多，但是缺點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)程度不高，關(guān)系相對松散，導(dǎo)致難以形成較高的凝聚力。但他們卻是政策網(wǎng)絡(luò)中不可忽視的重要群體，這一群體是異地就醫(yī)結(jié)算政策的直接或間接受益者，這一問題將關(guān)系到他們的看病問題。在患者居住地的醫(yī)療資源欠缺時(shí)，無疑他們會涌向擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才的城市。在這種情況下，異地就醫(yī)報(bào)銷成為他們的牽掛，尤其是在早先我國多采用先墊付后報(bào)銷的方式，在患者無法拿出足夠的墊付資金時(shí)也會影響及時(shí)就醫(yī)。但后續(xù)在推行異地就醫(yī)結(jié)算的過程中，也出現(xiàn)了需要回到參保所在地報(bào)銷以及需要現(xiàn)場備案，這也會大大增加來回的路費(fèi)，從這個(gè)層面上來看，實(shí)際的花費(fèi)其實(shí)并沒有縮減，仍然要承擔(dān)額外的成本。在重重阻礙下，人們對于異地就醫(yī)結(jié)算的呼聲日益高漲，多方面的因素影響下，這些主體對異地就醫(yī)結(jié)算問題的關(guān)注將會促使這一問題更有可能進(jìn)入政策議程。作為直接或者間接的受益人，他們對異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行的反饋也會在某種程度上影響政策學(xué)習(xí)和政策變遷。

（二）異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)系及其困境分析

異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定過程以及執(zhí)行時(shí)，也就是網(wǎng)絡(luò)中各利益相關(guān)主體的博弈過程，他們由于資源的相互依賴而形成不同的網(wǎng)絡(luò)類型，但在網(wǎng)絡(luò)主體之間的互動中，也會出現(xiàn)諸多問題。異地就醫(yī)結(jié)算政策是否能順利執(zhí)行，主要依據(jù)各網(wǎng)絡(luò)類型之間的關(guān)系，因此厘清異地就醫(yī)結(jié)算政策中的關(guān)系顯得十分重要。但在現(xiàn)實(shí)中卻發(fā)現(xiàn)存在以下困境：

1.政策網(wǎng)絡(luò)高位推動與府際網(wǎng)絡(luò)自利動機(jī)的沖突。由于異地就醫(yī)結(jié)算關(guān)乎兩個(gè)地區(qū)的醫(yī)保政策銜接和醫(yī)?；鸾Y(jié)算，因此給流入地帶來了更大的挑戰(zhàn)。地方政府會根據(jù)中央文件采取行動和出臺文件，但地方政府又擁有一定自主權(quán)，并且地方政府也需要依據(jù)本地實(shí)際情況開展相應(yīng)的工作，所以在具體執(zhí)行中容易產(chǎn)生自利行為，更多為自身所在區(qū)域考慮，尤其是關(guān)注于所在地醫(yī)保基金的可持續(xù)性問題。中央政府會立足整體提出指導(dǎo)意見，以借助政治勢能將政策更好地落實(shí)到位，在這種情況下，地方政府必須和中央政府在大方向上保持一致，但屬地化管理是我國醫(yī)保制度的基本原則，地方政府會更偏向于保護(hù)本地區(qū)利益。因此政策社群與府際網(wǎng)絡(luò)之間在權(quán)責(zé)關(guān)系上還有待于進(jìn)一步梳理，這增加了政策網(wǎng)絡(luò)之間的溝通難度。

2.網(wǎng)絡(luò)主體之間的復(fù)雜關(guān)系。首先，議題網(wǎng)絡(luò)中的跨省就診人員及其家屬、醫(yī)療資源服務(wù)匱乏地區(qū)的人員等異地就醫(yī)結(jié)算的受益人會向?qū)I(yè)網(wǎng)絡(luò)中的一些研究人員、專家學(xué)者，府際網(wǎng)絡(luò)中的地方政府部門等主體表達(dá)訴求，通過各大媒體平臺去發(fā)表觀點(diǎn)，以期自己的需求能得到滿足。在實(shí)際進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)，往往會存在一些問題，如報(bào)銷流程復(fù)雜，備案渠道過少等，從而使得在進(jìn)行異地報(bào)銷時(shí)無法及時(shí)便捷的結(jié)算。其次，專業(yè)網(wǎng)絡(luò)中的主體在知識和地位上具有優(yōu)勢，在研究中往往會指出異地就醫(yī)結(jié)算中存在的堵點(diǎn)，他們對問題的表達(dá)有可能會引起網(wǎng)絡(luò)內(nèi)其他主體的關(guān)注，從而給政策制定者造成壓力。但也無法否認(rèn)，專家學(xué)者提出的意見并不一定被政府所采納，這使得他們的參謀作用難以充分發(fā)揮，而往往在政策制定與執(zhí)行過程中，聽取專家意見有助于完善政策執(zhí)行過程，提高政策執(zhí)行效率。最后，府際網(wǎng)絡(luò)中的主體為了維護(hù)本地區(qū)利益，會聯(lián)合專業(yè)網(wǎng)絡(luò)和議題網(wǎng)絡(luò)中的本地官員、學(xué)者、媒體、市民等，由此對本地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算政策的具體準(zhǔn)則施加影響，但異地就醫(yī)報(bào)銷是利國利民的大事，是全國人民的關(guān)切，而不是某一個(gè)省或者某一片區(qū)域所特有的，只有從國家整體出發(fā)才能更好地實(shí)現(xiàn)全國異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這兩類主體之間既存在合作的必要性，也存在抗衡的可能性，對異地就醫(yī)結(jié)算政策所產(chǎn)生的影響是不容小覷的。

3.議題網(wǎng)絡(luò)行動主體間話語權(quán)弱。議題網(wǎng)絡(luò)中人員眾多，但結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)，在議題網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各主體進(jìn)行溝通互動的過程中，存在許多問題，他們無法像生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)網(wǎng)絡(luò)中的主體基于專業(yè)知識或高度相關(guān)的工作內(nèi)容，向網(wǎng)絡(luò)中的權(quán)威主體如中央政府及其直屬機(jī)構(gòu)或者是地方政府建言獻(xiàn)策，這兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的主體也會更加傾向于向?qū)I(yè)網(wǎng)絡(luò)尋求意見，從而減少了議題網(wǎng)絡(luò)與其他網(wǎng)絡(luò)溝通與互動的渠道[13]。而議題網(wǎng)絡(luò)中的大部分主體反而是實(shí)際需要異地就醫(yī)結(jié)算的群體，他們會在進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)銷過程中遇到障礙，這些障礙正是政府所需要收集到的信息，因此他們的意見具有較高的針對性，對于改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作具有不可忽視的作用。不過由于缺乏專業(yè)知識以及自身資源的缺乏，導(dǎo)致議題網(wǎng)絡(luò)中的部分人員話語權(quán)較弱，使得府際網(wǎng)絡(luò)以及政策社群中的主體難以關(guān)注到他們的意見，反而更多是派督查組進(jìn)行檢查，以排除在異地就醫(yī)結(jié)算中出現(xiàn)的問題，但這種方式很難長久實(shí)施下去，更多只是一時(shí)地監(jiān)督與反饋。議題網(wǎng)絡(luò)中的主體還會轉(zhuǎn)向媒體發(fā)表意見，然而二者之間的溝通渠道也較少，難以形成有效互動，最終導(dǎo)致自身訴求難以實(shí)現(xiàn)。

四、破解對策

（一）堅(jiān)持整體原則

推行異地就醫(yī)結(jié)算政策的關(guān)鍵是要提高醫(yī)保的全國統(tǒng)籌層次，在當(dāng)前無法實(shí)現(xiàn)全國范圍統(tǒng)籌的條件也可探索省內(nèi)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌，逐步走向全國統(tǒng)籌。這要求全國上下堅(jiān)持整體原則，齊力同心，消除由于屬地化管理所造成的壁壘。異地就醫(yī)結(jié)算問題背后涉及幾億流動人口及其隨遷家屬，是關(guān)乎社會公平的重要議題，因此需要重新衡量中央與地方之間的關(guān)系，合理調(diào)整這兩方主體的權(quán)責(zé)關(guān)系，秉持整體原則，為提高全國醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次而努力，解決流動人口所擔(dān)憂的異地就醫(yī)結(jié)算問題。

（二）合理調(diào)配網(wǎng)絡(luò)主體的利益

我國一直存在著嚴(yán)重的地方保護(hù)主義，不難發(fā)現(xiàn)，有大量的文獻(xiàn)認(rèn)為20 世紀(jì)80 年代以來的財(cái)政包干制在某種程度上對地方政府起到了經(jīng)濟(jì)和財(cái)政方面的激勵(lì)作用，而各地區(qū)為保護(hù)自己的資源自然而然地會選擇單打獨(dú)斗。同時(shí)，周黎安也指出，政治晉升的博弈性質(zhì)也會使得地方官員在經(jīng)濟(jì)競爭中會更傾向于做出對本地區(qū)發(fā)展有利的決定，這自然而然形成了地域壁壘[14]。在這個(gè)層面上，迫切需要協(xié)調(diào)府際網(wǎng)絡(luò)間各地方政府的利益，在不損害流入地利益的同時(shí)，提高異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌層次，醫(yī)?；鸱峙淇煽紤]向流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，必要時(shí)可加大對流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。還需要加強(qiáng)流出地醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，減少區(qū)域間醫(yī)療之間不平衡的鴻溝，從根本上促進(jìn)社會公平建設(shè)。

（三）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)主體間的互動溝通

很明顯，如果政策主體之間關(guān)系越緊密，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的凝聚力就越強(qiáng)大，對于實(shí)現(xiàn)利益目標(biāo)具有積極作用。各主體不僅要充分表達(dá)自身想法與觀點(diǎn)，還需要以更加積極的姿態(tài)和更合理的方式參與到異地就醫(yī)結(jié)算政策的過程之中，但議題網(wǎng)絡(luò)中的諸多主體，如患者、流入地參保人員、患者家屬等，由于自身資源以及專業(yè)知識的匱乏，導(dǎo)致在政治參與的過程中話語權(quán)較弱甚至缺失，不利于各方利益相關(guān)者的利益表達(dá)。首先，必須消除因資源、相關(guān)知識技能的缺乏所導(dǎo)致的壁壘；其次，需要提高公民的參與政治生活的意識，使其能夠以正確合理的方式參與到政策過程之中，在政策網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用；最后，擴(kuò)寬參與溝通互動的渠道，通過正規(guī)渠道充分表達(dá)自身訴求，并且能夠引起重視。

五、結(jié)論

基于政策網(wǎng)絡(luò)理論，深刻分析政策網(wǎng)絡(luò)間各網(wǎng)絡(luò)類型的特征以及結(jié)構(gòu)性關(guān)系，剖析異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各網(wǎng)絡(luò)之間的合作與博弈關(guān)系。毫無疑問，政策社群中的中央政府、國家醫(yī)保局等主體是政策核心的核心，異地就醫(yī)結(jié)算政策的運(yùn)行主要依靠中央層面“高位推動”的作用，但是府際網(wǎng)絡(luò)與政策社群之間，還有很多問題需要去協(xié)調(diào)。府際網(wǎng)絡(luò)是政策的制定者以及執(zhí)行者，但需要克服地方保護(hù)主義對異地就醫(yī)結(jié)算政策造成的阻礙。專業(yè)網(wǎng)絡(luò)與生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)在建言獻(xiàn)策方面具有較高話語權(quán)，如何更好地提供科學(xué)的、專業(yè)的決策成為他們所關(guān)注的問題。但不可否認(rèn)，議題網(wǎng)絡(luò)本身的潛力尚未充分發(fā)揮出來，他們對政策的反饋和態(tài)度將直接影響到政策的制定與執(zhí)行，目前還存在話語權(quán)較弱、溝通不足等問題需要進(jìn)一步解決?？傊?，在政策網(wǎng)絡(luò)的指導(dǎo)下，對異地就醫(yī)結(jié)算政策中經(jīng)常出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行反復(fù)研究和探討，分析各網(wǎng)絡(luò)主體之間的關(guān)系以及存在的問題，在思考后嘗試提出應(yīng)對之策，但總體看來，還需要進(jìn)行更多的研究來不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算政策，服務(wù)于現(xiàn)實(shí)實(shí)踐。