張文橋，沈烈軍，陳文鋒

(舟山定海廣華醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂指脛骨與半月板后角連接部發(fā)生的放射狀撕裂，約占全部半月板撕裂的27.8%[1-4]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后，該部所承受的負(fù)荷無(wú)法正常傳遞至脛骨，會(huì)引起半月板外突、關(guān)節(jié)間隙減小等，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-8]。非手術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，雖然可暫時(shí)緩解癥狀，但無(wú)法控制病情進(jìn)展，因此臨床多采用手術(shù)方法治療。目前，有關(guān)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡輔助下錨釘固定和經(jīng)脛骨隧道縫線固定，是內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的常用手術(shù)方式[9-11]。為了比較關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定與常規(guī)錨釘固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的臨床療效及安全性，我們進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年11月在舟山定海廣華醫(yī)院住院治療的內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)MRI檢查確診為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂；②年齡20～50歲；③Kellgren-Lawrence分級(jí)[12]為Ⅲ級(jí)及以下；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝部韌帶損傷需行韌帶重建手術(shù)者；②合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③妊娠期、哺乳期婦女；④精神病患者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為帶袢鋼板固定組和錨釘固定組。

2.2 治療方法

2.2.1手術(shù)方法 所有患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。采用局部浸潤(rùn)麻醉，患者取仰臥位，大腿上驅(qū)血帶。在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，取常規(guī)膝前外側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)，明確半月板損傷情況，將半月板撕裂面新鮮化。帶袢鋼板固定組：在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器輔助下，于內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處置入1枚導(dǎo)針，采用直徑為4.5 mm的鉆頭沿導(dǎo)針方向鉆孔，建立脛骨隧道；采用不可吸收縫線垂直褥式縫合半月板后根部，以可吸收縫線為引導(dǎo)線，將不可吸收縫線經(jīng)脛骨隧道拉出，并穿過帶袢鋼板(去除袢線)固定于脛骨表面。錨釘固定組：在常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路基礎(chǔ)上增加膝后內(nèi)側(cè)入路，于半月板后根部附著處置入2枚帶線錨釘；采用可吸收縫線垂直褥式縫合半月板后根部，經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路引出可吸收縫線，然后將其與錨釘上的縫線共同打結(jié)固定于錨釘上。關(guān)節(jié)鏡下觀察確定內(nèi)側(cè)半月板后根部縫合、固定良好后，常規(guī)止血，放置引流管，縫合切口。

2.2.2術(shù)后處理 術(shù)后患肢佩戴可調(diào)式支具2周，術(shù)后2～6周練習(xí)部分負(fù)重行走，術(shù)后7周練習(xí)完全負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行慢跑運(yùn)動(dòng)。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法記錄并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)評(píng)分[13]、Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分[14]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[15]及并發(fā)癥發(fā)生情況。IKDC評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)不適癥狀越輕；Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分越高，表示綜合療效越好。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間的組間比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Kellgren-Lawrence分級(jí)的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍、IKDC評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的組內(nèi)比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果帶袢鋼板固定組和錨釘固定組各53例，2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；帶袢鋼板固定組患者的術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于錨釘固定組(表2)。

表2 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者一般指標(biāo)

3.3 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，帶袢鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍大于錨釘固定組，2組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍均較術(shù)前增大(表3)。

表3 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍

3.4 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，帶袢鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍大于錨釘固定組，2組患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍均較術(shù)前增大(表4)。

表4 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍

3.5 IKDC評(píng)分術(shù)前2組患者IKDC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，帶袢鋼板固定組患者的IKDC評(píng)分高于錨釘固定組，2組患者IKDC評(píng)分均較術(shù)前增高(表5)。

表5 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分

3.6 Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分術(shù)前2組患者Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，帶袢鋼板固定組患者的Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分高于錨釘固定組，2組患者Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分均較術(shù)前增高(表6)。

表6 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平評(píng)分

3.7 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，帶袢鋼板固定組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于錨釘固定組，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前增高(表7)。

表7 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

3.8 并發(fā)癥帶袢鋼板固定組，術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染4例，其中1例采用敏感抗生素治療、3例采用關(guān)節(jié)鏡下清理感染組織聯(lián)合敏感抗生素治療，最終感染控制、切口愈合；出現(xiàn)切口未一期愈合2例，繼續(xù)常規(guī)換藥后切口愈合。錨釘固定組，術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染6例，均采用關(guān)節(jié)鏡下清理感染組織聯(lián)合敏感抗生素治療，最終感染控制、切口愈合；出現(xiàn)切口未一期愈合3例，繼續(xù)常規(guī)換藥后切口愈合。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.699，P=0.403)。

3.9 典型病例典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 病例1手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)圖片

圖2 病例2手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)圖片

4 討 論

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板的前后根部連接固定于脛骨，具有制動(dòng)、充填、保護(hù)及調(diào)節(jié)壓力等功能[16-20]。半月板后根部對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及半月板的環(huán)形張力具有重要作用，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后，脛骨與股骨之間的接觸應(yīng)力增大、接觸面積減小，可嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[21-23]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡輔助下半月板修復(fù)技術(shù)日趨成熟，但內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[24-26]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的術(shù)式較多，常用的有經(jīng)骨隧道鋼板固定、常規(guī)錨釘固定等。

常規(guī)錨釘固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期錨釘容易松動(dòng)、脫落，可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，固定強(qiáng)度相對(duì)較高，可以在保證療效的同時(shí)利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，能夠提高其術(shù)后康復(fù)速度。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，建立脛骨隧道可以使間充質(zhì)干細(xì)胞通過骨隧道釋放，能夠?yàn)榘朐掳宓男迯?fù)提供良好條件，有助于患肢功能恢復(fù)[27]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂，與常規(guī)錨釘固定治療相比，術(shù)后下床時(shí)間早、住院時(shí)間短、綜合療效好，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍大、關(guān)節(jié)功能好，但兩者的手術(shù)時(shí)間及安全性相當(dāng)。