仲朦朦 田婷婷 曹 靜 馬建芬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指因外力因素直接或間接作用于頭部所造成的損傷［1］，預(yù)計到2031年其仍將是神經(jīng)系統(tǒng)疾病致殘的主要原因［2-3］。TBI 患者由于大腦結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，容易發(fā)生譫妄，且不同程度存在認(rèn)知障礙［4］。由于語言障礙和認(rèn)知障礙，譫妄在TBI患者中的診斷也更加困難［5］。譫妄在大多數(shù)情況下不易被識別，特別是在不使用特定工具進(jìn)行監(jiān)測的情況下，識別不足與病死率上升有關(guān)［6］。研究表明，多達(dá)2/3 的TBI 患者會出現(xiàn)躁動和譫妄，盡管其發(fā)生率可能較一般的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者更高，但關(guān)于創(chuàng)傷后譫妄（post-traumatic delirium，PTD）的特征的研究卻有限［7］。

目前，如何對ICU譫妄進(jìn)行預(yù)測與識別以及對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)已逐漸被重視起來，關(guān)于ICU患者譫妄影響因素的研究較多，但關(guān)于TBI 患者發(fā)生譫妄危險因素的研究較少。本研究通過分析譫妄發(fā)生的危險因素，并以此繪制ROC曲線，以期為針對性預(yù)防TBI患者發(fā)生譫妄提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為單中心、觀察性研究，收集無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2019-01—2019-12 入院的創(chuàng)傷性腦損傷患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲、CT或MRI診斷為TBI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：額葉損傷患者；酒精和精神活性物質(zhì)戒斷患者；癡呆患者；持續(xù)昏迷患者；有精神疾病或精神疾病史者；拒絕或正在參與其他研究項目者。

1.2 評估工具（1）美國精神病協(xié)會（APA）制定的DSM-Ⅳ中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，包括意識障礙和認(rèn)知改變等。（2）意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）量表是常用的譫妄評估量表，該量表具有較高的敏感性（94%～100%）和特異性（90%～95%）。（3）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）用于評估患者腦損傷嚴(yán)重程度，包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運動反應(yīng)。總分15分，分為輕度13～15分，中度9～12分和重度3～8分。

1.3 資料收集涉及的危險因素由責(zé)任護(hù)士在患者收治病房后收集，對納入研究的患者應(yīng)用CAM-CR量表每日早晚各評估1次，直至出院。收集患者資料：（1）一般資料，如年齡、性別、疾病診斷、糖尿病和高血壓等；（2）譫妄的危險因素，如腦損傷分級、是否手術(shù)、有無急診治療、是否入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、機械通氣和使用身體約束等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)及四分位數(shù)進(jìn)行描述，并采用秩和檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸模型分析TBI 患者譫妄發(fā)生的危險因素，并采用ROC 曲線計算各危險因素的曲線下面積。雙側(cè)顯著性檢驗P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBI 患者發(fā)生譫妄的單因素分析共納入171 例TBI 患者，其中發(fā)生譫妄33 例，發(fā)生率為19.3%。譫妄組與非譫妄組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、手術(shù)、機械通氣、使用約束和入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgery intensive care unit，NICU）等相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在腦損傷分級（GCS評分）、急診治療時長和使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 譫妄相關(guān)危險因素的組間比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of risk factors related to delirium between groups

2.2 TBI 患者譫妄發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析以是否發(fā)生譫妄為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（GCS 評分、手術(shù)、有無急診治療、是否入住NICU、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、機械通氣和使用約束）納入回歸分析，自變量賦值見表2，結(jié)果表明腦損傷分級、急診治療和使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表2 譫妄各項危險因素賦值表Table 2 Assignment table of various risk factors for delirium

表3 預(yù)測TBI患者發(fā)生譫妄的Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Logistic regression analysis results for predicting the occurrence of delirium in TBI patients

2.3 TBI 患者譫妄發(fā)生的ROC 曲線分析以納入模型的檢驗變量（腦損傷嚴(yán)重程度、急診治療和使用鎮(zhèn)靜藥）構(gòu)建ROC曲線，并計算曲線下面積，最終測得ROC曲線下面積0.921，95%CI 0.869～0.973，Youden指數(shù)為0.741，靈敏度為0.878，特異度為0.862。見圖1。

圖1 預(yù)測TBI患者發(fā)生譫妄的ROC曲線Figure 1 ROC curve predicting the occurrence of delirium in TBI patients

3 討論

3.1 TBI 患者譫妄發(fā)生率處于較高水平本研究中TBI 患者譫妄發(fā)生率為19.3%，仍處于較高水平。TBI 患者意識狀態(tài)的改變以及低活動型譫妄容易降低醫(yī)護(hù)人員譫妄評估的準(zhǔn)確性，醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防譫妄中仍存在較多的問題，因評估程序復(fù)雜、評估意識不足等，均可導(dǎo)致干預(yù)措施的效果不佳。

3.2 Logistic回歸對譫妄危險因素的預(yù)測分析

3.2.1 腦損傷嚴(yán)重程度是TBI 患者譫妄發(fā)生的危險因素：本研究以GCS評分作為判斷腦損傷嚴(yán)重程度的依據(jù)，結(jié)果顯示，腦損傷嚴(yán)重程度是患者譫妄發(fā)生的獨立預(yù)測因子，中度和重度腦損傷患者譫妄發(fā)生率分別是輕度腦損傷患者的7.465 和5.271 倍。顱腦損傷患者較其他外傷更易出現(xiàn)精神障礙癥狀，而患者發(fā)生譫妄的病因復(fù)雜，顱腦外傷可能是導(dǎo)致患者精神障礙的直接因素。因此，醫(yī)護(hù)人員在TBI患者的治療護(hù)理過程中，首先應(yīng)評估患者腦損傷的程度，重視創(chuàng)傷性腦損傷對患者譫妄的影響，伴意識障礙者需警惕譫妄的發(fā)生，盡可能做到早期預(yù)防和及時干預(yù)，降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險。3.2.2 急診治療是TBI 患者譫妄發(fā)生的危險因素：目前車禍?zhǔn)俏覈行某鞘蠺BI患者最重要的致病原因，大多數(shù)TBI患者先被送至急診治療，本研究中譫妄組經(jīng)急診治療的比例為84.8%。本研究顯示，急診治療是TBI 患者譫妄發(fā)生的獨立風(fēng)險因素，且譫妄發(fā)生率是未經(jīng)急診治療患者的4.548倍。BONETTO等［7］研究表明，譫妄與急診治療時長有關(guān)。相關(guān)研究［9-10］證明，環(huán)境因素與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。GOLDBERG 等［11］研究顯示，房間轉(zhuǎn)移次數(shù)多的患者較房間轉(zhuǎn)移次數(shù)少的患者譫妄發(fā)生率高，在誘發(fā)譫妄的環(huán)境因素中，如房間的轉(zhuǎn)移，是一個可控制的因素。EVENSEN 等［12］認(rèn)為，夜間檢查可能引起異常的壓力反應(yīng)，增加譫妄發(fā)生的危險。目前，環(huán)境因素誘發(fā)譫妄發(fā)生的機制尚不清楚，有研究［13］認(rèn)為可能與病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員改變導(dǎo)致患者定向障礙有關(guān)。因此，TBI患者盡量有預(yù)見性地在白天進(jìn)行檢查，避免夜間檢查。入院患者盡量縮短急診治療時間，患者轉(zhuǎn)入病房后，減少房間轉(zhuǎn)移的次數(shù)，減輕環(huán)境因素所致定向障礙的刺激。3.2.3 使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是TBI 患者譫妄發(fā)生的危險因素：本研究顯示，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的TBI 患者譫妄發(fā)生率是未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的12.147 倍。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是TBI 患者常用的治療措施，或可減輕激惹和焦慮等情緒，以配合治療。但目前對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物誘發(fā)譫妄的機制尚不清楚，相關(guān)研究［14］顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的不合理使用可誘發(fā)譫妄。此外，研究［15-16］已證實，鎮(zhèn)靜藥物均會引起睡眠結(jié)構(gòu)的改變，持續(xù)鎮(zhèn)靜治療還會使睡眠-覺醒晝夜節(jié)律消失。有文獻(xiàn)［17-18］報道稱睡眠周期與譫妄發(fā)生有關(guān)，患者住院期間睡眠周期的破壞，會使患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率顯著升高。因此，醫(yī)護(hù)人員要合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)先鎮(zhèn)痛，最小化鎮(zhèn)靜，避免醫(yī)源性疼痛。密切關(guān)注患者睡眠情況，采用敘事護(hù)理方法，緩解患者焦慮心理，營造舒適的睡眠環(huán)境，減少聲光刺激，幫助患者重建正常的睡眠型態(tài)。

3.3 ROC 曲線對譫妄發(fā)生的預(yù)測分析本研究以ROC 曲線進(jìn)行擬合度檢驗，計算曲線下面積，當(dāng)曲線下面積＞0.9 時，表示預(yù)測效果極好［19］。本模型Y=2.010×中度GCS的賦值或1.662×重度GCS 的賦值+2.497×使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物+1.515×急診治療—4.027，ROC曲線下面積為0.921，靈敏度為0.878，特異度為0.862，表明本模型對TBI患者是否發(fā)生譫妄具有較為理想的預(yù)測效果。

在單因素分析中，機械通氣、手術(shù)和使用身體約束差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而最終未納入模型，可能與譫妄是多因素相互作用的結(jié)果和個體差異性有關(guān)。因本研究樣本量較小，更準(zhǔn)確的預(yù)測效果還需大樣本的臨床實踐驗證。

TBI患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，其譫妄的發(fā)生不易被察覺，這對其預(yù)后和長期生活質(zhì)量可造成嚴(yán)重影響，因此篩選高危人群及危險因素，并盡早預(yù)防和采取針對性措施顯得尤為重要。ETHAN等［20］回顧性隊列研究顯示，對神經(jīng)外科病房譫妄患者實施多元化干預(yù)措施可以縮短住院時長和減少譫妄并發(fā)癥。HOSIE等［21］研究指出，護(hù)士在為住院患者提供專業(yè)指導(dǎo)和促進(jìn)多學(xué)科小組制訂譫妄干預(yù)措施實施等方面發(fā)揮著關(guān)鍵性的橋梁作用。然而，BALAS 等［22］對912 例ICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識的問卷調(diào)查，表明醫(yī)護(hù)人員對譫妄認(rèn)知度低，缺乏專業(yè)知識，而這也是譫妄發(fā)生的危險因素之一。因此，應(yīng)警惕TBI患者發(fā)生譫妄，識別危險因素，積極制定并實施多因素相結(jié)合的綜合性干預(yù)措施顯得尤為重要。

創(chuàng)傷性腦損傷患者由于大腦功能受損，容易發(fā)生譫妄，并常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，最常見的是認(rèn)知功能障礙，對患者的預(yù)后造成一系列的不良影響［23-25］。一項隊列研究［26］表明，TBI 與較高的抑郁風(fēng)險有關(guān)，尤其是在TBI 后的第1 個月，其風(fēng)險隨TBI 次數(shù)增加而增加；另一研究［27］指出，TBI后3個月時癲癇發(fā)作的周期或節(jié)律模式與認(rèn)知功能障礙獨立相關(guān)。因此，關(guān)注TBI 患者的病情變化，針對性預(yù)防TBI患者發(fā)生譫妄顯得尤為必要。

本研究分析了創(chuàng)傷性腦損傷患者發(fā)生譫妄的危險因素，發(fā)現(xiàn)腦損傷嚴(yán)重程度（GCS）、急診治療和使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是TBI 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，提示在護(hù)理TBI患者的過程中，護(hù)士亦不可忽視輕度TBI患者的病情觀察，預(yù)防其向中、重度TBI 發(fā)展。雖輕度TBI 較少引起嚴(yán)重的顱內(nèi)病變，但常引起頭暈、頭痛、易怒、視力模糊等癥狀，而此類癥狀存在個體差異，可導(dǎo)致患者長期病假、生活質(zhì)量下降，甚至造成失業(yè)等［28-29］。研究［30］已證實，認(rèn)知定向訓(xùn)練、家庭探視陪伴護(hù)理、音樂療法和心理護(hù)理等多種護(hù)理干預(yù)措施，可有效緩解及改善病人的譫妄癥狀。護(hù)理人員應(yīng)早期識別譫妄的危險因素，并采用多種護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，鼓勵病人和家屬的共同參與，可降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險，縮短譫妄持續(xù)時間，以減少譫妄的危害。