劉小虎 李丹 王國平

暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血(massive suprachoroidal hemorrhage,MSH)為脈絡(luò)膜上腔出血的一種，以發(fā)生率低、術(shù)中突發(fā)、后果嚴重為其特點，可以發(fā)生于所有內(nèi)眼手術(shù)。臨床表現(xiàn)為：患者術(shù)中突發(fā)劇烈眼部疼痛、煩躁不安、視力驟降、甚至視物不見，眼壓升高，大量出血聚積于視網(wǎng)膜下使眼內(nèi)容物從手術(shù)切口溢出，后期眼內(nèi)炎癥及眼內(nèi)血液的機化，牽拉視網(wǎng)膜、睫狀體引起脫離，造成視力完全喪失，甚至眼球形態(tài)遭到破壞，眼球萎縮[1]。脈絡(luò)膜上腔出血本身是術(shù)后預(yù)后不良的標志[2]，以往研究報道大面積MSH手術(shù)干預(yù)后，長期視覺預(yù)后較差[3]。出血后正確的處理措施是該疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[1]，治療上以藥物和手術(shù)為主。國內(nèi)外目前僅有1篇文獻報道使用中西醫(yī)結(jié)合治療該疾病，并取得良好效果[4]。近期我科收治白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血1例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后亦取得良好的預(yù)后，現(xiàn)匯報如下：

1 病例資料

患者：男性，81歲，退休干部，因“左眼脹痛伴視物不見3小時”于2020-05-08急診入院?；颊哂僧?shù)蒯t(yī)院急診科及眼科醫(yī)生護送下入院。根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)生介紹：患者因“左眼視力逐漸下降2年”于2020-05-07入院，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障、右眼人工晶體眼，高脂血癥、高尿酸血癥”，排除手術(shù)禁忌后，安排2020-05-08下午行“左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)中后囊破裂，在人工晶體植入后房囊袋內(nèi)后，突然出現(xiàn)前房變淺，瞳孔散大，虹膜自顳上方11∶00鐘位角膜緣主切口處脫出，此時患者出現(xiàn)眼脹痛、頭痛、情緒煩躁，立即關(guān)閉主切口，于11∶30鐘位角膜緣后4mm行鞏膜穿刺，未抽取出液體，關(guān)閉鞏膜穿刺口。術(shù)后患者出現(xiàn)左眼視物不見，持續(xù)性眼脹眼痛，且煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、汗出。既往有高尿酸血癥10年、高脂血癥5年，均未治療。初步考慮為暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，轉(zhuǎn)至我院進一步治療。

急診入我院時眼科檢查：視力：右眼：0.5、左眼：光感(光定位不準確)，眼壓：右眼：17mmHg，左眼：T+3，右眼人工晶體位正，后囊混濁，視盤色淡紅，邊界清楚，杯盤比≈0.4，A/V=2∶3，顳上方可見動靜脈交叉壓積，黃斑中心凹光反射消失，豹紋狀眼底改變，左眼鞏膜11∶30鐘位可見穿刺口，縫線在位，角膜霧狀水腫，11點鐘角膜緣可見切口縫合，前房中央軸深約1.5CT，周邊虹膜部分前粘連，房水閃輝(+++)，瞳孔中央可見一團片出血，11點鐘位置虹膜脫出嵌頓，表面可見散在積血，瞳孔欠圓，前面出血遮擋，部分區(qū)域可見人工晶體位于虹膜后，余窺不清(如圖1A)。眼部B超顯示：左眼2個較大半球形隆起光帶凸向玻璃體腔，光帶下可見大量中強致密點狀回聲，隆起球頂端間有距離，提示為脈絡(luò)膜上腔出血(如圖2A)。診斷：左眼暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，左眼前房積血，左眼虹膜嵌頓，左眼人工晶體移位，左眼玻璃體積血，左眼繼發(fā)性青光眼，左眼后囊破裂，右眼人工晶體眼，右眼后發(fā)性白內(nèi)障。

圖1 A：2020-05-08眼前節(jié)照相；B：2020-05-17眼前節(jié)照相：角膜透明，前房積血吸收；C:2020-05-19眼前節(jié)照相：結(jié)膜充血，角膜內(nèi)皮皺褶；D:2020-08-06眼前節(jié)照相：結(jié)膜充血，角膜透明，人工晶體位正

治療：入院當天立即予以抗炎、止血、鎮(zhèn)靜、止痛、降眼壓等治療。入院后第1天患者左眼眼壓為15mmHg，前房中央軸深約3CT，周邊虹膜部分前粘連，房水閃輝(+++)，下方可見深度約1.5mm積血?；颊呱嗉t，邊有瘀點，苔胖邊有齒痕，脈弦滑，結(jié)合眼部急性出血期病變，中醫(yī)辨證為肝郁痰凝絡(luò)阻，血絡(luò)瘀阻脈外，予以生蒲黃湯加減：生蒲黃15g、茜草10g、仙鶴草20g、夏枯草10g、羌活10g、蔓荊子15g、石決明20g、桑葉15g、防風(fēng)15g、陳皮15g、北柴胡10g、甘草5g，中藥免煎顆粒，每日1劑，每次1格，溫水沖服。繼續(xù)抗炎、止血、降眼壓、鎮(zhèn)靜、安神等治療，根據(jù)患者眼壓、炎癥情況調(diào)整用藥。隨著治療患者曾出現(xiàn)過眼壓反復(fù)，但未見明顯新鮮出血，并且前房出血逐漸吸收。入院后第9天，左眼視力：光感，光定位不準，眼壓：14mmHg，前房中央軸深約3CT，浮游細胞(+)，房水閃輝(+)，虹膜表面可見少量陳舊性積血，人工晶體位正(如圖1B)，裂隙燈下可見視網(wǎng)膜顳下、鼻上兩個半球樣隆起，B超提示：左眼兩個半球形隆起內(nèi)血凝塊基本液化(如圖2B)。

圖2 A：2020-05-09左眼B超：兩個較大的半球形隆起光帶凸向玻璃體腔，隆起的頂端部分層面可見接觸，光帶下可見大量中強致密點狀回聲；B：2020-05-18左眼B超：半球形隆起內(nèi)血凝塊基本液化

向患者講明預(yù)后，經(jīng)患者同意，于2020-05-18在全麻下行左眼脈絡(luò)膜上腔放血、人工晶體取出、角膜縫合、25G玻璃體切除、視網(wǎng)膜激光光凝、氣液交換、硅油填充、虹膜周切術(shù)。術(shù)中先行前房灌注，維持眼壓為30mmHg，使用25G玻璃體切除穿刺刀，于4點鐘位角膜緣后13mm做鞏膜穿刺，放出脈絡(luò)膜上腔大量醬油色血性液體，盡可能排除脈絡(luò)膜上腔積血，于11點鐘位原角膜緣切口取出人工晶體，立即縫合角膜緣切口，續(xù)做標準三通道鞏膜穿刺口，改為玻璃體腔灌注，探查眼底見玻璃體腔后極部及中周部視網(wǎng)膜下積血，行全玻璃體切除、視網(wǎng)膜激光光凝變性區(qū)、氣液交換、硅油填充、下方6∶00鐘位行虹膜周切。術(shù)后繼續(xù)予以抗炎、預(yù)防感染、降眼壓治療。綜合眼癥及舌苔脈象屬氣虛絡(luò)阻之證，給予益氣通絡(luò)治療：人參15g、茜草10g、仙鶴草20g、生蒲黃15g、澤蘭15g、桑椹10g、生地黃15g、茯苓30g、萊菔子10g、決明子10g、甘草5g，中藥免煎顆粒，每日1劑，每次1格，溫水沖服。術(shù)后第1天視力：手動/30cm，眼壓：15mmHg，結(jié)膜下出血，鞏膜穿刺口及角膜切口縫線在位，密閉良好，角膜上皮缺損，前房浮游細胞(++)，閃輝(++)，晶狀體缺如，后囊破裂(如圖1C)，玻璃體腔見硅油填充，眼底后極及中周部見視網(wǎng)膜下積血，較術(shù)中無增加(如圖3A)。視網(wǎng)膜下術(shù)后第5天左眼視力：CF/30cm，眼壓:16mmHg，眼底后極部視網(wǎng)膜下積血較前明顯吸收(如圖3B)。黃斑OCT：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血(如圖4A)?；颊卟∏榉€(wěn)定后，囑患者院外鞏固治療，定期門診復(fù)診。視力逐漸恢復(fù)、眼壓控制、眼底出血逐漸吸收。術(shù)后3個月復(fù)查，左眼視力：0.04，矯正視力：+7.00DS/-3.00DC×50=0.16，眼壓：15mmHg，前后節(jié)病情穩(wěn)定，視網(wǎng)膜下出血基本完全吸收(如圖3C，如圖4B)；右眼眼前節(jié)及眼底未見明顯異常(如圖3D)。告知患者病情及預(yù)后，經(jīng)患者及家屬同意，于2020-08-05在全麻下行左眼硅油取出+二期人工晶體植入+瞳孔成形術(shù)，術(shù)后第1天患者視力：0.03，眼壓10mmHg，角膜后彈力層皺褶，前房軸深約6CT，房水細胞(+)，閃輝(+)，瞳孔約5mm直徑大小，人工晶狀體位正，晶體袢位于睫狀溝，赤道部位于囊膜口(如圖1D)，玻璃體腔液體填充，視網(wǎng)膜平伏未見明顯出血。術(shù)后1.5個月左眼視力：0.15，矯正視力：-0.75DS/-0.75DC×50=0.5，眼壓：17mmHg，術(shù)后6個月左眼視力：0.6，眼壓：16mmHg，前后節(jié)病情穩(wěn)定，術(shù)后1年電話隨訪視力穩(wěn)定。

圖3 A：2020-05-09左眼廣角視網(wǎng)膜激光掃描：隱約可見視網(wǎng)膜下大量積血；B:2020-05-23左眼廣角視網(wǎng)膜激光掃描：可見視網(wǎng)膜下積血較前吸收；C:2020-08-04左眼廣角視網(wǎng)膜激光掃描：黃斑區(qū)可見硅油，視網(wǎng)膜下未見明顯視網(wǎng)膜下積血；D:2020-08-06右眼廣角視網(wǎng)膜激光掃描：視網(wǎng)膜色素脫失，豹紋狀眼底改變

圖4 A:2020-05-09左眼:黃斑OCT：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血；B:2020-05-23左眼黃斑OCT：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血較前吸收

2 討論

暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血(MSH)是一種十分罕見且可能嚴重威脅視力的手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥，可發(fā)生于所有類型的內(nèi)眼手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中發(fā)生率為0.04%～0.30%[5-6]。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)及小切口手術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生MSH概率有所降低。MSH的發(fā)生機制目前尚不明確，大部分學(xué)者認為是由于術(shù)中在眼壓驟降的誘導(dǎo)下，脈絡(luò)膜血管滲漏造成脈絡(luò)膜上腔大量的積液，牽拉睫狀后長或后短動脈破裂出血，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔出血的形成[7]。多種危險因素都可能誘導(dǎo)脈絡(luò)膜上腔出血的發(fā)生：高齡、高血壓、糖尿病、術(shù)中心動過速、術(shù)中屏氣、動脈硬化以及凝血障礙等系統(tǒng)性疾病[8-9]；高度近視、青光眼、既往玻璃體切除、人工晶體和無晶體眼等局部因素[10]；術(shù)中壓迫眼球、術(shù)中后囊破裂、手術(shù)時間過長等與手術(shù)醫(yī)生水平關(guān)系密切[11]；此外也有自發(fā)性出血的報道[12]。本例患者高齡，既往有高尿酸和高血脂病史，血管脆性較高和穩(wěn)態(tài)機制降低，白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中晶體后囊破損，均可能為發(fā)生出血的誘導(dǎo)因素。Kuhn及Eayes等研究者表明，最有效的MSH管理方法是通過最大限度的減少與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素來進行預(yù)防[13-14]。

在治療方面，術(shù)中發(fā)生MSH的應(yīng)急處理原則為關(guān)閉切口，防止眼內(nèi)容物進一步脫出，保持眼球形態(tài)，術(shù)中眼內(nèi)壓升高，可以壓迫眼內(nèi)破裂血管，避免進一步出血[2]。本例病例在白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血時，迅速關(guān)閉切口。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中鞏膜切開，眼壓降低，缺少對血管的壓迫作用，有進一步加出血的風(fēng)險[15]，所以在術(shù)中鞏膜切開需慎重。另外針對白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生MSH，在盡可能的情況下可植入人工晶體，可以防止脈絡(luò)膜組織的進一步脫出，防止脈絡(luò)膜上腔出血范圍的進一步擴大[16]，在后期分析該病例時發(fā)現(xiàn)本例患者白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生后囊破裂雖植入人工晶體，但未能阻止出血的發(fā)生。

在白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后，患者因眼壓升高，而引起眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，藥物治療在降眼壓的同時予以鎮(zhèn)靜、安神。出血后存在長期炎癥反應(yīng)，易致視網(wǎng)膜牽拉及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變[17]，全身及局部使用糖皮質(zhì)激素以控制炎癥反應(yīng)。

在眼科輔助檢查中，B超對暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的診斷、出血范圍、程度及血凝塊是否液化、是否需行二期手術(shù)及二期手術(shù)時機的選擇具有重要的價值[18-19]。本病例患者左眼出血時B超特征為：兩個較大的半球形隆起光帶凸向玻璃體腔，隆起的頂端部分層面可見接觸，光帶下可見大量中強致密點狀回聲。結(jié)合患者術(shù)中及術(shù)后明顯的眼痛、頭痛癥狀可以確診為暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。在出血后第9天B超顯示出血區(qū)域回聲減少減弱并可見區(qū)域性低回聲區(qū)，表明開始液化，雖然目前沒有明確的報道說明手術(shù)成功與否與出血液化程度相關(guān)[15]，但是醫(yī)生可以通過B超提示液化的程度，根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)時機。針對該患者出血是否需手術(shù)治療，在采取降眼壓、止痛、止血等藥物保守治療后，眼壓得到控制，脈絡(luò)膜出血逐漸開始液化，但是患者出血范圍大且波及黃斑區(qū)，經(jīng)保守治療后視力未見明顯改善、脈絡(luò)膜隆起高度未見明顯回落，且有研究表明在發(fā)生MSH第7天時可能出現(xiàn)視神經(jīng)損害，在第14天時出現(xiàn)明顯視神經(jīng)萎縮[15]，應(yīng)依據(jù)患者的個體情況制定出最優(yōu)于患者的治療方案[1]，因此，結(jié)合患者出血液化情況于出血后第10天行二期手術(shù)治療。

本例患者在出血后、二期手術(shù)后均給予中藥治療。秉持急則治其標，緩則治其本為原則進行辨證論治治療。出血早期急則治標，故宜先以止血為主，目者肝之所主，患者為急性眼底出血，兼見眼痛、頭痛，考慮為肝陽上亢，肝熱上攻，生風(fēng)動血，以致血不循經(jīng)，外溢脈絡(luò)，治宜止血疏風(fēng)，平肝潛陽，急則治標，故宜先以止血為要，故予以入肝經(jīng)之蒲黃、茜草、仙鶴草通經(jīng)脈瘀塞，止營血流溢，以行瘀血、斂新血；佐以石決明平肝潛陽，夏枯草解肝經(jīng)風(fēng)熱，蔓荊子、羌活、防風(fēng)、桑葉疏風(fēng)清熱，以達清肝明目、消出血之因；并以柴胡為引經(jīng)之藥，以使藥有所指，直達肝經(jīng)，同時予以陳皮理氣調(diào)中，使以甘草調(diào)和諸藥。此方重在止血化瘀。二期手術(shù)術(shù)后，緩則治本，患者病程久，既有離經(jīng)之后形成的瘀血，又有組織損害，治療方面應(yīng)養(yǎng)血扶正、滋養(yǎng)肝腎，兼以化瘀，脾主統(tǒng)血，故宜健脾益氣攝血，故以人參大補元氣，補脾益肺,補氣攝血；繼以茜草、仙鶴草、生蒲黃、澤蘭入肝經(jīng)通經(jīng)脈瘀塞，止營血流溢；肝腎同源，肝血不足則需補腎水以養(yǎng)肝血，故以桑椹、生地黃補益肝腎之精，同時輔以茯苓利水滲濕，陳皮理氣調(diào)中，萊菔子降氣化痰，以健脾胃，同時決明子清肝明目，以引藥入肝經(jīng)；佐以甘草調(diào)和諸藥。

3 結(jié)論

脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)最令人恐懼和最有破壞性的嚴重并發(fā)癥之一，本例作為白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血且預(yù)后較好的案例，雖然不能代表所有術(shù)中發(fā)生MSH的預(yù)后，但是表明在內(nèi)眼手術(shù)中發(fā)生MSH時通過積極、正確、有效的處理，可能獲得較好的預(yù)后。同時在治療該類疾病時，可充分發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，使中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補。