肖望重，胡 青，黃 莉，戴 冰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長沙 410007）

氣血雙補(bǔ)中成藥由益氣藥和補(bǔ)血藥組成，臨床多用于氣血兩虛證的治療［1］，品種繁多、藥物組分復(fù)雜、劑型豐富，合理規(guī)范使用對于保障藥品療效與用藥安全至關(guān)重要［2］。本研究中探討了某省級中醫(yī)院2020年門診科室氣血雙補(bǔ)中成藥用藥合理性，為促進(jìn)中成藥合理應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），篩選醫(yī)院中成藥說明書［成分］項同時含補(bǔ)氣和補(bǔ)血藥且［功能主治］項含益氣補(bǔ)血、滋補(bǔ)氣血、益氣生血、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)養(yǎng)氣血等功效的中成藥，然后抽取2020年我院門診開具的氣血雙補(bǔ)中成藥處方，共1 340張。

1.2 方法

統(tǒng)計1 340張?zhí)幏交颊呔驮\科室、就診醫(yī)師專業(yè)及職稱，從適應(yīng)證、給藥劑量、頻次、療程、聯(lián)合用藥、重復(fù)給藥、用藥禁忌等方面點評用藥合理性，主要參考依據(jù)為《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2020年版《中國藥典（一部）》及藥品說明書等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥品種及劑型

處方用藥不合理率為35.00%（469/1 340），不合理用藥處方共涉及10種氣血雙補(bǔ)中成藥，包括八珍丸、活力蘇口服液、調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片、精血補(bǔ)片、人參養(yǎng)榮丸、定坤丹（水蜜丸）、升血寶合劑、芪棗顆粒、強(qiáng)骨生血口服液、歸脾丸，均為口服劑型，其中丸劑4種，片劑、口服液各2種，合劑、顆粒劑各1種。

2.2 不合理用藥醫(yī)師的專業(yè)及職稱

分別以西醫(yī)專業(yè)、主治醫(yī)師開具的處方不合理率最高。詳見表1和表2。

表1 不同專業(yè)醫(yī)師氣血雙補(bǔ)中成藥處方開具情況Tab.1 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood by physicians with different specialties

表2 不同職稱醫(yī)師氣血雙補(bǔ)中成藥處方開具情況Tab.2 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood by physicians with different professional titles

2.3 不合理用藥涉及科室及類型

469張不合理處方共涉及11個臨床科室，除骨傷科外均屬內(nèi)科科室。其中腫瘤科不合理處方占比最高；不合理處方中共有7種不合理用藥類型，累計出現(xiàn)頻次490次，以適應(yīng)證不適宜最多見。詳見表3。

表3 不同科室氣血雙補(bǔ)中成藥處方開具情況Tab.3 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood in different departments

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)師專科及職稱情況

該院不同專業(yè)醫(yī)師氣血雙補(bǔ)中成藥用藥合理率無顯著性差異，西醫(yī)醫(yī)師的處方合理率較中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)低，可能與專業(yè)差異有關(guān)。首先，西醫(yī)醫(yī)師常缺乏中醫(yī)理論知識，實際工作中很難按“辨證論治”“病證相符”等中醫(yī)理論應(yīng)用中成藥，這種不規(guī)范用藥易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生［3］；其次，很多西醫(yī)醫(yī)師認(rèn)為中成藥毒副作用小、起效慢，便隨意更改用法用量或療程，出現(xiàn)超劑量、超頻次或超療程使用中成藥，最終導(dǎo)致藥害事件發(fā)生［4］。我院氣血雙補(bǔ)中成藥處方主要由主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師開具，這與我院原則上只安排副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師上門診的規(guī)定有關(guān)。不同職稱醫(yī)師使用氣血雙補(bǔ)中成藥合理率存在明顯差異，且主任醫(yī)師處方合理率明顯高于副主任醫(yī)師。

3.2 不合理用藥具體原因分析

適應(yīng)證不適宜：11個臨床科室中均存在。如活力蘇口服液藥品說明書規(guī)定用于氣血不足、肝腎虧虛所致失眠健忘，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)其實際用于肝陽上亢導(dǎo)致的眩暈；芪棗顆粒藥品說明書規(guī)定用于氣血兩虧、脾胃虛弱導(dǎo)致的白細(xì)胞減少證，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)其實際用于肝腎虧虛所致免疫性血小板減少性紫癜等。中成藥處方是根據(jù)中醫(yī)理論針對某種病證或癥狀制定，即中成藥均有固定的適應(yīng)證，超適應(yīng)證用藥則療效無法保障，且易引發(fā)藥品不良反應(yīng)［5-6］，故氣血雙補(bǔ)中成藥應(yīng)用于含氣血虧虛證候的相應(yīng)疾病，不建議超適應(yīng)證用藥。

聯(lián)合用藥不適宜：如含甘草的歸脾丸與含海藻的內(nèi)消瘰疬丸聯(lián)用，違背“十八反”中“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”配伍禁忌；含肉桂的定坤丹與含赤石脂的女金片聯(lián)用，違背“十九畏”中“官桂畏赤石脂”配伍禁忌?！笆朔础薄笆盼贰笔菤v代醫(yī)家經(jīng)過長期用藥摸索發(fā)現(xiàn)的中藥配伍禁忌共識［7］，是臨床安全用藥的重要依據(jù)，現(xiàn)代研究既有證實其配伍存在不良相互作用［8-9］，也有提示其破禁使用安全可行［10-12］?？梢?，臨床是否應(yīng)遵循“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，尚需更多科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實，在尚未明確反藥能否配伍共用的情況下，臨床應(yīng)慎重，并盡量避免使用，以防用藥意外發(fā)生。

給藥劑量不適宜：如芪棗顆粒藥品說明書規(guī)定為1～2袋/次，調(diào)查中有3袋/次的情況；調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片藥品說明書規(guī)定為2～4片/次，調(diào)查中有6片/次的情況，還包括3例次兒童使用強(qiáng)骨生血口服液等非兒童專用藥時，給藥劑量未按《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行調(diào)整而是直接給予成人用量。中成藥劑量是決定臨床療效和安全性的重要因素，劑量偏小無法保障有效性，劑量過大可能存在用藥安全隱患。盡管氣血雙補(bǔ)中成藥的組成以性平味甘等補(bǔ)益類中藥為主，但超劑量使用或不根據(jù)患者年齡生理特征選擇合適劑量仍可能造成不良用藥后果，尤其生血寶合劑、精血補(bǔ)片、活力蘇口服液等含制何首烏成分的藥品，超劑量使用可能帶來肝損傷風(fēng)險［13-14］。

給藥頻次不適宜：10種氣血雙補(bǔ)中成藥給藥頻次除活力蘇口服液為1次/天，定坤丹、人參養(yǎng)榮丸均為2次/天外，其余7種均為3次/天。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的給藥頻次不適宜主要表現(xiàn)為活力蘇口服液2次/天、人參養(yǎng)榮丸3次/天、八珍丸2次/天等。中成藥給藥頻次與給藥劑量同樣重要，盡管目前多數(shù)中成藥藥品說明書缺少針對不同患者、不同疾病、不同病證發(fā)展階段的精準(zhǔn)給藥頻次與藥量［15］，但隨意改變用藥頻次或劑量可致使患者用藥療效無法保障，甚至導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，應(yīng)避免。

重復(fù)用藥：集中體現(xiàn)為2種氣血雙補(bǔ)中成藥共用，如有益氣補(bǔ)血功效的歸脾丸與有補(bǔ)氣益血功效的八珍丸同時用于氣血不足所致失眠，有滋補(bǔ)氣血功效的定坤丹與有補(bǔ)血益氣功效的調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片同時用于氣血虧虛所致月經(jīng)不調(diào)等?！吨谐伤幣R床用藥指導(dǎo)原則》中指出，多種中成藥聯(lián)用時，功效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，否則既疊加了藥效，也增強(qiáng)了毒副作用，且毒副作用的增強(qiáng)幅度無法估量與控制，最終導(dǎo)致用藥療效無法保障，用藥風(fēng)險升高。

存在用藥禁忌：用藥禁忌包括妊娠禁忌、證候禁忌與服藥飲食禁忌等［16］。10種氣血雙補(bǔ)中成藥僅調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片標(biāo)注孕婦禁用，且分析未發(fā)現(xiàn)妊娠期患者使用；服藥飲食禁忌常由醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方時口述交代患者，故無法評判合理性。因此，本研究中存在的5例用藥禁忌均為證候禁忌，集中體現(xiàn)在歸脾丸、精血補(bǔ)片、八珍丸用于各自藥品說明書標(biāo)注不宜服用的感冒患者。中醫(yī)認(rèn)為，感冒主要是外感表邪所致，常以解表透邪法治之，倘若表邪尚未完全透散，便使用補(bǔ)益之品，則腠理致密，邪氣難以透散，可導(dǎo)致病情加重或病期延長，而犯“閉門留寇”之戒。

療程不適宜：本研究中10種氣血雙補(bǔ)中成藥說明書均未標(biāo)注用藥療程，僅定坤丹與人參養(yǎng)榮丸說明書［注意事項］中標(biāo)注，服藥4周癥狀無緩解應(yīng)去醫(yī)院就診；歸脾丸、強(qiáng)骨生血口服液、調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片、精血補(bǔ)片、活力蘇口服液標(biāo)注，服藥2周癥狀無緩解應(yīng)去醫(yī)院就診。參考《處方管理辦法》及文獻(xiàn)［17］報道，以氣血雙補(bǔ)中成藥連續(xù)用藥超30 d為療程不適宜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨生血口服液連續(xù)使用35 d、活力蘇口服液連續(xù)使用40 d等情況。中醫(yī)藥治療講究隨證更方與辨證論治，長期服用同種中成藥，可因患者疾病證候轉(zhuǎn)變而藥物未能及時隨證更換，出現(xiàn)藥證不符現(xiàn)象，輕者延誤疾病治療，重者可造成機(jī)體陰陽失調(diào)而誘發(fā)新的疾病［18］。因此，醫(yī)師要科學(xué)評估患者疾病轉(zhuǎn)歸，確保藥物療程合理規(guī)范。

3.3 改進(jìn)建議

我院氣血雙補(bǔ)中成藥存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，不合理率較高。目前正開展合理用藥軟件開發(fā)工作，將通過信息手段強(qiáng)化氣血雙補(bǔ)中成藥合理使用的實時監(jiān)測和事前干預(yù)，如存在疾病診斷與所開中成藥適應(yīng)證不符、藥品用法用量與藥品說明書規(guī)定不符、中成藥聯(lián)用存在配伍禁忌等不合理現(xiàn)象時，將出現(xiàn)實時彈框提醒醫(yī)師，以及對醫(yī)師設(shè)限，使其無法成功開具處方。另外，建議臨床藥師加強(qiáng)氣血雙補(bǔ)中成藥事后處方點評，并將點評結(jié)果及時反饋給醫(yī)師，同時加大中成藥合理用藥宣傳與培訓(xùn)力度，提高中成藥臨床應(yīng)用的合理性。