南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(210036) 邱靜怡 戎明梅

【提 要】 目的 在健康信念模式下探討婦科患者術(shù)后早期下床活動的影響因素，為促進婦科術(shù)后患者早期下床活動提供參考和依據(jù)。方法 以橫斷面調(diào)查的方式便利選取2021年1月-2021年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的患者284例為研究對象，采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表、健康信念問卷、Brown下床活動水平等級評分方法進行調(diào)查，用結(jié)構(gòu)方程分析婦科術(shù)后患者早期下床活動的影響因素。結(jié)果 婦科患者早期下床活動評分為(7.98±1.83)分，呈中高水平活動狀態(tài)，健康信念總分為(40.05±10.80)分，一般自我效能感量表得分為(24.73±5.24)分；結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，感知益處、感知危害、客觀障礙、主觀障礙、提示因素及自我效能對患者術(shù)后下床活動水平的總效應(yīng)分別是0.14、0.51、-0.49、-0.52、0.40、0.46。結(jié)論 模型具有較好整體適配度，健康信念具有較強的預(yù)測和解釋能力。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被應(yīng)用于各大外科手術(shù)圍手術(shù)期護理，在降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進程，減少術(shù)后并發(fā)癥方面取得了良好的效果[1]。早期下床活動是加速康復(fù)外科理念的五大核心內(nèi)容之一[2]，加拿大2016推出的《婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科應(yīng)用指南》[3]中強烈推薦術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管、盡早下床活動。研究顯示[4-5]，術(shù)后早期下床活動可促進患者胃腸道功能和日常生活能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者早日康復(fù)。健康信念模式是運用社會心理學(xué)的方法，從人們健康信念形成的角度出發(fā)，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，已被應(yīng)用于疾病篩查、慢病管理、行為干預(yù)、健康促進等方面[6-7]，但在婦科患者術(shù)后加速康復(fù)外科中的應(yīng)用少有報道。本研究在健康信念模式的基礎(chǔ)上，從社會心理學(xué)角度探討婦科患者術(shù)后早期下床活動的影響因素，以期為臨床干預(yù)提供參考。

對象與方法

1.研究對象

2021年1月-2021年3月，采用方便抽樣的方式選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18且≤70歲；手術(shù)時間≤3h；術(shù)中出血≤500 ml；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；意識清楚，有基本閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肺、肝、腎功能不全；有下床活動絕對禁忌癥；術(shù)后發(fā)生病情變化需要再次手術(shù)或緊急搶救者。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對樣本量的要求[8]，樣本量應(yīng)在需要估計的參數(shù)10倍以上，本研究樣本量與指標(biāo)數(shù)目比為18.93>10，滿足結(jié)構(gòu)方程模型要求。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，在研究對象知情同意的基礎(chǔ)上進行。

2.調(diào)查工具

(1)一般資料問卷

由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括年齡、文化程度、BMI、手術(shù)類型、ASA分級、手術(shù)史、疾病診斷等。

(2)健康信念問卷

健康信念模式對人們采取健康行為因素進行了解釋，包括五個主要因素：自覺罹患性、自覺嚴(yán)重性、自覺行動效益、自覺行動障礙與行動線索[9]。本研究基于健康信念模式理論設(shè)計了健康信念問卷，共包括15個條目，采用Likert 5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分。通過探索性因子分析，總共產(chǎn)生5個因子：①感知早期活動的益處(3個條目)、②感知到不盡早活動的危害(3個條目)、③感知到的客觀障礙(3個條目)、④感知到的主觀障礙(3個條目)、⑤早期活動的提示因素(3個條目)。問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.813，內(nèi)容效度指數(shù)為0.797；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析，各因子的累計方差貢獻率為64.271%。

(3)活動水平評定方法

采用Brown等[10]對下床活動水平等級評分：①床上休息為0分；②床邊站立原地踏步5步1次為2分；③床邊站立原地踏步5步2次或10步1次及以上為4分；④床邊站立原地踏步20 步(全輔助)1次為6分；⑤床邊站立原地踏步20步(全輔助)2次或以上/床邊站立原地踏步20 步(部分或獨立)1次為8分；⑥床邊站立原地踏步20步(部分輔助)超過2次及室外活動(部分輔助)1次為10分；⑦床邊站立原地踏步20步(獨立)超過2 次或室外活動(獨立)1 次為12 分。評分計算為：患者每日活動水平總分/統(tǒng)計周期內(nèi)的總住院天數(shù)，平均活動等級劃分為3個標(biāo)準(zhǔn)：低水平<4分；中水平4～8分；高水平>8分。

(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)

采用張建新等[11]修訂的中文版，用于測評個體遇到挫折和困難時的自我效能水平。包括10個條目，采用Likert 4級評分，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦予1～4分，10 個條目得分相加即為量表總分，得分越高表示一般自我效能感越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.87，在本研究的Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

3.資料收集方法

首先向研究對象解釋本次研究的目的，取得研究對象的知情同意。由研究者本人在病房對患者術(shù)后下床活動水平進行測定和評分，并現(xiàn)場向研究對象發(fā)放問卷。問卷填寫過程中，研究對象如有疑問，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行解答，問卷填寫完后由研究者核查無缺項漏項后當(dāng)場回收問卷。共發(fā)放問卷284份，回收有效問卷284份，有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理、因子分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。驗證性因子分析采用Amos 17.0軟件，根據(jù)健康信念模式建立結(jié)構(gòu)方程模型擬合健康信念的5個因素、早期下床活動水平和自我效能的關(guān)系模型，參數(shù)估計方法采用極大似然法，假設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0 .05。

結(jié) 果

1.婦科術(shù)后患者的一般情況

284例婦科患者一般資料和臨床資料見表1。

表1 婦科患者的一般情況(n=284)

2.婦科患者健康信念和自我效能得分情況

婦科患者健康信念總分為(40.05±10.80)分，條目均分為(2.67±0.72)分，一般自我效能感量表得分為(24.73±5.24)分。

表2 婦科患者健康信念和自我效能得分情況(n=284)

3.婦科患者術(shù)后下床活動情況

本研究婦科患者早期下床活動評分為(7.98±1.83)分，呈中高水平活動狀態(tài)，其中早期下床活動評分低水平者8例(2.82%)，中水平者135例(47.54%)，高水平者141例(49.64%)。術(shù)后第1天，262例患者(92.25%)能下床活動，其中21.13%活動水平為低水平狀態(tài)，70.07%為中水平狀態(tài)，8.8%為高水平狀態(tài)；術(shù)后第2天，所有患者均能下床活動，其中85例(29.93%)患者下床活動呈中水平活動狀態(tài)，其余均為高水平活動狀態(tài)；術(shù)后第3天，96.48%患者下床活動呈高水平活動狀態(tài)。

4.婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，健康信念中感知到的主觀和客觀障礙與自我效能感和活動水平分別呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其余因子與自我效能和活動水平分別呈正相關(guān)(P<0.05)，自我效能與活動水平呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動水平的相關(guān)性分析(r)

5.婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動水平的結(jié)構(gòu)方程模型

在健康信念理論模型[6]中，個體的健康行為同時受到自覺罹患性、自覺嚴(yán)重性、自覺行動效益、自覺行動障礙、行動線索以及個體的自我效能6個因素的作用。本研究在此基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)性分析的結(jié)果，初步構(gòu)建模型。

(1)模型擬合度

根據(jù)模型修正指數(shù)對初始模型進行反復(fù)修正、擬合最終達到適配標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化后模型的擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.964、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.943、比較擬合指數(shù)(CFI)為0.936、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)為0.967，均>0 .900，卡方與自由度比率(χ2/df)為1.754，符合參考標(biāo)準(zhǔn)，近似誤差均方根(RMSEA)為0.034，表明模型和數(shù)據(jù)擬合較好，模型路徑圖與實際數(shù)據(jù)有較好的適配度，見表4，最終模型見圖1。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

圖1 婦科術(shù)后患者健康信念、自我效能和下床活動水平的關(guān)系路徑

(2)模型各因子間的效應(yīng)分析

結(jié)果顯示，感知益處通過影響自我效能對下床活動水平產(chǎn)生間接效應(yīng)，感知危害、客觀障礙、主觀障礙和提示因素對健康信念具有直接或間接的效應(yīng)，具體效應(yīng)值見表5。

表5 健康信念對早期下床活動水平的效應(yīng)分析

討 論

加速康復(fù)外科有助于促進婦科患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，早期下床活動是加速康復(fù)外科五大核心內(nèi)容之一。本研究在Brown下床活動水平等級評分方法[10]的基礎(chǔ)上結(jié)合陳冬梅等[12]的研究，對婦科患者術(shù)后活動水平等級評定方法進行了量化，并應(yīng)用此方法評定婦科患者術(shù)后活動水平狀況。在本研究中，研究對象總體下床活動處于中高水平狀態(tài)，高于陳冬梅等[12]對肝癌開腹手術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果，可能與婦科開展微創(chuàng)手術(shù)，相對而言創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，所以術(shù)后總體活動水平更高。本研究中術(shù)后第一天下床活動的患者有262例(92.25%)，術(shù)后第二天所有患者均可下床活動，且全部達到中水平及以上活動狀態(tài)，術(shù)后第三天大部分患者為高水平活動狀態(tài)。金穎等[13]對全國25個省份三甲醫(yī)院婦科的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科術(shù)后患者24小時內(nèi)拔除導(dǎo)尿管和起床活動的落實率分別為81.7%和70.3%。本研究的研究對象多為卵巢囊腫和子宮肌瘤的患者，還有部分婦科腫瘤患者，手術(shù)風(fēng)險分級為1級和2級，通過積極的術(shù)前口頭、紙質(zhì)、VCR視頻宣教、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛等方式，以及專人指導(dǎo)早期下床三部曲的操作，積極鼓勵并協(xié)助患者術(shù)后早期下床活動，所以婦科患者術(shù)后早期下床活動達到中高水平，雖然術(shù)后第一天仍有21.13%的患者呈低水平活動狀態(tài)，但我科患者術(shù)后24小時內(nèi)起床活動的落實率仍高于金穎等[13]調(diào)查研究。

本研究中，感知危害和主觀障礙對婦科患者術(shù)后早期下床活動水平既產(chǎn)生直接效應(yīng)，又通過影響自我效能對早期下床活動水平產(chǎn)生間接效應(yīng)。感知危害體現(xiàn)了患者對沒有早期下床活動所帶來危害的認(rèn)知情況，如護士在術(shù)后宣教中告知患者和家屬術(shù)后不早期下床活動容易引起腸梗阻，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血栓等，既延長住院時間又增加醫(yī)療費用，幫助患者清楚認(rèn)識到不早期下床的危害，有助于促使患者早期下床[14]。另外，大部分患者主觀上認(rèn)為術(shù)后下床活動會增加跌倒的風(fēng)險，擔(dān)心活動會導(dǎo)致傷口裂開，或者部分患者出現(xiàn)術(shù)后角色行為強化，認(rèn)為術(shù)后身體虛弱不能下床活動，這些因素是影響患者早期下床活動的主觀障礙。護理人員應(yīng)加強對婦科手術(shù)患者術(shù)后下床指導(dǎo)活動，待患者麻醉效果消失且生命體征平穩(wěn)時，進行適當(dāng)床上運動鍛煉。下床活動前告知患者正確下床活動方法，患者首次下床活動時在旁進行輔助并加以指導(dǎo)，從觀念上幫助患者樹立信心，從行動上給予患者支持，幫助患者早期下床活動，促進康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，自我效能是婦科患者術(shù)后早期下床活動的重要的影響因素，也是其他健康信念對早期下床活動水平產(chǎn)生影響的重要中介變量，這和Ling的研究結(jié)果相似[15]。自我效能是個人對完成某一特定行為的自信心，反映了個體是否能采取合適的行為來應(yīng)對挑戰(zhàn)，個體的自我效能感越高，越有信心完成生活中的挑戰(zhàn)[16]。在健康信念模式中，自我效能對個體的健康行為具有重要的影響作用。本研究中，感知益處對患者早期下床活動水平?jīng)]有直接影響作用，但患者充分認(rèn)識到早期下床活動的好處，通過提升個體的自我效能促進了早期下床活動，通過自我效能的中介作用影響患者的活動行為。本研究的結(jié)果提示我們在今后對早期活動干預(yù)中特別需要注意提高人們的自我效能感，可以通過榜樣學(xué)習(xí)、言語勸說等途徑來實現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，客觀障礙和提示因素對患者術(shù)后早期下床活動不僅有直接影響，還可通過改變患者的自我效能來影響早期下床活動水平。華志芳等[17]的研究顯示，婦科術(shù)后患者早期下床活動受術(shù)后疼痛、疲乏和導(dǎo)尿管等客觀因素的影響。術(shù)后疼痛、疲乏及導(dǎo)尿管等是婦科患者術(shù)后無法避免的客觀問題，因此安全有效控制疼痛，減輕術(shù)后疲乏，早期拔除導(dǎo)尿管是促進患者早期下床活動的關(guān)鍵措施。此外，由于這些客觀障礙的存在給患者也帶來了一定的心理負(fù)擔(dān)，降低了患者早期下床活動的信心，患者自我效能降低，下床活動水平也較低。提示因素對早期下床活動水平有直接和間接的效應(yīng)說明健康宣教在促進患者早期下床活動中有一定的效果，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識下床活動在加速術(shù)后康復(fù)中的作用，還在一定程度上提高了患者的自我效能感，促使患者早期下床，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)。

小 結(jié)

本研究運用健康信念模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對婦科術(shù)后患者早期下床活動及健康信念各部分的相關(guān)關(guān)系進行研究，分析了健康信念模式中感知益處、感知危害、客觀障礙、主觀障礙、提示因素及自我效能與患者早期下床活動水平的直接和間接關(guān)系，為有針對性地進行干預(yù)提供了依據(jù)。同時本研究存在一定不足，健康信念模式僅能從主觀層面分析早期下床活動的影響因素，而早期下床活動水平的影響因素是多方面的，以后研究可將多個理論模型結(jié)合起來全面分析影響患者早期下床活動的因素。