劉靈靈，葛芳清，陳 琪，李向陽(yáng)，韋永春，陳 慧，周 聰

（南通市中醫(yī)院1放射科；2肛腸科，江蘇 226000；3南通市第四人民醫(yī)院外科）

肛竇腺位于齒狀線附近，糞便極易嵌頓、堵塞其向上之開口，導(dǎo)致引流不暢，引發(fā)感染，在肛管和（或）直腸周圍形成膿腫，穿破皮膚形成肛瘺。肛瘺約占肛周感染性疾病的70%，任何年齡段均可發(fā)病，以20～40歲多見，男性多于女性。復(fù)雜性肛瘺走行不規(guī)則、縱橫交錯(cuò)，手術(shù)治療的原則是保護(hù)肛門排便功能，達(dá)到根治[1]。1.5T磁共振掃描能較清楚顯示復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口，明確主瘺管及支瘺管走行，是否合并膿腫及隱匿性感染，為肛瘺術(shù)前評(píng)估提供重要參考[2]。本文回顧性分析南通市中醫(yī)院2017年1月—2020年12月手術(shù)證實(shí)的復(fù)雜性肛瘺患者26例，探討多模態(tài)磁共振成像技術(shù)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疑似復(fù)雜性肛瘺患者26例，均為男性，年齡18～63歲，平均39歲。臨床主要表現(xiàn)為肛門脹痛，當(dāng)外口引流通暢膿液由外口溢出時(shí)癥狀緩解。3例有肛瘺手術(shù)史，5例曾行肛周膿腫切開引流術(shù)，1例伴有混合痔。

1.2 磁共振掃描方法 采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈。以恥骨聯(lián)合為中心，先掃描矢狀位，再掃描斜橫斷位及斜冠狀位。DWI采用斜橫斷位單次激發(fā)SE-EPI序列，擴(kuò)散敏感梯度取b=0 s/mm2和b=700 s/mm2。掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 肛瘺成像序列及參數(shù)

1.3 圖像分析 觀察并比較常規(guī)序列和多模態(tài)序列（常規(guī)掃描序列+DWI+LAVA）對(duì)內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的顯示情況。內(nèi)口位置參照截石位時(shí)鐘方向。以肛周皮膚至肛管或直腸跨度最長(zhǎng)、直徑<1 cm的管道為主瘺管；以與主瘺管并存但徑線小于主瘺管、可顯示獨(dú)立內(nèi)口或匯于主瘺管的細(xì)小管道為細(xì)小瘺管；以發(fā)自于主瘺管、向周圍延伸出現(xiàn)盲端的線狀異常信號(hào)為支瘺管；以橫徑＞1 cm或局部凸出于較細(xì)的主瘺管中軸線0.5 cm的囊狀、馬蹄狀或片狀異常信號(hào)為膿腫[3]。單個(gè)開口為內(nèi)盲瘺（無內(nèi)口）或外盲瘺（無外口）。有多個(gè)瘺口和瘺管者為復(fù)雜型肛瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將磁共振常規(guī)序列與多模態(tài)序列診斷結(jié)果對(duì)照分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；頻數(shù)小于5、總數(shù)小于40的計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較 手術(shù)結(jié)果顯示內(nèi)口50個(gè)，主瘺管（包括細(xì)小瘺管）58條，支瘺管15條。常規(guī)序列顯示內(nèi)口35個(gè)，13個(gè)未顯示，誤診2個(gè)內(nèi)口（1個(gè)將支瘺管末端T2WI-FS點(diǎn)狀高信號(hào)誤認(rèn)為內(nèi)口，另1個(gè)根據(jù)瘺管走行推測(cè)而誤判）；顯示主瘺管40條，其中31條急性期主瘺管于T2WI-FS序列呈條狀高信號(hào)伴管壁低信號(hào)，4條慢性期主瘺管于T2WI-FS序列呈低信號(hào)空腔伴周圍高信號(hào)環(huán)，17條瘺管未顯示，誤診1條主瘺管（為T2WIFS序列抑脂不均造成的假像）；顯示支瘺管10條，5條未顯示。多模態(tài)序列顯示內(nèi)口43個(gè)，6個(gè)未顯示，誤診3個(gè)，其中1個(gè)根據(jù)瘺管走行推測(cè)而造成誤判，1個(gè)將增粗的黏膜皺襞誤認(rèn)為內(nèi)口，1個(gè)將強(qiáng)化的肛周局限性感染誤認(rèn)為內(nèi)口；顯示主瘺管53條，5條未顯示；顯示支瘺管14條，1條未顯示。常規(guī)序列及多模態(tài)序列對(duì)肛周膿腫和（或）感染顯示均為16例。

表2 MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較

2.2 MRI常規(guī)序列與多模態(tài)序列診斷價(jià)值比較 MRI多模態(tài)序列對(duì)主瘺管（包括細(xì)小瘺管）診斷準(zhǔn)確度（χ2=9.165，P=0.002）和靈敏度（χ2=8.355，P=0.004）優(yōu)于常規(guī)序列，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)序列診斷肛瘺內(nèi)口的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于多模態(tài)序列，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）；多模態(tài)序列診斷肛瘺主瘺管（包括細(xì)小瘺管）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于常規(guī)序列，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.436）；兩種方法診斷肛瘺支瘺管的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值一致，均為100%。見表3。

表3 MRI常規(guī)序列與多模態(tài)序列診斷價(jià)值比較（%）

3 討 論

T1WI、T2WI、T2WI-FS或STIR序列是目前肛瘺磁共振診斷的常規(guī)序列。T1WI平掃可以顯示部分內(nèi)括約肌斷裂情況，但無法區(qū)分肛門括約肌復(fù)合體、纖維疤痕及瘺管；FSE T2WI-FS序列空間分辨率高，有利于小病灶的顯示，但抑脂欠均勻，易受手術(shù)縫線等因素干擾產(chǎn)生偽影；STIR序列抑脂較均勻，但空間分辨率較差，對(duì)細(xì)小瘺管顯示不清，可能造成漏診。本研究常規(guī)序列采用T1WI、T2WI及T2WI-FS。急性期肛瘺于T2WI、T2WI-FS及STIR序列均呈高信號(hào)，當(dāng)瘺管內(nèi)所含膿液較少時(shí)顯示效果欠佳；部分瘺管雖在T2WI-FS序列表現(xiàn)為黑色背景下的條狀高信號(hào)，比較直觀，但因瘺管邊緣纖維組織信號(hào)與鄰近肌肉相似，對(duì)瘺管與周圍括約肌關(guān)系的顯示略差[4]。本組常規(guī)序列顯示急性期主瘺管以T2WI-FS序列條狀高信號(hào)伴管壁低信號(hào)為主，慢性期主瘺管依據(jù)T2WI-FS序列呈低信號(hào)空腔伴周圍高信號(hào)環(huán)。

急性期肛瘺在DWI上呈高信號(hào)，此序列兼具抑脂作用，瘺管內(nèi)膿液與肛周肌肉、脂肪形成鮮明對(duì)比。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，DWI與T2WI-FS序列聯(lián)合應(yīng)用的診斷可信度明顯高于單用T2WI-FS序列[5]。我們既往研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)序列聯(lián)合應(yīng)用DWI序列能抑制蜂窩織炎的高信號(hào)，區(qū)分增厚的肛管直腸粘膜及局部擴(kuò)張的血管，從而明顯提高顯示內(nèi)口的靈敏度，但空間分辨率低，需要與T2WI、T2WI-FS等序列聯(lián)合應(yīng)用[6]。

近年來，T1WI-FS增強(qiáng)掃描在肛瘺診斷中的研究日益增多。楊爍慧等[7]應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)T1WI SPIR序列對(duì)內(nèi)口和支瘺管的診斷準(zhǔn)確率明顯高于T1WI及T2WI SPAIR序列。張蓮等[8]認(rèn)為增強(qiáng)T1WI抑脂序列顯示肛瘺內(nèi)口的清晰度更高。夏瑞可等[9]研究發(fā)現(xiàn)T1WI序列診斷內(nèi)口、主瘺管、支瘺管的準(zhǔn)確率僅為14.93%、53.97%、21.28%，明顯低于對(duì)比增強(qiáng)T1WI序列，認(rèn)為對(duì)比增強(qiáng)T1WI序列可作為常規(guī)序列的重要補(bǔ)充。LAVA序列是GE公司開發(fā)的三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，在腹部磁共振診斷中應(yīng)用廣泛，但用于肛瘺診斷較少，且結(jié)果也不完全一致[10-14]。LAVA序列掃描層厚較薄，可以減少常規(guī)序列中層厚較寬而造成的漏診；增強(qiáng)后活動(dòng)性瘺管壁明顯強(qiáng)化，增加解剖層次和對(duì)比，能更好顯示瘺管走行，區(qū)分活動(dòng)性瘺管與術(shù)后瘢痕。

鑒于MRI各序列的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究采用多模態(tài)磁共振成像技術(shù)，與常規(guī)序列比較對(duì)內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的顯示情況，判斷是否合并膿腫、隱匿性感染及其累及范圍，明確病變的復(fù)雜程度。本研究常規(guī)序列診斷內(nèi)口假陰性13個(gè)，其中1個(gè)內(nèi)口被肛周膿腫掩蓋，4個(gè)內(nèi)口細(xì)小且不在常見的6點(diǎn)鐘方向（位于11點(diǎn)鐘～12點(diǎn)鐘），1個(gè)內(nèi)口接近肛緣而被忽視，應(yīng)用多模態(tài)序列后得到正確診斷，假陰性降為6個(gè)。常規(guī)序列診斷內(nèi)口假陽(yáng)性2個(gè)，其中1個(gè)將支瘺管末端T2WI-FS點(diǎn)狀高信號(hào)誤認(rèn)為內(nèi)口，應(yīng)用多模態(tài)序列后予以排除；1個(gè)根據(jù)瘺管走行推測(cè)而造成誤判，由于內(nèi)口細(xì)小且處于閉塞狀態(tài)，應(yīng)用多模態(tài)序列仍未有幫助。多模態(tài)序列診斷內(nèi)口假陽(yáng)性3個(gè)，其中1個(gè)根據(jù)瘺管走行推測(cè)而造成誤判（同常規(guī)序列），另2個(gè)分別將LAVA序列中增粗的黏膜皺襞及肛周局限性感染強(qiáng)化誤認(rèn)為內(nèi)口。常規(guī)序列漏診17條主瘺管及5條支瘺管，結(jié)合手術(shù)結(jié)果分析漏診原因主要為層厚及間隔較寬，當(dāng)瘺管細(xì)小、所含膿液量較少、瘺管周圍無低信號(hào)環(huán)且多數(shù)為外盲瘺（無外口）；誤診1條主瘺管，為T2WI-FS序列抑脂不均造成的假像。應(yīng)用多模態(tài)序列后，僅5條主瘺管及1條支瘺管未顯示。本研究MRI常規(guī)序列診斷復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、主瘺管及支瘺管準(zhǔn)確度分別為70.0%、69.0%和66.7%，靈敏度分別為72.9%、70.2%和66.7%；多模態(tài)磁共振技術(shù)診斷復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、主瘺管及支瘺管準(zhǔn)確度分別為82.7%、91.4%和91.4%，靈敏度分別為87.8%、91.4%和93.3%。多模態(tài)序列診斷肛瘺內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的準(zhǔn)確度及靈敏度優(yōu)于常規(guī)序列，其中多模態(tài)序列對(duì)主瘺管診斷的準(zhǔn)確度（P=0.002）和靈敏度（P=0.004）與常規(guī)序列的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示多模態(tài)序列對(duì)假陰性主瘺管的判斷更有價(jià)值。常規(guī)序列診斷肛瘺內(nèi)口的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于多模態(tài)序列，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），部分假陽(yáng)性主要由于日常工作中更傾向于LAVA序列的顯示結(jié)果而忽略DWI的作用。多模態(tài)序列診斷肛瘺主瘺管的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于常規(guī)序列，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩種方法診斷肛瘺支瘺管的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值一致，均為100%。

綜上所述，常規(guī)序列掃描層厚及間隔較寬，當(dāng)瘺管細(xì)小、所含膿液量較少、瘺管周圍無低信號(hào)環(huán)且多數(shù)為外盲瘺時(shí)較難顯示，易造成漏診。DWI序列能將內(nèi)口與增粗黏膜皺襞及肛周局限性感染進(jìn)行區(qū)分。LAVA增強(qiáng)序列通過對(duì)炎性組織的強(qiáng)化，能很好顯示肛瘺病變。采用多模態(tài)磁共振成像技術(shù)可以對(duì)各序列肛瘺病變的顯示情況進(jìn)行綜合分析，從而提高主瘺管、尤其細(xì)小瘺管及外盲瘺的診斷效能，為臨床提供更多信息。LAVA增強(qiáng)序列檢查時(shí)間明顯縮短，可用于因肛瘺或肛周膿腫而疼痛劇烈、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的患者。