廖逸茹 李紅

突聾(SSNHL)每年影響每10萬(wàn)中的5～27人，美國(guó)每年新增約6.6萬(wàn)例，其中30%～60%出現(xiàn)頭昏，突發(fā)性耳聾目前有效率為60%～70%，在突聾的基礎(chǔ)上伴有眩暈，絕大多數(shù)患者的聽(tīng)力在重度及以下，甚至全聾型，且預(yù)后不佳[1-3]，同樣，患者若語(yǔ)頻損失在60db及以下，并且便有眩暈，則聽(tīng)力恢復(fù)的可能性極大，且可能存在為了改善眩暈而犧牲聽(tīng)力的情況。根據(jù)2019年美國(guó)耳鼻喉科住院醫(yī)師指南示：重度突聾伴眩暈的預(yù)后差，并且后期可伴有長(zhǎng)期甚至終身的聽(tīng)力下降、耳鳴、頭昏沉、行走不穩(wěn)、焦慮抑郁等后遺癥，給患者的身心健康帶來(lái)極大的危害。在基于真實(shí)世界的突聾伴眩暈臨床療效觀察文獻(xiàn)中也得知，目前對(duì)于重度聽(tīng)力損失伴眩暈的患者治療有效率不高，且缺乏后續(xù)的跟進(jìn)措施[4-6]。作者在臨床探索中，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合常規(guī)治療使用對(duì)于重度突發(fā)性耳聾伴眩暈有一定的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集眉山市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科門(mén)診2019年4月至2020年9月診斷為突聾伴眩暈患者，且電測(cè)聽(tīng)示重度平坦型甚至全聾型患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表的結(jié)果，劃分常規(guī)治療組和針?biāo)幝?lián)合治療組。針?biāo)幒嫌弥委熃M31人，男14人，女18人，年齡(50.26±14.04)歲，病程(3.37±2.04)天；對(duì)照組29人，男13例，女16例，年齡(48.86±14.05)歲，病程(3.11±1.98)天。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 《突發(fā)性耳聾診斷和治療》[7]，(1)病程多在3天內(nèi)發(fā)生，病程一般不超過(guò)2周。(2)電測(cè)聽(tīng)示患耳PTA在語(yǔ)頻平均低于60db甚至全聾。(3)患者伴有視物旋轉(zhuǎn)，出冷汗，惡心嘔吐，前庭功能及頭顱相關(guān)檢查提示周?chē)匝灐?/p>

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合突聾伴眩暈重度聽(tīng)力損失診斷。(2)年齡在18～70歲之間。(3)患者依從性好，對(duì)針灸、中藥無(wú)不良反應(yīng)。(4)自愿加入并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)依從性差，不能配合治療的患者。(2)處于妊娠期及哺乳期的婦女。(3)患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病患者。(4)不能耐受針灸或者有凝血障礙疾病的患者。(5)拒絕口服中藥的患者或?qū)χ兴幹谐煞钟羞^(guò)敏的患者。

1.5治療方法 常規(guī)治療組：前列地爾10μg+0.9%氯化鈉注射液10mL靜推，醋酸潑尼松根據(jù)體重計(jì)量晨起頓服，巴曲酶1mL+0.9%氯化鈉注射液靜滴，首劑1mL，第二次使用減半，隔日1次，每日查凝血，纖維蛋白原低于0.6則停用。鼓室內(nèi)注射地塞米松，隔日一次。眩暈劇烈患者按照指南對(duì)癥處理，予以異丙嗪25mg肌注，考慮梅尼埃及遲發(fā)性膜迷路積水患者予以甘露醇125mL靜滴，合并耳石癥患者可通過(guò)半規(guī)管自動(dòng)復(fù)位儀復(fù)位。針?biāo)幒嫌媒M：常規(guī)治療+針刺泥丸八陣+啟聾湯。泥丸八陣穴位組成：針刺穴位，以百會(huì)穴為中心，百會(huì)穴到神庭穴連線(xiàn)的中點(diǎn)為半徑畫(huà)圓，將圓分為八等分，在半徑上的八個(gè)等分點(diǎn)加上百會(huì)穴叫泥丸八陣。予以常規(guī)消毒后用一次性毫針25mm×0.3mm在八個(gè)等分點(diǎn)向百會(huì)穴方向平刺，百會(huì)穴向正后方平刺，留針30分鐘，每日一次。 啟聾湯藥物組成：柴胡8g 黃芪8g 半夏15g 葛根10g 天麻8g 石菖蒲10g 當(dāng)歸10g 川芎8g。(免煎劑，開(kāi)水沖服，一日一劑，一日三次，一次一格)。觀察指標(biāo)：患者在入組前完善聽(tīng)力相關(guān)檢查(包括電測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射)、眼震電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及顱腦核磁共振，內(nèi)聽(tīng)道增強(qiáng)磁共振。觀察時(shí)間窗：治療前，治療后2周，隨訪4周。

2 療效診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1聽(tīng)力改善情況 (1)痊愈：受損頻道聽(tīng)閥恢復(fù)到正常，或者與健耳聽(tīng)力對(duì)稱(chēng)，或者達(dá)到本次生病前的聽(tīng)力；(2)顯效：受損頻率PTA平均提高30dB以上；(3)有效：受損頻率PTA平均提高15～30dB；(4)無(wú)效：受損頻率PTA平均改善不足15dB。

2.2眩暈改善情況 (1)痊愈：眩暈消失。(2)顯效：眩暈明顯減輕，輕微頭昏，偶有視物旋轉(zhuǎn)，不影響正常工作與活動(dòng)；(3)有效：眩暈減輕，視物旋轉(zhuǎn)仍存在，活動(dòng)后加重，休息后可緩解；(4)無(wú)效：頭暈?zāi)垦o(wú)改善?？傆行视?jì)算公式：總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、病程均進(jìn)行t檢驗(yàn)，P>0.05。

表1 兩組治療前性別、年齡、病程基線(xiàn)分布情況對(duì)比

表2 兩組眩暈類(lèi)型分布情況

冷熱實(shí)驗(yàn)比較SDWV異常率最高，達(dá)77.78%，頭昏的異常率同比最低14.28%。

表3 冷熱實(shí)驗(yàn)在不同類(lèi)型眩暈中異常情況分布

兩組患者治療前后聽(tīng)力改善情況，治療組治療前后平均聽(tīng)閾比較P=0.03<0.05，對(duì)照組治療前后平均聽(tīng)閾比較P=0.05。

表5 眩暈治療前后兩組的療效比較

4 安全性評(píng)價(jià)

治療組1名患者在針刺后出現(xiàn)局部青紫，考慮取針時(shí)按壓時(shí)間不夠，皮下出血所致，予以紅外線(xiàn)照射及局部熱敷，針刺后第3天局部皮膚青紫消失，后針刺均予以長(zhǎng)時(shí)間按壓，未在出現(xiàn)類(lèi)似情況。

5 討論

突發(fā)性耳聾伴眩暈是突發(fā)性耳聾中較為難治及預(yù)后不佳的疾病，而重度的聽(tīng)力損失更是加重該病的治療難度，45%的患者在入院時(shí)處于眩暈急性期，并伴有不同程度的視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，另一部分癥狀較為輕微，伴有波動(dòng)性聽(tīng)力或者位置性眩暈的患者，還有23%的患者僅僅表現(xiàn)為輕微的頭昏，不伴有視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，絕大部分病人的眩暈急性期在5天左右能得到有效的控制，同時(shí)聽(tīng)力會(huì)有一定的回升，然而若患者眩暈在5天內(nèi)不能完全緩解，聽(tīng)力將很難得到進(jìn)一步的緩解，在后期隨訪中也發(fā)現(xiàn)，眩暈癥狀緩解的時(shí)間長(zhǎng)短決定了在突發(fā)性耳聾伴眩暈中聽(tīng)力的恢復(fù)情況。這可能與耳蝸與前庭解剖位置十分相近有關(guān)，半規(guī)管、耳石器、耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)一脈相連，病變可互相影響，突發(fā)性耳聾伴眩暈且重度聽(tīng)力損失在2019年中國(guó)眩暈指南中分型考慮為小血管栓塞引起，然而常規(guī)治療效果有限?；颊咴谕ㄟ^(guò)針?biāo)幒嫌寐?lián)合常規(guī)治療對(duì)于聽(tīng)力的改善優(yōu)于對(duì)照組，而聯(lián)合使用對(duì)于眩暈的改善與對(duì)照組相比區(qū)別不大，這并不能說(shuō)明針?biāo)幒嫌脤?duì)于眩暈改善效果不佳，而應(yīng)該注意兩組的有效率均在70%以上，而針?biāo)幒嫌眠_(dá)86.67%，能更好的改善病人眩暈癥狀，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增強(qiáng)療效。冷熱實(shí)驗(yàn)在近年的前庭檢查中又逐漸走上舞臺(tái)，相比于價(jià)格高昂，操作時(shí)間較長(zhǎng)，要求患者配合度高的前庭肌源性誘發(fā)電位和平衡臺(tái)，冷熱實(shí)驗(yàn)操作快速，對(duì)于水平半規(guī)管功能的檢查陽(yáng)性率較高，且有較好的臨床指導(dǎo)意義，突發(fā)性耳聾伴眩暈的患者在后期大部分會(huì)遺留頭昏、注意力不集中、乏力、行走失穩(wěn)等癥狀，通過(guò)冷熱實(shí)驗(yàn)早期判斷半規(guī)管功能損失情況，不僅有效判斷預(yù)后，也有利于前庭康復(fù)的定量定性評(píng)估[8-10]。中醫(yī)對(duì)于突聾伴眩暈的認(rèn)識(shí)在于耳眩暈病或者暴聾兩種病名中，《素問(wèn)·邪氣臟腑病形》提到耳的聽(tīng)覺(jué)功能依賴(lài)經(jīng)絡(luò)的通達(dá)促進(jìn)氣血的輸布，疏通經(jīng)絡(luò)對(duì)于耳部氣血運(yùn)行具有重要作用[11]。而在讀書(shū)學(xué)習(xí)期間名老中醫(yī)熊大經(jīng)教授對(duì)于突聾的治療也提出“突聾之治，肝脾尤重”[12]，啟聾湯來(lái)源于小柴胡湯的化裁及玉真散加減，小柴胡具有和解少陽(yáng)樞機(jī)不利之功，玉真散具有祛風(fēng)化痰，解痙止痛作用，兩方原為治療跌撲閃挫，肝氣不舒，本不用于治療突聾，然而突聾的本質(zhì)目前考慮為外邪侵襲，蒙蔽輕竅所致，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的耳內(nèi)微循環(huán)障礙不謀而合。兩方加減合用具有和解少陽(yáng)，祛痰化瘀之功，本人在臨床運(yùn)用中效果顯著[13]”泥丸八陣“是四川省中醫(yī)醫(yī)院國(guó)醫(yī)李仲愚主任創(chuàng)立的杵針療法中的穴位。 本用于按摩頭部穴位達(dá)到梳理頭部經(jīng)絡(luò)緩解疲勞的目的，然而在臨床使用中發(fā)現(xiàn)針刺等強(qiáng)刺激“泥丸八陣”能更好的疏通經(jīng)絡(luò)，盡可能快速的改善耳聾及眩暈，目前考慮為針刺可興奮大腦皮層，并且具有改善腦缺血，改善卒中后患者的認(rèn)知能力，改善海馬腦區(qū)，額葉及顳葉之間的功能連接，并且督脈經(jīng)過(guò)泥丸八陣調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟功能。具有安神定志的功效。通過(guò)針?biāo)幒嫌眉饶茚槍?duì)眩暈急性期患者納差食少的癥狀，又能照顧到患者眩暈惡心嘔吐后胃腸功能受損需要調(diào)理脾胃的情況，通過(guò)綜合治療，疏經(jīng)通絡(luò)，行氣化瘀，達(dá)到改善患者聽(tīng)力損失及眩暈的癥狀[14]。