趙雪虹，陳佩軍

（鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 224001）

腰椎滑脫癥是成年人最常見的脊柱滑脫癥，發(fā)病率3%～4%[1]，50歲以上女性腰椎滑脫癥發(fā)病率高，患病率及滑脫程度與年齡成正比[2]。嚴重腰椎滑脫癥需要手術(shù)治療，目標是解除神經(jīng)壓迫，重塑脊柱生理弧度，加強脊柱序列的穩(wěn)定性，消除患者癥狀，改善生活質(zhì)量。一般采用后路椎管減壓、滑脫復(fù)位和脊柱融合術(shù)[3]，因局部解剖復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血量多等因素，導(dǎo)致麻醉較難管理。右美托咪定是腎上腺素能受體激動劑，能高度選擇性結(jié)合α2受體，特異性作用于藍斑和脊髓背角等部位，具有較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定交感神經(jīng)等作用，降低應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉管理安全平穩(wěn)可控[4]。本研究選擇2016年1月—2019年12月在我院行后路腰椎切開復(fù)位+椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)患者54例，觀察右美托咪定對血流動力學(xué)的影響及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行后路腰椎切開復(fù)位+椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)患者54例，隨機分為右美托咪定組和生理鹽水對照組各27例。右美托咪定組中男性9例，女性18例；年齡55～78歲，平均61.3±5.9歲；體質(zhì)量指數(shù)22.8±3.5 kg/m2；ASAⅠ級6例，Ⅱ級21例；腰椎外傷或先天性椎弓崩裂伴椎體滑脫15例，腰椎退變伴椎體滑脫7例，腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄癥5例。對照組中男性11例，女性16例；年齡55～78歲，平均60.9±6.4歲；體質(zhì)量指數(shù)22.9±4.0 kg/m2；ASAⅠ級5例，Ⅱ級22例；腰椎外傷或先天性椎弓崩裂伴椎體滑脫13例，腰椎退變伴椎體滑脫8例，腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄癥6例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級及疾病種類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標準:（1）腰椎骨折伴截癱；（2）語言交流障礙者；（3）合并嚴重心肺肝腎功能不全、心律失常及血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準備:所有患者術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4～6 h。入室后鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，監(jiān)測心電圖、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、動脈血壓和中心靜脈壓。超聲引導(dǎo)下于右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以15 mL/kg·h速度給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液快速擴容。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)頸內(nèi)靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg，隨后以0.1～0.3μg/kg·h維持至手術(shù)結(jié)束前30 min。對照組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min至手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注等量生理鹽水。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo):面罩吸純氧3 min后，自患者頸內(nèi)靜脈依次注入地塞米松10 mg、鹽酸利多卡因30 mg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)全麻。插管成功后行容量控制模式機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末正壓3～5 cmH2O。

1.2.3 全麻維持:采用靜吸復(fù)合維持全身麻醉，頸內(nèi)靜脈持續(xù)泵注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg·h，鹽酸瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min，順式阿曲庫銨0.05～0.15 mg/kg·h，復(fù)合吸入1.5%～2%七氟醚，手術(shù)切皮前追加適量舒芬太尼，總量控制在0.6～0.8μg/kg。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60。術(shù)后兩組均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)及麻醉相關(guān)指標:手術(shù)時間﹑蘇醒時間（撤藥至喚醒睜眼時間）、拔管時間（撤藥至拔除氣管導(dǎo)管時間）和返回病房時間（氣管導(dǎo)管拔除至返回病房時間）。（2）循環(huán)相關(guān)指標:入室給藥前（T0）、全麻實施前（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后5 min（T3）、氣管導(dǎo)管拔除即刻（T4）、拔管后5 min（T5）和拔管后30 min（T6）各時間點患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果:于拔管后即刻、拔管后0.5 h、1 h、2 h、6 h對患者進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[5]:1分，患者焦慮，煩躁不安；2分，患者清醒，安靜合作；3分，患者嗜睡，可被喚醒并完成指令活動；4分，患者睡眠，對輕微刺激反應(yīng)敏捷；5分，患者入睡，僅對強刺激有反應(yīng)；6分，患者熟睡，對外界刺激沒有任何反應(yīng)。疼痛VAS評分標準:≤3分，鎮(zhèn)痛優(yōu)良；4～7分，鎮(zhèn)痛欠佳；8～10分，鎮(zhèn)痛失敗。（4）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間差異性比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)和麻醉相關(guān)指標比較 兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間及返回病房時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)和麻醉相關(guān)指標比較 min

2.2 兩組循環(huán)相關(guān)指標比較 在T0時兩組MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T4時右美托咪定組MAP、HR顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。右美托咪定組T2、T4時MAP及HR與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組T2、T4時MAP和HR明顯增高（平均增幅＞15%），與T0時比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組循環(huán)相關(guān)指標比較

2.3 兩組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果比較 拔管后即刻、拔管后0.5 h、拔管后1 h和拔管后2 h右美托咪定組患者Ramsay評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。拔管后6 h兩組患者Ramsay評分和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組Ramsay評分及VAS評分比較 分

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 右美托咪定組發(fā)生惡心嘔吐4例（14.8%），對照組發(fā)生惡心嘔吐5例（18.5%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生明顯心動過緩、高血壓及低血壓等不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎后路椎管減壓及椎間融合內(nèi)固定手術(shù)難度和創(chuàng)傷大，耗時長，患者應(yīng)激反應(yīng)明顯。患者多為老年人群，大多合并不同程度骨質(zhì)疏松，創(chuàng)面不易止血，術(shù)中出血多[6]。術(shù)后患者往往由于傷口劇烈疼痛而情緒躁動，體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素分泌增多，引起血壓升高和心率加快，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生[7]，甚至導(dǎo)致老年患者術(shù)后認知功能障礙[8]，不利于患者切口愈合和功能鍛煉，導(dǎo)致死亡率升高，住院時間延長，出院后需要專業(yè)護理等[9]。

本文研究結(jié)果顯示，在T2和T4時間點，即在麻醉操作刺激最強、麻醉風(fēng)險最高的氣管插管和氣管拔管時刻，右美托咪定組患者血壓和心率顯著低于對照組，血流動力學(xué)平穩(wěn)，說明右美托咪定具有心血管系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定作用以及對重要器官的保護作用。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑（α2∶α1=1 620∶1），對腎上腺受體的親和力為可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等作用[4]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用呈劑量依賴性，注射后10 min鎮(zhèn)靜作用最強，可維持4 h。此外，右美托咪定具有明確的腦保護作用[10]，能劑量依賴性減少腦血流，但腦氧耗不變，并保持對二氧化碳的反應(yīng)性和腦血管自主調(diào)節(jié)功能，常用于圍術(shù)期腦功能保護及預(yù)防患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[11-13]。右美托咪定與中樞孤束核突觸后膜α2受體結(jié)合，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)電活動，迷走神經(jīng)活性相對增強，從而調(diào)控腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等兒茶酚胺的釋放，降低圍術(shù)期應(yīng)激激素水平，減輕麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[14-15]，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[16-17]。

不同于異丙酚和苯二氮卓類（安定、咪唑安定等）鎮(zhèn)靜藥物作用于γ-氨基丁酸（GABA）受體，右美托咪定高度選擇性激活藍斑腎上腺α2受體，誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜并模仿自然生理睡眠，對自主呼吸的影響可以忽略不計。有報道表明，右美托咪定和其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物具有良好的協(xié)同作用，可以減少術(shù)中丙泊酚等藥物用量。本研究中兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間及返回病房時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明右美托咪定不影響全麻患者的蘇醒時間和質(zhì)量。拔管后即刻、拔管后0.5 h、拔管后1 h、拔管后2 h，右美托咪定組患者Ramsa評分和疼痛VAS評分優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定能為患者提供更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不失為圍術(shù)期理想的靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

可能由于右美托咪定負荷劑量注射過快導(dǎo)致外周血管收縮和交感神經(jīng)興奮性增高引起血壓升高，同時壓力反射介導(dǎo)副交感神經(jīng)激活引起心率減慢、血壓下降，因此血流動力學(xué)改變是右美托咪定最常見的不良反應(yīng)[4，11，17]。應(yīng)針對患者對右美托咪定反應(yīng)的個體差異，及時動態(tài)調(diào)整用藥，以降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中右美托咪定組未發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)，原因可能有:（1）患者相對年輕，合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病少；（2）術(shù)中右美托咪定用量適當；（3）頸內(nèi)靜脈輸注右美托咪定，輸注速度適當。兩組主要不良反應(yīng)為術(shù)后惡心嘔吐，右美托咪定組發(fā)生率14.8%，對照組為18.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)吐、少阿片化、合理容量管理等措施的綜合運用能降低惡心嘔吐的發(fā)生[9]。

總之，全麻后路腰椎手術(shù)患者圍術(shù)期使用右美托咪定，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，不良反應(yīng)少。