王 巖 謝滿意 張世坤 朱 軍 李中林 王 強(qiáng)

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000

目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式主要包括開顱夾閉和介入栓塞［1］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的動(dòng)脈瘤患者選擇介入血管內(nèi)治療的方式，但由于動(dòng)脈瘤本身和載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜性以及部分患者并不適合血管內(nèi)治療，對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，外科開顱夾閉手術(shù)仍是非常重要的治療手段［2-3］。

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤一直以來(lái)都是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的血管性疾病之一，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)使用現(xiàn)有的創(chuàng)新及先進(jìn)的技術(shù)，對(duì)于術(shù)中情況的監(jiān)控和治療、減少不必要的并發(fā)癥尤其重要［4］。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤往往具有以下特點(diǎn)中的一點(diǎn)或多點(diǎn)：直徑＞2.5 cm；具有挑戰(zhàn)性的解剖可及性；復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)（如非囊狀形態(tài)瘤頸、存在傳出動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤引起的小穿孔分支）；不常見的病因（如炎癥、感染、外傷等）；既往存在血管內(nèi)治療史以及血管腔內(nèi)血栓，動(dòng)脈瘤壁和（或）瘤頸部的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或鈣化等［5-6］。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤外科治療的目標(biāo)仍是在保護(hù)重要神經(jīng)、血管及腦組織不受損傷的情況下，盡力夾閉動(dòng)脈瘤，保證動(dòng)脈瘤區(qū)域血管血流正常，盡量維持安全有效的血流動(dòng)力學(xué)變化［7］。盡管如今有了先進(jìn)的術(shù)前和術(shù)中成像技術(shù)，盡量減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉時(shí)因誤夾或夾閉不全造成的缺血性損傷及再出血風(fēng)險(xiǎn)仍是腦血管手術(shù)的主要挑戰(zhàn)［8］。術(shù)中監(jiān)測(cè)以避免上述不良事件的發(fā)生往往可通過(guò)微血管多普勒超聲技術(shù)（microvascular Doppler ultrasonography，MDU）檢查動(dòng)脈瘤夾閉前后血流下降情況，或通過(guò)吲哚菁綠熒光血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）監(jiān)測(cè)直接顯示血管受累情況，并即時(shí)提供動(dòng)脈瘤是否夾閉完全的影像學(xué)證據(jù)［9］。MDU 是一種能夠評(píng)估夾閉前后血管狹窄情況、血流動(dòng)力學(xué)改變情況的微創(chuàng)傷性方法，而ICGA是一種安全、簡(jiǎn)便和實(shí)用的術(shù)中血管成像技術(shù)，術(shù)中對(duì)于血管閉塞、血流動(dòng)力學(xué)改變等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果均較為理想。然而，對(duì)于復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的多模式監(jiān)測(cè)策略，目前還沒有明確的治療指導(dǎo)方針和相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析2019-01—2020-12 在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療的30例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，且術(shù)中均輔以MDU與ICGA聯(lián)合監(jiān)測(cè)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-01—2020-12 在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療的30例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，男21 例，女9 例，年齡40～73（57.9±10.6）歲；其中急性期破裂動(dòng)脈瘤26 例，術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)8例，未破裂動(dòng)脈瘤4 例；根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生部位分類：后交通動(dòng)脈瘤6例，前交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤8例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤3 例，大腦前動(dòng)脈A2 段動(dòng)脈瘤2 例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1 例；根據(jù)動(dòng)脈瘤大小分類：一般動(dòng)脈瘤21 例（瘤體直徑0.5～1.5 cm），大動(dòng)脈瘤8 例（瘤體直徑1.5～2.5 cm），巨大動(dòng)脈瘤1例（瘤體直徑＞2.5 cm）。

1.2 方法采用德國(guó)DWL 公司Multi-DopT型TCD檢查儀，探頭頻率為16 MHz，探頭直徑1.0 mm，經(jīng)低溫等離子消毒后使用。在動(dòng)脈瘤夾閉前后均對(duì)載瘤動(dòng)脈及感興趣分支進(jìn)行血流速度測(cè)量，如血流速度明顯下降或升高，均需調(diào)整動(dòng)脈瘤夾或分析原因。手術(shù)過(guò)程中充分利用Pentero手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss公司，德國(guó)）具有的熒光造影優(yōu)勢(shì)，術(shù)者仔細(xì)分離顱內(nèi)血管、神經(jīng)，將動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈、血管分支等解剖結(jié)構(gòu)盡可能在鏡下達(dá)到完全充分地暴露，確保無(wú)誤后，將按需要濃度稀釋后的吲哚菁綠（ICG，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)）從外周靜脈進(jìn)行快速地推注。ICG劑量為0.2～0.5 mg/kg，每日最大劑量為5 mg/kg。接著助手輔助將Pentero手術(shù)顯微鏡進(jìn)行功能模式切換，調(diào)節(jié)至熒光血管造影模塊，造影劑注射后20 s左右（與輸液位置、推注速度有關(guān)），觀察動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及血管分支等解剖結(jié)構(gòu)是否顯影，根據(jù)顯影結(jié)果判斷夾閉是否完全，有無(wú)誤夾及漏夾，必要時(shí)需調(diào)整動(dòng)脈瘤夾角度及位置等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中MDU監(jiān)測(cè)結(jié)果夾閉動(dòng)脈瘤前，首先顯露出動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈及鄰近血管解剖關(guān)系，后使用MDU 探測(cè)建立夾閉前的血管血流標(biāo)準(zhǔn)，用于與夾閉后對(duì)比。夾閉瘤頸后，4例患者監(jiān)測(cè)出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈血流速度超過(guò)夾閉前10%的情況；3例患者在探查動(dòng)脈瘤頸時(shí)仍可發(fā)現(xiàn)微弱的血流信號(hào)，考慮為動(dòng)脈瘤未夾閉完全，當(dāng)即進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾方向和位置的調(diào)整，重新夾閉后血流信號(hào)消失；另外，5 例患者出現(xiàn)夾閉后載瘤動(dòng)脈血流速度明顯減低的情況，經(jīng)對(duì)動(dòng)脈瘤夾方向的不斷調(diào)整，最終使得其中4 例患者的載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流速度恢復(fù)到夾閉動(dòng)脈瘤之前的90%，然而仍出現(xiàn)1例患者經(jīng)多次調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后僅恢復(fù)到夾閉動(dòng)脈瘤前的50%左右（圖1A～C），術(shù)者鏡下仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)該患者載瘤動(dòng)脈在夾閉后血管仍明顯充盈，一次性使用ICG進(jìn)行熒光造影，結(jié)果顯示顯影良好，故未再進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)整，該患者最終考慮為血管內(nèi)壁存在血栓或斑塊等因素，影響探測(cè)結(jié)果。

2.2 術(shù)中吲哚菁綠熒光造影同樣，夾閉瘤頸并使用ICGA 后，3 例患者發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤部分顯影，經(jīng)反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置和角度后再次夾閉，使用ICG 進(jìn)行造影，未再發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤顯影，并發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈以及部分穿支血管均熒光顯影較好（圖1D～F）。1例患者術(shù)中載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)壁鈣化明顯，合并術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦壓較高，分離動(dòng)脈瘤頸的過(guò)程中異常困難，載瘤動(dòng)脈未能做到充分的鏡下暴露，夾閉后使用ICG造影顯示血管顯影不佳。另外，術(shù)中還存在1 例患者夾閉后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤未完全萎縮，當(dāng)即切開動(dòng)脈瘤頂后仍有少量出血，經(jīng)術(shù)者反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置和方向后，未再有出血跡象。

圖1 MDU與ICGA聯(lián)合監(jiān)測(cè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中情況 A：動(dòng)脈瘤夾閉前MDU監(jiān)測(cè)顯示平均流速45 cm/s；B：動(dòng)脈瘤夾閉后，MDU監(jiān)測(cè)顯示平均流速明顯減緩（10 cm/s）；C：調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后再次MDU監(jiān)測(cè)，平均流速較前好轉(zhuǎn)（23 cm/s）；D：術(shù)中外科顯微鏡下所攝，動(dòng)脈瘤夾閉前術(shù)野；E：術(shù)中外科顯微鏡下所攝，動(dòng)脈瘤夾閉后術(shù)野；F：動(dòng)脈瘤夾閉后ICGA監(jiān)測(cè)未再發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤顯影Figure 1 Combined monitoring of complex aneurysm clipping by MDU and ICGA. A：MDU monitoring before aneurysm clipping showed that the average flow velocity was 45 cm/s；B：After aneurysm clipping，MDU monitoring showed that the average flow velocity decreased significantly(10 cm/s)；C：After adjusting the position of aneurysm clip，MDU was monitored again and the average flow velocity was improved (23 cm/s)；D：Intraoperative images taken under surgical microscope showed the surgical field before aneurysm clipping；E：Intraoperative images taken under surgical microscope showed the surgical field after aneurysm clipping；F：No aneurysm was found by ICGA monitoring after aneurysm clipping

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性主要由多因素造成，如不適于夾閉的過(guò)小、過(guò)大甚至巨型動(dòng)脈瘤，或是生長(zhǎng)方式呈梭形或蛇形的動(dòng)脈瘤，還有瘤頸較寬以致無(wú)法接近，甚至帶有血栓、鈣化，并伴細(xì)穿支血管等不可提前預(yù)估情況的動(dòng)脈瘤；另外，部分動(dòng)脈瘤由于位于海綿竇內(nèi)等特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致難以顯露［10-11］。以上情況均給復(fù)雜動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)夾閉治療增加了一定的難度。根據(jù)上述情況，復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要分為四類：巨大動(dòng)脈瘤；頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤；多發(fā)動(dòng)脈瘤；椎基底動(dòng)脈瘤［12］。

血管內(nèi)治療的發(fā)展和完善為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療提供了新的策略。血管內(nèi)治療的局限性治療避免了外科手術(shù)，其侵入性小，耐受性好，需要的恢復(fù)時(shí)間明顯少于手術(shù)治療。然而，風(fēng)險(xiǎn)、與手術(shù)夾閉相比耐久性較差、需要長(zhǎng)期隨訪以及對(duì)所有動(dòng)脈瘤缺乏普遍適用性仍是血管內(nèi)治療的缺點(diǎn)［13］。因此，介入治療困難的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤仍需開顱夾閉手術(shù)，甚至行血管搭橋等治療。復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是神經(jīng)外科血管疾病治療中難度最高的手術(shù)之一，由于種種原因，術(shù)中可能因腦血管痙攣、載瘤動(dòng)脈縮窄或閉塞、穿支動(dòng)脈的損傷或誤夾都會(huì)造成腦缺血損害或神經(jīng)功能障礙，動(dòng)脈瘤位置不佳導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤夾閉不全或瘤頸殘留致顱內(nèi)再次出血等情況；另外，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變往往也是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)、破裂和血栓形成的重要因素之一［14-15］，以上因素均是神經(jīng)外科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡力避免出現(xiàn)的情況。因此，有效的術(shù)中血管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要［16］。雖說(shuō)目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）復(fù)合手術(shù)室在國(guó)內(nèi)一些大型醫(yī)院已開始使用，但由于其建設(shè)成本過(guò)高、相對(duì)較低的使用率、存在不可避免的輻射作用、需要相關(guān)的配套設(shè)施以及訓(xùn)練有素的專業(yè)人員等因素，仍無(wú)法做到廣泛普及的程度，而且術(shù)中DSA 對(duì)一些非常細(xì)小的血管顯影效果也并不理想，且DSA 仍有一定的并發(fā)癥，如遠(yuǎn)端栓塞、股動(dòng)脈閉塞、術(shù)中凝血困難和造影劑相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)等［17-18］。

吲哚菁綠最早于1956年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于心血管和肝功能研究領(lǐng)域，是一種近紅外熒光化合物，幾十年來(lái)一直被用于肝臟和視網(wǎng)膜疾病的診斷，2003 年引入神經(jīng)外科手術(shù)治療［19-21］。ICG臨床使用相對(duì)簡(jiǎn)單安全且可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率低。通過(guò)術(shù)中靜脈注射ICG，可以在術(shù)野中較為清晰地評(píng)估動(dòng)脈瘤是否顯影、瘤頸有無(wú)殘留、載瘤動(dòng)脈及周圍穿支血管的通暢性，并能夠直接觀察動(dòng)脈瘤夾閉前后血流情況，及時(shí)提供有關(guān)動(dòng)脈瘤完全閉塞和相鄰血管血流維持的重要信息［22-23］。另外，其還提供了動(dòng)脈瘤囊及其鄰近血管內(nèi)血流的情況，具有較好的空間和時(shí)間分辨率，使得術(shù)者可以清晰地觀察動(dòng)脈、毛細(xì)血管，甚至管徑＜1 mm的微小血管，清晰程度局部甚至優(yōu)于DSA［24-26］。1984年，經(jīng)顱多普勒超聲檢查經(jīng)過(guò)改進(jìn)首次應(yīng)用于術(shù)中腦血管評(píng)估，如今，在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中MDU 已被廣泛應(yīng)用于確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾的正確放置和相鄰血管內(nèi)是否能夠維持足夠的血流［27］。MDU同樣也是一種安全、實(shí)時(shí)、有效、低成本的成像方式，可以實(shí)時(shí)觀察載瘤動(dòng)脈、主要分支血管、穿支血管，對(duì)血管血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行定量分析，很好地與ICGA 進(jìn)行互補(bǔ)［28-29］。動(dòng)脈瘤夾閉前后使用MDU 進(jìn)行載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端（包括分支血管）的血流速度、血流方向的監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管誤夾、痙攣、閉塞等情況，進(jìn)而提醒術(shù)者調(diào)整動(dòng)脈瘤夾或改變手術(shù)策略，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。特別對(duì)于需要反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的復(fù)雜動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，快速、可重復(fù)地評(píng)估動(dòng)脈通暢性是必需的。與術(shù)中DSA 相比，在確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢性所需的時(shí)間明顯縮短，從而盡量節(jié)省間隔時(shí)間，減少術(shù)后缺血性腦梗死的發(fā)生［30］。

然而，上述這兩種監(jiān)測(cè)方法又分別存在不足之處，MDU由于其局限性的存在，容易導(dǎo)致監(jiān)測(cè)不出動(dòng)脈瘤后壁是否存在夾閉不全的情況，對(duì)于直徑＜1 mm 的穿支血管的監(jiān)測(cè)結(jié)果也并不理想，這些主要是由于動(dòng)脈瘤夾本身、載瘤動(dòng)脈壁血管或斑塊以及不同監(jiān)測(cè)角度等因素造成的；另外，超聲探頭的大小、使用頻率和探頭的聲波角度可能會(huì)顯著影響測(cè)量值，需要神經(jīng)外科醫(yī)師時(shí)刻牢記上述系統(tǒng)參數(shù)［31-32］。ICG也存在一些局限性，由于近紅外熒光腦組織穿透性能較弱，僅能觀察術(shù)野表面顯露血管的血流情況，難以顯示深部或被血塊覆蓋的血管結(jié)構(gòu)，由于殘留的熒光，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)測(cè)量的能力受到限制［33］；另外，成像結(jié)果易受遮擋且為黑白影像，無(wú)法對(duì)血流進(jìn)行定量分析［34］。同時(shí)，當(dāng)ICG 注射間隔太短時(shí)，殘留的血管內(nèi)造影劑會(huì)影響圖像質(zhì)量。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)暴露視野常常有限，對(duì)術(shù)野內(nèi)血管的顯露和ICG血管造影分析是從同一角度（即手術(shù)視覺軌跡）進(jìn)行的，術(shù)中如解剖辨認(rèn)錯(cuò)誤會(huì)使得對(duì)造影結(jié)果的誤判，無(wú)法提供大腦遠(yuǎn)處血管的顯像等［35］。

微血管多普勒超聲及吲哚菁綠熒光造影用于動(dòng)脈瘤術(shù)中監(jiān)測(cè)血流情況及血管形態(tài)，可以重復(fù)、無(wú)創(chuàng)地使用，且費(fèi)用相對(duì)較低，有做到逐漸普及的潛力。兩種監(jiān)測(cè)手段結(jié)合使用，可以分別從血流動(dòng)力學(xué)及血管形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而提高動(dòng)脈瘤手術(shù)的療效，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。