張杰，丁權(quán)威，張玉柱，王人彥

(1.杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的一個(gè)類型，占頸椎病的50%～60%[1]。中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病的方法豐富、療效確切，在臨床上應(yīng)用廣泛，具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)。張玉柱教授是第四、第五、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是國(guó)家級(jí)非遺項(xiàng)目“中醫(yī)正骨療法(張氏骨傷療法)”代表性傳承人[2]，從事中醫(yī)骨傷科臨床與教學(xué)工作50余載，在診治神經(jīng)根型頸椎病方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富[3-6]、療效顯著，值得我們深入發(fā)掘研究。但張玉柱教授臨證處方較多，具有多維性、海量性和主觀性[7-11]，僅憑人工無(wú)法快速及準(zhǔn)確地完成數(shù)據(jù)分析而總結(jié)提煉出診療要點(diǎn)與處方精髓。而數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[12-15]能從大量的、模糊的、不完全的、隨機(jī)的、無(wú)規(guī)律的數(shù)據(jù)中挖掘出事先未知而潛在存在的有用信息和知識(shí)[16-17]，此方法同樣適用于方劑配伍規(guī)律的研究[18]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘法分析張玉柱教授治療神經(jīng)根型頸椎病的用藥規(guī)律，以期為臨床治療神經(jīng)根型頸椎病提供參考，從而盡可能減少外科手術(shù)治療[19-20]，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源收集2018年6月至2020年12月在張玉柱教授診室就診的神經(jīng)根型頸椎病[21]患者的病例資料。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)；②處方內(nèi)容真實(shí)有效；③病例資料完整；④患者后期獲得隨訪，且療效肯定；⑤由張玉柱教授診治，且治療全程僅采用口服中藥治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、腦、肝、腎、血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②同時(shí)服用其他藥物或其他方法治療或進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)，對(duì)治療結(jié)果造成明顯干擾者；③口服中藥不能耐受者。

1.4 數(shù)據(jù)采集及預(yù)處理通過(guò)醫(yī)院門診系統(tǒng)采集患者的診斷信息(包括癥狀、診斷和中醫(yī)證型)、處方信息(包括方劑組成、藥物劑量)。按照方劑-癥狀-證型-主治疾病譜的方證辨證施治模式對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。中藥名稱參照《中藥學(xué)》[23]教材進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范形成標(biāo)準(zhǔn)名稱；證型主要參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頸椎病中醫(yī)證候分類[24]對(duì)頸椎病的中醫(yī)分型進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘利用SPSS Clementine12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘[25-26]。統(tǒng)計(jì)分析處方中藥物的出現(xiàn)頻次，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方劑中的組方規(guī)律，采用因子分析預(yù)測(cè)可能的新方組合。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分析結(jié)果共納入1000首方劑，使用頻次≥116的中藥共25味，其中使用頻次居于前10位的藥物依次為當(dāng)歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃、黃芪、炒白芍、豨薟草、羌活、澤蘭(表1)。

表1 張玉柱教授治療神經(jīng)根型頸椎病方劑中使用頻次≥116的中藥

2.2 組方規(guī)律分析結(jié)果對(duì)所有藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，前項(xiàng)支持度設(shè)置為70%、置信度設(shè)置為90%、最大的項(xiàng)目數(shù)設(shè)置為5，得到15條關(guān)聯(lián)規(guī)則，即15個(gè)核心藥物組方(表2)。

表2 張玉柱教授治療神經(jīng)根型頸椎病方劑中的核心藥物組方

2.3 新方預(yù)測(cè)結(jié)果KMO檢驗(yàn)和Bartlett檢驗(yàn)顯示，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析(KMO=0.766；χ2=1 175.139，P=0.000)。根據(jù)中藥的歸經(jīng)、功效與藥物配伍規(guī)律，將多個(gè)公共因子合并，得出5個(gè)公共因子方程即5首基礎(chǔ)方(表3)。

表3 采用因子分析法得到的5首治療神經(jīng)根型頸椎病的新方

3 討 論

從用藥頻次分析結(jié)果可以看出，張玉柱教授治療該病的常用藥物包括當(dāng)歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃、黃芪、炒白芍、豨薟草、羌活、澤蘭等。當(dāng)歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃的使用頻次均位于前5位，當(dāng)歸活血止痛，川芎、片姜黃活血行氣、祛風(fēng)止痛，地龍通絡(luò)兼祛痰濕，葛根通經(jīng)活絡(luò)。張玉柱教授認(rèn)為氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)是神經(jīng)根型頸椎病的重要病機(jī)，因此在治療該病時(shí)多用具有活血化瘀、祛濕通絡(luò)作用的藥物。黃芪和炒白芍均為補(bǔ)虛藥，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、養(yǎng)血生津之功顯著；炒白芍重在養(yǎng)血斂陰柔肝。兩藥的高頻使用，提示張玉柱教授在治療該病時(shí)還特別重視補(bǔ)益氣血。豨薟草和羌活的使用頻次也相對(duì)較高，兩藥均具有祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛的功效。當(dāng)歸、黃芪、川芎等藥物的性味均以辛甘溫為主，由此來(lái)看張玉柱教授常用藥物性味以辛、甘、溫為主，辛溫可行散、溫通活血，甘則補(bǔ)益和中、緩急止痛，故張玉柱教授在治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)以補(bǔ)益、行氣活血、散寒通絡(luò)的藥物為主。當(dāng)歸歸肝脾經(jīng)，白芍入肝脾經(jīng)，片姜黃入肝脾經(jīng)，羌活入膀胱、腎經(jīng)，澤蘭入肝脾經(jīng)，從藥物的歸經(jīng)來(lái)看以入肝、腎、脾經(jīng)為主，提示張玉柱在治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)主要從肝脾腎論治。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)雖然能夠從龐大的、冗雜的數(shù)據(jù)中挖掘提煉其中的規(guī)律，但仍需要通過(guò)樣本估計(jì)總體，因此置信度是十分關(guān)鍵的。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到15個(gè)核心藥物組方，根據(jù)藥物的作用將其歸4類。第1類為補(bǔ)血活血藥物組合(當(dāng)歸-川芎、當(dāng)歸-紅花、當(dāng)歸-川芎-紅花)，第2類為活血通絡(luò)藥物組合(川芎-地龍、紅花-地龍、川芎-地龍-紅花、紅花-葛根-川芎)，第3類為補(bǔ)血通絡(luò)藥物組合(當(dāng)歸-葛根、當(dāng)歸-地龍)，第4類為補(bǔ)血活血通絡(luò)藥物組合(當(dāng)歸-地龍-川芎、當(dāng)歸-葛根-川芎、當(dāng)歸-葛根-紅花、當(dāng)歸-地龍-紅花、當(dāng)歸-地龍-川芎-紅花、紅花-葛根-當(dāng)歸-川芎)。以上核心藥物組合均未出現(xiàn)在中國(guó)中藥藥對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中，但在臨床上常被張玉柱教授用于治療神經(jīng)根型頸椎病，因此可以將其作為張玉柱教授治療該病的用藥特色及其臨證經(jīng)驗(yàn)加以分析。

通過(guò)因子分析獲得的新組方體現(xiàn)了張玉柱教授治療神經(jīng)根型頸椎病重在補(bǔ)行兼施和通經(jīng)活絡(luò)的用藥思想。1號(hào)方主治肝腎不足證。肝主藏血，腎主精，因肝之貯藏血液和調(diào)節(jié)血液功能障礙，腎之貯存、封藏精氣功能不足則臟腑組織器官及上肢不能濡養(yǎng)，故而麻木疼痛；肝失疏泄，無(wú)以調(diào)暢全身氣機(jī)，血液津液不能運(yùn)行輸布，故而不通則痛。方中枸杞子滋補(bǔ)腎精、補(bǔ)益肝腎，炒杜仲入肝腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，兩者共為君藥。狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎；炒白芍養(yǎng)血柔肝止痛；菊花入肝經(jīng)，清肝平肝；石斛益胃生津、滋養(yǎng)腎陰，四藥既可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功又有養(yǎng)血柔肝平肝之效，共為臣藥。肝腎不足證神經(jīng)根型頸椎病患者常兼有風(fēng)濕阻絡(luò)、氣機(jī)不暢、瘀血阻滯不通之表現(xiàn)。羌活祛風(fēng)濕止痛，善治上半身風(fēng)寒濕痹，肩背酸痛；葛根通經(jīng)絡(luò)，尤善項(xiàng)背強(qiáng)痛者；片姜黃破血行氣，通絡(luò)止痛，善祛風(fēng)寒濕邪；澤蘭活血祛瘀；天麻平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，五藥共為佐藥，具有祛風(fēng)除濕、行氣活血的功效。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效。2號(hào)方主治氣滯血瘀證。氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)阻滯則血運(yùn)行失常，不通則痛。本方重用丹參為君藥，活血祛瘀、通經(jīng)止痛。川芎溫通經(jīng)脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中之氣藥”；水蛭破血通經(jīng)之力強(qiáng)，又有通經(jīng)活絡(luò)之功；兩藥合用加強(qiáng)活血通經(jīng)止痛之功。佐以淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕和豨薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，在活血化瘀的同時(shí)兼以祛風(fēng)除濕。五藥相伍，氣機(jī)順暢，瘀血得化。3號(hào)方主治氣血虧虛證。氣血虧虛則經(jīng)脈、器官、組織等不能濡養(yǎng)，不容則痛，治以補(bǔ)益氣血。本方重用黃芪為君藥，大補(bǔ)肺脾元?dú)獠⒐瘫恚再Y氣血生化之源。臣以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)。兩藥相伍，一氣一血，一陰一陽(yáng)，使氣血旺盛，陰陽(yáng)和調(diào)。桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；制川烏溫經(jīng)止痛，驅(qū)逐寒濕；僵蠶祛風(fēng)止痛；地龍藥性走竄，通行經(jīng)絡(luò)之效強(qiáng)；四藥配伍合為佐藥，以溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止痛。夏枯草引藥入肝經(jīng)作為使藥。諸藥共用，共奏補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)止痛之功。4號(hào)方主治痰濕阻絡(luò)證。痰濕易阻礙經(jīng)絡(luò)氣血、阻滯氣機(jī)影響水液代謝以及易于蒙蔽神明，故引起頭暈?zāi)垦！㈩^重如裹、雙上肢麻木不仁等一系列癥狀，治宜化痰通絡(luò)止痛[27]。本方以僵蠶為君，化痰散結(jié)、祛風(fēng)止痛。地龍善行走竄，長(zhǎng)于溫通經(jīng)絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；制川烏溫通經(jīng)脈止痛、祛風(fēng)除濕；三藥共為臣藥，加強(qiáng)溫通經(jīng)脈，化痰散結(jié)之效。豨薟草和水蛭共為佐藥，一方面加強(qiáng)祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之效，另一方面佐以通絡(luò)活血。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、化痰散結(jié)之功。5號(hào)方主治風(fēng)寒濕痹證。本方以羌活為君藥，羌活辛溫發(fā)散，祛風(fēng)除濕止痛，藥性上行，善治上半身風(fēng)寒濕痹，肩背酸痛者。防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛風(fēng)散寒，勝濕止痛；威靈仙性味辛散，祛風(fēng)除濕，通經(jīng)止痛之力強(qiáng)，兩藥共為臣藥。佐以葛根通經(jīng)活絡(luò)。諸藥共用，共奏祛風(fēng)散寒除濕之效。

本研究結(jié)果提示，張玉柱教授治療神經(jīng)根型頸椎病的用藥特點(diǎn)為補(bǔ)行兼施、通經(jīng)活絡(luò)，常用藥物包括補(bǔ)血活血藥、活血通絡(luò)藥、補(bǔ)血通絡(luò)藥、補(bǔ)血活血通絡(luò)藥4類。