陳猛，王振，丁龍飛

(洛陽東方醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

跟骨骨折為常見的跗骨骨折，多由于交通傷及高處墜落傷所致，多累及距下關(guān)節(jié)面，具有較高的致殘率[1]。目前跟骨骨折主要以手術(shù)治療為主，既往多于跟骨外側(cè)L形切口下行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，該切口能夠徹底顯露骨折端，對移位骨折塊及關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，內(nèi)固定效果良好[2-3]。但應(yīng)用該切口術(shù)中剝離面積較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來出現(xiàn)的跗骨竇切口，僅需局部顯露距下關(guān)節(jié)面，而且能在直視下完成手術(shù)，對局部皮膚及血供的影響較小[4-5]。為進一步明確經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效和安全性，我們以跟骨外側(cè)L形切口作為對照進行了此次臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2016年8月至2020年8月在洛陽東方醫(yī)院住院治療的跟骨骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①經(jīng)X線或CT檢查確診為跟骨骨折；②單側(cè)新鮮閉合性骨折；③同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并嚴重感染者；②合并下肢血栓閉塞性脈管炎者；③有患側(cè)足踝部手術(shù)史者；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為跗骨竇切口組和L形切口組。

2.2 治療方法

2.2.1L形切口組 取健側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。切口以外踝后1 cm、跟骨結(jié)節(jié)上2 cm為起點，從跟腱前側(cè)向下至外踝下2 cm，然后彎向第5跖骨基底部。逐層切開，剝離至完全顯露跟骨外側(cè)壁。將皮瓣全層掀起并在距骨外側(cè)突、骰骨及腓骨下緣打入3枚克氏針，將克氏針向上彎曲牽開皮瓣，顯露跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)面，撐開跟骨外側(cè)壁骨折塊，撬撥骨折塊完成關(guān)節(jié)面復(fù)位，并以克氏針固定。存在骨缺損者，術(shù)中予以植骨處理。復(fù)位外側(cè)骨塊后，置入合適鋼板，以螺釘固定后拔出克氏針。沖洗切口，放置引流管，縫合包扎。術(shù)后抬高患肢，冰敷患處，并給予抗生素和消腫止痛藥物。術(shù)后4～6周開始逐漸負重鍛煉，待X線檢查確認骨折愈合后開始完全負重。

2.2.2跗骨竇切口組 手術(shù)體位及麻醉方式與L形切口組相同。切口自外踝尖向前外經(jīng)跗骨竇、跟骰關(guān)節(jié)延伸至骰骨近端，后方對距下后關(guān)節(jié)囊，前方至跟骨前突外側(cè)壁骨質(zhì)。暴露距下關(guān)節(jié)面，在跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)皮橫向打入1枚直徑3.5 mm克氏針，向后下牽引復(fù)位，恢復(fù)跟骨長度，糾正跟骨內(nèi)翻畸形。直視下使用骨撬和克氏針將塌陷骨塊撬起恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，以克氏針固定。證實骨折復(fù)位后，經(jīng)跗骨竇切口沿跟骨外側(cè)壁銳性分離，向后至跟骨結(jié)節(jié)后緣、向前至跟骰關(guān)節(jié)處、向下至跟骨外側(cè)壁下緣骨面。經(jīng)跗骨竇切口將跟骨鋼板插入至跟骨前突，向跟骨前突、距下關(guān)節(jié)面及跟骨體下部擰入多枚螺釘；在跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)面做一長約0.8 cm輔助切口，經(jīng)該切口向跟骨結(jié)節(jié)擰入2枚螺釘；經(jīng)跟骨外側(cè)壁斜向內(nèi)上方將1枚螺釘固定于載距突。固定完成后拔出克氏針，沖洗切口，放置引流管，縫合包扎。術(shù)后處理同L形切口組。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者的術(shù)中指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度)、骨折愈合時間、影像學(xué)指標(B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度)、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[6]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、致傷原因、Sanders分型及并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間、AOFAS踝與后足評分、B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度的組間比較均采用獨立樣本t檢驗，B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度的組內(nèi)比較均采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入84例患者，每組42例。2組患者的基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組跟骨骨折患者的基線資料

3.2 療效及安全性評價結(jié)果跗骨竇切口組的手術(shù)時間和切口長度均短于L形切口組, 術(shù)中出血量少于L形切口組；所有患者的骨折均愈合，2組患者的骨折愈合時間、術(shù)后6個月時的AOFAS踝與后足評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。術(shù)前2組患者的B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨寬度及跟骨高度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月時，2組患者的B?hler角、Gissane角、跟骨長度及跟骨高度均較術(shù)前增大，跟骨寬度較術(shù)前減??；術(shù)后6個月時2組患者的B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨寬度及跟骨高度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3至表7)。典型病例圖片見圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

表2 2組跟骨骨折患者術(shù)中指標、骨折愈合時間及AOFAS踝與后足評分

表3 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后B?hler角

術(shù)后跗骨竇切口組1例發(fā)生切口感染、1例發(fā)生切口裂開，L形切口組3例發(fā)生切口裂開、2例發(fā)生切口皮緣壞死、2例發(fā)生切口感染、2例發(fā)生骨髓炎，跗骨竇切口組的并發(fā)癥發(fā)生率低于L形切口組(χ2=5.126，P=0.024)。

表4 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Gissane角

表5 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后跟骨長度

表6 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后跟骨高度

表7 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后跟骨寬度

4 討 論

多數(shù)跟骨骨折會累及距下關(guān)節(jié)面，極易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7-9]。其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用非手術(shù)治療無法獲得良好的解剖復(fù)位，而且極易出現(xiàn)再移位，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合，影響足部功能[10-11]。因此，對于具有手術(shù)適應(yīng)證且無明顯禁忌證的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療[12-14]。

跟骨外側(cè)L形切口為跟骨骨折的常用手術(shù)切口。由于切口較大，術(shù)中顯露良好，能夠直視下完成跟骨距下后關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)的復(fù)位，而且便于置入鋼板螺釘固定[15-18]。但較大的切口也意味著術(shù)中需要剝離更多的軟組織，對跟骨外側(cè)血供的破壞更大，而且該切口對于距下關(guān)節(jié)的顯露也不夠充分，同時術(shù)后切口并發(fā)癥較多[19]。為解決這些問題，Ebraheim等[20]于2000年正式提出經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折。

譚力等[21]的研究中指出，經(jīng)跗骨竇切口和跟骨外側(cè)L形切口治療跟骨骨折，術(shù)后患者的B?hler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度均有效恢復(fù)，且維持良好，但經(jīng)跗骨竇切口手術(shù)患者的切口愈合時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。這與本研究的結(jié)果較為相似。而且本研究中觀察到跗骨竇切口組的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、切口長度更短。此外，馬超等[22]認為，跗骨竇切口可顯露距下后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，可在直視下復(fù)位，復(fù)位效果更好。

本研究的結(jié)果提示，經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的有效方法，其療效與經(jīng)跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定相當，但該術(shù)式創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少。由于本研究納入的病例較少、觀察時間較短，其長期療效和安全性還有待進一步的多中心、大樣本隨機對照臨床試驗觀察驗證。