黃潤安，張銘珺

（清遠市慢性病防治醫(yī)院皮膚科，廣東 清遠 511515）

斑塊狀銀屑病是臨床常見的皮膚疾病，其屬于尋常性銀屑病中較為嚴重的一種類型。當發(fā)生斑塊狀銀屑病時，患者的軀干、四肢會出現(xiàn)浸潤性暗紅斑，且自覺發(fā)癢、皮損上覆銀白色鱗屑，具有易反復發(fā)作的特點，給患者身心造成嚴重影響。臨床治療斑塊狀銀屑病多選藥物治療，其中卡泊三醇、復方丙酸氯倍他索軟膏為常見藥物?？ú慈架浉鄬儆诰S生素D3受體類似物，具有抑制皮膚細胞增殖和誘導其分化的作用，但單一應用時起效較慢，且可能會出現(xiàn)紅斑、皮膚瘙癢、脫屑等癥狀，患者依從性欠佳[1]。復方丙酸氯倍他索軟膏屬于超強效糖皮質(zhì)激素，可迅速控制炎癥反應，促進皮損消退[2]。因此，本研究旨在對比探究卡泊三醇、復方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合及單獨對斑塊狀銀屑病患者臨床療效、生活質(zhì)量、炎性因子水平及不良反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月清遠市慢性病防治醫(yī)院接收的90例斑塊狀銀屑病患者作為此次研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組和聯(lián)合組，各30例?？ú慈冀M患者中男性17例，女性13例；年齡18～60歲，平均（35.11±3.09）歲；病程0.7～6年，平均（3.67±1.03）年。復方丙酸氯倍他索軟膏組患者中男性16例，女性14例；年齡20～63歲，平均（35.17±3.12）歲；病程0.8～7年，平均（3.69±1.06）年。聯(lián)合組患者中男性15例，女性15例；年齡20～61歲，平均（35.14±3.08）歲；病程0.6～7年，平均（3.63±1.01）年。3組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《中國銀屑病治療專家共識（2014版）》[3]中斑塊狀銀屑病的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)臨床醫(yī)師檢查確診者；年齡18～65歲者；銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）[4]評分 ＜ 25分者等。排除標準：近1個月內(nèi)使用過維甲酸制劑、皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑者；合并其他系統(tǒng)性疾病或皮膚疾病者；對研究所用藥物過敏者；處于妊娠期或哺乳期者等。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法卡泊三醇組：采用單一卡泊三醇軟膏（LEO Laboratories Limited，注冊證號HJ20160070，規(guī)格：15 g∶0.75 mg）治療，取適量卡泊三醇涂抹于患處，2次/d，共治療4周。復方丙酸氯倍他索軟膏組：采用單一復方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040122，規(guī)格：10 g∶5 mg）治療，取適量復方丙酸氯倍他索軟膏涂抹于患處，2次/d，共治療4周。聯(lián)合組：采用卡泊三醇聯(lián)合復方丙酸氯倍他索軟膏序貫治療，第1～2周，早晨將復方丙酸氯倍他索軟膏涂抹于患處，晚上則涂抹卡泊三醇軟膏；第3周，第1～5天在患處涂抹卡泊三醇軟膏，2次/d，第6～7天，在患處涂抹復方丙酸氯倍他索軟膏，2次/d；第4周，將卡泊三醇軟膏涂抹于患處，2次/d，共治療4周。

1.3 觀察指標①臨床療效。療效判定參照《中國銀屑病治療專家共識（2014版）》[3]中斑塊狀銀屑病的療效判定標準。治愈：皮損全部消退，PASI評分減少 ＞ 90%；顯效：皮損大部分消退，PASI評分減少在60%～90%之間；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，PASI評分減少在20%～59%之間；無效：皮損消退不明顯，癥狀未被控制，甚至加重，PASI評分減少 ＜ 20%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量與皮損程度。在治療前后評估患者皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[5]，包括瘙癢和疼痛、尷尬和購物、家庭勞動、衣物和食物、社交和休閑、體育活動、學習和工作、個人關(guān)系、睡眠、治療10個問題，每項問題采用0～3分評分法，總分30分，分值越高，生活質(zhì)量越差；根據(jù)PASI評分標準，觀察治療前后患者皮損情況，包括皮損面積、浸潤、紅斑、表皮鱗屑的變化情況，其中皮損面積分為0～6分，嚴重程度按無、輕、中度、重度、極重度分別計 0、1、2、3、4 分，PASI總分值 = 0.1×頭部嚴重分×頭部面積分 + 0.2×上肢嚴重分×上肢面積分 + 0.3×軀干嚴重分×軀干面積分 + 0.4×下肢嚴重分×下肢面積分。③炎性因子。分別在治療前后，采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心，離心時間為10 min，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -17（IL-17）、γ- 干擾素（INF-γ）水平。④不良反應。在治療期間，記錄患者的皮膚萎縮、瘙癢、毛囊炎的等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，兩組間采用χ2檢驗比較，多組間計數(shù)資料比較采用卡方趨勢檢驗；計量資料采用(±s)表示，兩組間采用t檢驗比較，多組間計量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，聯(lián)合組患者臨床總有效率顯著高于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而卡泊三醇組和復方丙酸氯倍他索軟膏組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 DLQI評分與PASI評分治療后，3組患者的DLQI、PASI評分均顯著降低，且聯(lián)合組均顯著低于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而卡泊三醇組和復方丙酸氯倍他索軟膏組患者DLQI、PASI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者DLQI評分與PASI評分比較(?±s, 分)

表2 3組患者DLQI評分與PASI評分比較(?±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與卡泊三醇組比，#P＜0.05；與復方丙酸氯倍他索軟膏組比，△P＜0.05。DLQI：皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)；PASI：皮損面積和嚴重程度指數(shù)。

組別 例數(shù) DLQI評分 PASI評分治療前 治療后 治療前 治療后卡泊三醇組 30 20.14±2.37 15.37±2.06* 16.06±1.51 9.79±1.39*復方丙酸氯倍他索軟膏組 30 20.16±2.39 15.34±2.02* 16.09±1.54 9.81±1.40*聯(lián)合組 30 20.13±2.35 10.11±1.64*#△ 16.07±1.52 7.86±1.16*#△F值 0.001 74.937 0.003 21.559 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平治療后，3組患者的血清IL-6、IL-17、INF-γ水平均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者炎性因子水平比較(?±s, ng/mL)

表3 3組患者炎性因子水平比較(?±s, ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05；與卡泊三醇組比，#P＜0.05；與復方丙酸氯倍他索軟膏組比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；IL-17：白細胞介素 -17；INF-γ：γ- 干擾素。

組別 例數(shù) IL-6 IL-17 INF-γ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后卡泊三醇組 30 25.06±3.21 21.35±2.57* 27.69±3.56 22.68±2.74* 31.69±3.84 24.09±3.21*復方丙酸氯倍他索軟膏組 30 25.17±3.28 20.38±2.41* 27.76±3.59 21.59±2.68* 31.75±3.86 24.25±3.32*聯(lián)合組 30 25.11±3.25 14.76±2.03*#△ 27.63±3.50 15.97±2.07*#△ 31.79±3.88 15.08±2.11*#△F值 0.009 68.907 0.010 61.500 0.005 96.181 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應3組患者的不良反應總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 3組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

斑塊狀銀屑病的病因較為復雜，該疾病的發(fā)生主要與遺傳、免疫功能異常和局部皮膚感染等有關(guān)?？ú慈际且环N維生素D衍生物，其能有效抑制皮膚細胞增生，并誘導其分化，使皮損的增生和分化異常得以糾正[6]。復方丙酸氯倍他索軟膏是含有皮質(zhì)類固醇激素和維A酸的復方制劑，能夠抑制表皮角質(zhì)形成細胞與T細胞增殖，維A酸能夠促進角質(zhì)形成細胞分化，同時也能抑制角質(zhì)形成細胞增殖，但糖皮質(zhì)激素治療會引起毛細血管擴張、表皮萎縮等不良反應，且皮損反復發(fā)作的可能性較高[7]。

目前臨床上常使用卡泊三醇與復方丙酸氯倍他索軟膏序貫療法治療銀屑病，兩者的互補作用可提高患者的臨床療效，且不會增加其他不良反應。復方丙酸氯倍他索軟膏能抑制表皮Ⅰ型轉(zhuǎn)谷氨酰膠酶，促使角質(zhì)形成細胞分化，且卡泊三醇的藥效溫和、不透皮吸收，與復方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合使用不會產(chǎn)生不良的相互作用，則能發(fā)揮協(xié)同作用，使抗炎、改善皮損等效果進一步增強，使治療效果提升[8]。INF-γ水平與PASI評分呈正相關(guān)，可反映患者病情活動程度，INF-γ水平降低時，PASI評分也降低，表明患者皮損程度減輕，病情得到緩解，患者生活質(zhì)量得到提升，DLQI評分從而降低[9-10]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，治療后，聯(lián)合組患者臨床總有效率顯著高于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組，DLQI、PASI評分均顯著低于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組；治療期間3組患者的不良反應發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果提示，在斑塊狀銀屑病中采用卡泊三醇聯(lián)合復方丙酸氯倍他索軟膏序貫治療方案，可有效減輕患者皮損程度，提升患者生活質(zhì)量，且不會增加不良反應。

銀屑病是一種主要由IL-6、IL-17、INF-γ等炎性反應軸所介導的慢性炎癥性疾病，其會引起機體免疫功能紊亂，使得T細胞抑制作用和淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，并影響表皮細胞生長因子生長，導致中性粒細胞在皮損部位聚集，進而增加IL-6、IL-17等炎性因子分泌，因此，減輕炎癥反應是治療銀屑病的關(guān)鍵[11]。卡泊三醇能有效降低患者機體血清炎癥因子水平，使細胞分化增殖、皮膚角質(zhì)形成得到調(diào)節(jié)；復方丙酸氯倍他索軟膏中的丙酸氯倍他索能抑制表皮角質(zhì)形成、T細胞增殖和白細胞介素生成，降低IL-6、IL-17、INF-γ水平，有效減輕患者的皮膚炎癥反應[12]。本研究中，治療后，聯(lián)合組患者的IL-6、IL-17、INF-γ均顯著低于卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組；而卡泊三醇組、復方丙酸氯倍他索軟膏組比較差異無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果提示，卡泊三醇聯(lián)合復方丙酸氯倍他索軟膏序貫治療能進一步減輕斑塊狀銀屑病患者的機體炎癥反應，并提高臨床療效。

綜上，與使用單一藥物治療相比，卡泊三醇聯(lián)合復方丙酸氯倍他索軟膏序貫治療斑塊狀銀屑病，能進一步提高臨床治療效果，減輕患者機體炎癥反應，改善其生活質(zhì)量，且無明顯不良反應增加，療效確切，建議臨床進一步研究與推廣。