陳聲利 盧憲梅 劉 紅 陳學(xué)超

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

臨床資料患者，男，5歲。左股部皮膚硬化4年余?；颊?個(gè)月時(shí)左股部皮膚發(fā)硬，逐漸擴(kuò)展，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮硬皮病、嗜酸性筋膜炎、結(jié)締組織痣，未治療?；純焊改阜墙H結(jié)婚，足月剖腹產(chǎn)出生，出生體重3.5 kg。家族中無(wú)類似患者，否認(rèn)遺傳病史。體格檢查：患兒一般情況良好，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育及智力均正常。心肺腹部查體未見異常。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。皮膚科檢查：左股部自腹股溝至膝上方皮膚彌漫性硬化，與下方組織粘連，不能捏起，與周圍組織分界不清，左股比右側(cè)略細(xì)，皮損表面毛發(fā)增多(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能未見異常。皮損組織病理示：表皮輕度乳頭瘤狀增生，真皮膠原纖維增粗，排列紊亂，膠原纖維間可見脂肪細(xì)胞，未見明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。阿新藍(lán)染色：真皮內(nèi)黏蛋白增多(圖3)?；驒z測(cè)未發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道致病基因FBN1的突變。診斷：節(jié)段性皮膚僵硬綜合征。建議患者積極進(jìn)行功能鍛煉，目前仍在隨訪中。

圖1 1a: 左股部皮膚硬化，比右腿略細(xì)；1b:毛發(fā)增多 圖2 表皮輕度乳頭瘤狀增生，真皮中深部膠原纖維增粗，排列紊亂，膠原纖維間見脂肪細(xì)胞(HE，×200) 圖3 真皮內(nèi)黏蛋白沉積(阿新藍(lán)染色，×200)

討論皮膚僵硬綜合征(stiff skin syndrome,SSS)，又稱為先天性筋膜發(fā)育不良。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，檢索PUBMED和知網(wǎng)，共查到約60例報(bào)道，臨床易誤診。1971年，Esterly和Mckusick[1]首次描述皮膚僵硬綜合征。國(guó)內(nèi)由耿松梅于2002年首次報(bào)道[2]。SSS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為由于fibrillin-1(FBN1)編碼的基因突變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)信號(hào)活化，從而使成纖維細(xì)胞異常增殖[3]。目前所報(bào)道的存在FBN1基因突變的家系均符合常染色體顯性遺傳特征，且受累患者均屬于泛發(fā)型SSS，節(jié)段性SSS未能找到其致病突變[4]。

SSS發(fā)病年齡較早，多發(fā)于嬰兒期或兒童期。好發(fā)于臀部和股部。臨床表現(xiàn)為皮膚硬化，伴有輕-中度毛發(fā)增多，進(jìn)展緩慢，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Myers等[5]對(duì)已報(bào)道的52例SSS進(jìn)行了分析，認(rèn)為SSS可分為節(jié)段性SSS和彌漫性SSS兩種。節(jié)段性SSS以單側(cè)皮損為主，平均發(fā)病年齡4.1歲，男女發(fā)病率為3.5∶1；彌漫性 SSS 累及雙側(cè)，平均發(fā)病年齡1.6歲，男女發(fā)病率相同，男性略多，97%的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而節(jié)段性SSS中有44%的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。平均隨訪時(shí)間11年，報(bào)道的18例節(jié)段性SSS都沒有進(jìn)展為雙側(cè)受累。節(jié)段性SSS和彌漫性SSS的組織病理表現(xiàn)相同。SSS的病理學(xué)特征為：膠原束增厚，水平排列，缺乏炎癥，膠原間黏蛋白增多。Myers等[5]認(rèn)為在膠原間出現(xiàn)脂肪細(xì)胞是診斷該病的一個(gè)主要特征。

SSS應(yīng)與硬皮病、硬腫病、嗜酸性筋膜炎、結(jié)締組織痣鑒別。(1)硬皮病的皮損為象牙色或白色的致密硬化，無(wú)毛發(fā)增多的現(xiàn)象。組織病理學(xué)特征為真皮網(wǎng)狀層膠原纖維束致密、均質(zhì)化，在早期階段，有密集的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期階段，皮膚附屬器萎縮消失。(2)硬腫病多見于成人，好發(fā)于頸項(xiàng)和背部。組織病理學(xué)特征是真皮網(wǎng)狀層顯著增厚，膠原間黏蛋白沉積。(3)嗜酸性筋膜炎起病迅速，臨床特征是疼痛、觸痛性硬結(jié)，表現(xiàn)為凹陷性水腫、橘皮樣外觀。病理表現(xiàn)為淺筋膜明顯增厚、纖維化，真皮網(wǎng)狀層深部可出現(xiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血嗜酸粒細(xì)胞增多。(4)結(jié)締組織痣表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)的單個(gè)或多發(fā)性呈膚色的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，病理表現(xiàn)為增加的膠原束無(wú)規(guī)則排列。

本例患兒嬰兒期發(fā)病，發(fā)生于一側(cè)股部，臨床表現(xiàn)為皮膚硬化，毛發(fā)增多。病理表現(xiàn)為真皮網(wǎng)狀層膠原纖維增粗，無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，黏蛋白增多，膠原纖維間可見大小不一的脂肪團(tuán)塊?；驒z測(cè)未發(fā)現(xiàn)FBN1的突變。綜合臨床和病理表現(xiàn)可排除其他皮膚硬化性疾病，符合節(jié)段性SSS的診斷。尤其是病理特征中膠原纖維間可見大小不一的脂肪團(tuán)塊，與Myers等[5]對(duì)該病的病理特征的觀點(diǎn)一致。

皮膚僵硬綜合征病情進(jìn)展緩慢，尚無(wú)有效治療方法，故以對(duì)癥治療為主。應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)理療，以防止局部功能障礙。