陳 莉 楊先春 李小兵

1.武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院消化內(nèi)科(湖北 武漢 430050)

2.武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430050)

3.武漢平安好醫(yī)醫(yī)學影像診斷中心(湖北 武漢 430000)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)是于2019年12月份在世界范圍內(nèi)爆發(fā)的一種由β屬冠狀病毒引起的病毒性肺炎。新型冠狀病毒(2019-nCoV)不同于既往發(fā)現(xiàn)的嚴重急性呼吸綜合征(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征(MERS)等冠狀病毒種屬，該病毒毒性偏弱，傳染性強，大部分普通型NCP臨床表現(xiàn)隱匿，早期易漏診和誤診[1-2]。本研究通過回顧性分析我院2019年12月至2020年2月期間經(jīng)病毒核酸檢測證實的24例普通型NCP的臨床特征及早期胸部MSCT表現(xiàn)，目的是探討普通型NCP的影像學表現(xiàn)，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2019年12月至2020年2月期間經(jīng)2019-nCoV病毒核酸檢測證實的NCP的臨床資料和影像資料，從中篩選出24例經(jīng)臨床和MSCT確診的24例早期普通型NCP，篩選標準為所有NCP病灶累積范圍不超過兩個肺葉，所有病灶均未進入實變期。

1.2 方法所有患者均在門診或住院期間使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀和聯(lián)影uCT510-16排螺旋CT掃描儀行胸部MSCT檢查，取仰臥位，行胸部橫斷面掃描，掃描范圍自肺尖至膈下2cm，視野(FOV)250mm，螺距(Pitch)0.579，層厚2mm、層距2mm、矩陣512×512，管電壓120kV，管電流220mAs，常規(guī)觀察窗：肺窗ww/wl：1200/600，縱隔窗ww/wl：400/35。所有患者均行血常規(guī)檢查及病毒7項檢查，并經(jīng)咽拭子核酸檢測確診。

2 結 果

2.1 臨床資料24例普通型NCP均經(jīng)咽拭子核酸檢測確診，其中男15例，女9例，年齡15～62歲，平均年齡42.66歲。24例普通型NCP均為在武漢人員，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱(17例)、咳嗽咳痰(13例)、乏力(14例)、腹瀉(9例)、胸痛(10例)、渾身出汗(2例)、食欲減退(12例)、全身不適(11例)等，另有3例臨床無任何不適。實驗室檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)下降(11例)、白細胞計數(shù)升高(2例)、嗜酸粒細胞計數(shù)下降(9例)、淋巴細胞比升高(4例)、C反應蛋白升高(23例)，血沉升高(16例)、病毒7項陰性(24例)。24例普通型NCP有6例首次2019-nCoV核酸檢測陰性。

2.2 影像學表現(xiàn)24例普通型NCP胸部MSCT表現(xiàn)為單葉單發(fā)片狀毛玻璃影13例(圖1)、單葉多發(fā)斑片狀毛玻璃影6例(圖2)、雙葉單發(fā)片狀毛玻璃影3例(圖3)、雙葉多發(fā)斑片狀毛玻璃影2例(圖4)，其中有6例CT初診未見異常。其它MSCT表現(xiàn)包括：“鋪路石征”8例(圖5)、小葉核心結節(jié)14例(圖6)、“暈征”4例(圖7)、“血管造影征”16例(圖8)、“空氣支氣管征”11例(圖9)、“反暈征”2例(圖10)，所有病例均未見“樹芽征”。另外有3例可見局限性胸膜肥厚(圖11)，5例可見縱隔淋巴結腫大(圖12)，所有病例均未見胸腔積液。普通NCP的MSCT表現(xiàn)見表1。

表1 普通型NCP的MSCT表現(xiàn)

圖1 單個肺葉單發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見線狀血管征及伴行“空氣支氣管征”。圖2 單個肺葉多發(fā)毛玻璃影，緊貼葉間胸膜。圖3 兩個肺葉單發(fā)毛玻璃影，左下方毛玻璃影內(nèi)見小葉核心實變結節(jié)。圖4 兩個肺葉多發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見“點狀血管征”。圖5 “鋪路石征”：右上肺片狀毛玻璃影內(nèi)見細網(wǎng)格狀影。圖6 小葉核心結節(jié)：左上肺毛玻璃影中心見實性結節(jié)，呈小葉核心分布。圖7 “血管征”：左上肺毛玻璃影內(nèi)見線狀血管影穿行其中。圖8 “暈征”：右下肺實性斑條狀影周圍見毛玻璃影環(huán)繞。圖9 “空氣支氣管征”：左上肺毛玻璃影呈細網(wǎng)格狀影(鋪路石征)，其內(nèi)見支氣管影像穿行其中。圖10 “反暈征”：左下肺見環(huán)形實變影，環(huán)內(nèi)呈毛玻璃影。圖11 局部胸膜肥厚：右下肺毛玻璃影鄰近胸膜局部弧形增厚。圖12 縱隔淋巴結腫大：氣管隆突上淋巴結增大；另見右上肺斑片狀毛玻璃影。

3 討 論

普通型NCP既可以是臨床表現(xiàn)輕微的新型冠狀病毒肺炎，也可以是新型冠狀病毒肺炎的早期特征。據(jù)報道，NCP與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)同源性高達85%，易感人群以成人為主，兒童和嬰幼兒發(fā)病相對少見，該組病例中最小發(fā)病年齡為15歲[3]。

目前研究表明，NCP以輕型和普通型多見，常見于兒童和青壯年患者，且發(fā)病臨床特征常不典型[4]。臨床上，普通型NCP可以無任何異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力、腹瀉、胸痛、渾身出汗、食欲減退、全身不適等。此外，該病常規(guī)實驗室檢查缺乏特異性。一般來說，患者白細胞計數(shù)以正常或下降多見，但也可以有白細胞計數(shù)升高病例報道；而淋巴細胞和嗜酸性粒細胞計數(shù)多為下降，但缺乏診斷特異性，因為大多數(shù)病毒性肺炎都可有此表現(xiàn)。C反應蛋白和血沉升高常提示人體內(nèi)存在感染[5]，盡管該組病例多有此表現(xiàn)，但實際上對NCP的鑒別診斷幫助并不大。

NCP確診主要依靠核酸檢測和病毒基因測序，但由于核酸檢測陽性率低，病毒基因測序一般醫(yī)院難實施，因此《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)修正版》針對湖北患者特定制定了臨床診斷標準，重點強調(diào)了疑似病例的影像學特征的重要價值[6]。

普通型NCP的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性。首先，普通型NCP早期MSCT上主要表現(xiàn)為毛玻璃影(ground glass opacity：GGO)[7]，數(shù)目可為單發(fā)或多發(fā)；形態(tài)多種多樣，可呈斑片狀、小片狀、球形、扇形、不規(guī)則形等；分布多為單葉單發(fā)或多發(fā)，亦可見多葉單發(fā)和多發(fā)，且以下肺葉外帶和葉間胸膜多見。其次，普通型NCP炎MSCT表現(xiàn)還包括：1)“鋪路石征”：是指小葉間隔增厚形成的密集的細網(wǎng)格狀影，形似鋪路石而得名，常見于間質(zhì)性肺疾病。NCP早期病理以間質(zhì)性肺炎為主要表現(xiàn)，在毛玻璃影出現(xiàn)之前MSCT上“鋪路石征”具有一定的特征性[8]。2)小葉核心結節(jié)：是指在小葉核心結節(jié)狀實變或片狀毛玻璃影中心點狀或小結節(jié)狀實性影，與小葉核心相連[9]。毛玻璃影是肺間質(zhì)炎性水腫表現(xiàn)，小葉核心實性結節(jié)大多數(shù)為小葉核心炎癥實變，推測可能存在小葉支氣管粘液栓，因為小葉核心實變結節(jié)旁多伴有“空氣支氣管征”。3)“暈征”：是指肺實變影周圍可見環(huán)形或片狀毛玻璃影，形似月暈，常見于NCP中毛玻璃影向?qū)嵶冇斑M展過程中，偶可見于實變影吸收轉(zhuǎn)歸期[10]。4)“血管造影征”：是指在片狀毛玻璃影內(nèi)肺血管影像清晰可見[11]。由于NCP的毛玻璃影多位于肺外圍胸膜下，而一般情況下肺外帶血管紋理很細或不可見，因此“血管造影征”的出現(xiàn)多提示肺外周血管有增粗，其具體原因還有待研究。5)“空氣支氣管征”：是指病變肺組織內(nèi)可見含氣支氣管影像[12]。NCP中“空氣支氣管征”即可見于毛玻璃影中，亦可見于實變影內(nèi)，常與血管造影征伴行。一般來說病變早期和進展期“空氣支氣管征”相對柔軟平直，重癥期和危重期“空氣支氣管征”可被粘液填充而消失，而轉(zhuǎn)歸消散期“空氣支氣管征”多僵直扭曲改變，且同時合并有支氣管擴張。6)“反暈征”：是指病變周圍密度偏高或較實，而內(nèi)部呈毛玻璃影，剛好與“暈征”相反[13]。NCP中“反暈征”不多見，推測其“反暈征”形成的機制可能有兩種：(1)病變從毛玻璃影向?qū)嵶冇斑M展的結果；(2)病變從實變影吸收消散向毛玻璃影轉(zhuǎn)歸的結果。此外，普通型NCP還可引起局部胸膜肥厚，多分布于肺外周GGO鄰近的局部胸膜，CT上呈弧形或條狀軟組織密度影，該征象少見，本研究病例僅有3例有此表現(xiàn)。文獻報道[12]NCP可見胸腔積液，該研究病例并無胸腔積液征象，分析原因可能與本研究病變多處于NCP早期有關。(7)無“樹芽征”：“樹芽征”示小葉中心支氣管被粘液膿液填充，在CT上呈“樹芽狀”的影像表現(xiàn)，常見于結核，本研究病例均未見“樹芽征”，提示“樹芽征”一般不見于普通型NCP早期。另外，縱隔淋巴結腫大亦可見于NCP，推測淋巴結腫大的原因可能與淋巴系統(tǒng)受累有關[10]。這里需要重點強調(diào)的是普通型NCP早期CT表現(xiàn)可無異常發(fā)現(xiàn)，本研究病例CT初診有6例陰性，說明影像學表現(xiàn)可遲于臨床癥狀，或者說影像也存在潛伏期，這與余成成等[14]的報道基本一致。因此，對于有明確感染者接觸史和有明確臨床癥狀的易感人群，潛伏期內(nèi)多次CT篩查是有必要的。

普通型NCP的本質(zhì)是病毒性肺炎，影像上其與其它病毒性肺炎(如流感病毒性肺炎、腺病毒性肺炎、H7N9禽流感肺炎等)基本相似，影像鑒別十分困難，但針對當前NCP特定疫期和湖北地區(qū)特殊疫區(qū)，輔助相關實驗室檢查可有助于鑒別診斷[15-18]。此外，普通型NCP還需與細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、機化性炎癥等，前者病變多以毛玻璃影為主，病變分布以肺外圍和葉間胸膜下分布為主，結合實驗室檢查，鑒別相對較易[19-20]。

綜上所述，普通型NCP臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，病毒核酸檢測假陰性率高，CT初診可無異常，早期臨床診斷易漏診。盡管普通型NCP早期胸部MSCT具有一定的特征性，但缺乏特異性，與普通的病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等鑒別相對困難。因此，針對處于NCP特定爆發(fā)期內(nèi)的易感人群，應加強胸部MSCT檢查和多次病毒核酸檢測篩查，可有助于該病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。