梁 超，何 鵬，姜 越

（海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 445100）

腦脊液切口漏是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。接受后顱窩開顱術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率較高。腦脊液切口漏的治療棘手，且常遷延不愈，可引發(fā)顱內(nèi)感染等嚴重后果。近年來，我院用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生緩慢腦脊液切口漏的患者進行輔助修復治療，取得較為滿意的療效。本文報道了我院用脫脂棉球?qū)?例接受后顱窩手術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進行輔助修復治療的過程及體會。

1 病例資料

患者黃某，男，65 歲，因摔傷后意識不清2 h入院。入院時，患者的表情痛苦，其口腔、鼻腔內(nèi)有活動性出血。入院后，患者嘔吐1 次胃內(nèi)容物、發(fā)生1 次肢體抽搐。對患者進行體格檢查的結(jié)果顯示，其無睜眼反應(yīng)、對呼喊無應(yīng)答，肢體有定位性刺痛?；颊吒窭垢缁杳栽u分法的評分為7分（其中，睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及非偏癱側(cè)肢體運動反應(yīng)的評分分別為1 分、1 分、5 分）?；颊哒聿康念^皮腫脹，局部可見一條長約2 cm 的縱行挫裂傷口。患者雙側(cè)的瞳孔等大等圓，直徑均為3 mm，其瞳孔的直接、間接對光反射均靈敏。患者雙側(cè)的鼻腔內(nèi)有血痂堵塞，其口腔內(nèi)可見紅色的血性液體。對患者進行頭部CT 平掃的結(jié)果顯示，其存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，其左側(cè)額部、顳部、頂部顱骨內(nèi)板下有弧形的混雜高密度影，考慮其發(fā)生硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。患者雙側(cè)的額葉內(nèi)有稍高密度影（建議對其進行CT 復查），顱內(nèi)有積氣，其右側(cè)的枕骨、蝶骨均發(fā)生骨折。

患者的蝶竇、雙側(cè)篩竇及左上頜竇內(nèi)均有積液（或血液），其右上頜竇的黏膜增厚，考慮其發(fā)生顱底骨折?；颊哂艺聿康念^皮腫脹。在患者受傷后的第3 日，對其進行頭部CT 復查（監(jiān)測其顱內(nèi)損傷灶的進展情況）的結(jié)果顯示，其雙額葉內(nèi)及右小腦內(nèi)有小血腫形成，其腦挫裂傷周圍有水腫帶形成，其第四腦室的下部受壓、發(fā)生閉塞（見圖1，黑色箭頭指示處），考慮其發(fā)生枕骨大孔疝的風險增大，遂于受傷后的第7 日對其進行后顱窩開骨窗減壓術(shù)。術(shù)中，先在患者的顱后窩做一個正中切口，但暴露效果欠佳，遂將其切口的上端折向右側(cè)，延長為“倒7 字 ”形切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者的右枕骨發(fā)生線性骨折，其骨折線下方的薄層硬膜外有血腫。在清除血腫灶后，星形剪開患者的硬腦膜，開放其蛛網(wǎng)膜下腔，釋放其蛛網(wǎng)膜下腔中的血性腦脊液。之后，患者腦組織腫脹的程度減輕，對其術(shù)野進行止血，采用自體骨膜對其硬腦膜進行減張修復，用絲線間斷縫合切口，并在其硬腦膜下留置一條引流管。術(shù)后3 d，待引流管內(nèi)無血性液引出后，將其拔除。對患者的病情進行診斷的結(jié)果顯示，其患有創(chuàng)傷性重型顱腦損傷，具體包括以下幾種疾病：1）腦挫裂傷（損傷的部位包括左額顳頂葉、右額葉及右小腦）；2）創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3）左額顳頂部硬膜下血腫；4）右側(cè)后顱窩硬膜外血腫；5）顱內(nèi)積氣；6）右蝶骨骨折；7）右枕骨骨折；8）頭皮挫裂傷。術(shù)后，對患者進行頭部CT 復查的結(jié)果顯示，其右側(cè)后顱窩的骨質(zhì)缺損處呈術(shù)后改變狀（見圖2，白色箭頭指示處），其第四腦室的下段通暢、清晰可見（見圖3，黑色箭頭指示處）。術(shù)后7 d，為患者拆線，見其“倒7 字 ”形切口的轉(zhuǎn)折處有長約1 cm 的切口緣泛白，且有水浸感。用1-0（7 號）絲線重新對患者頭部的切口進行局部全層間斷縫合，并為其靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉（1.5 g/ 次，2 次/d）。在患者拆線2 d 后，拆開其切口處的敷料，可見其切口處仍有長約4 cm 的蒼白切口緣，且仍呈水浸感，緊貼其傷口皮膚的數(shù)層紗布均呈潮濕狀。再次對患者的切口進行縫合。在縫合至切口的中段處，用直徑約為1.5 cm 的脫脂棉球壓迫切口，然后用紗布塊、棉墊覆蓋棉球，用繃帶對切口進行適度的加壓包扎。在二次縫合完畢后，密切觀察患者切口處的敷料是否干燥清潔。在為患者進行二次縫合后2 d，拆開切口處的敷料，見其切口處脫脂棉球的基底黏在原漏口處，且棉球較為干燥，遂保留棉球。用碘伏對切口周圍的皮膚進行消毒，用少量的碘伏溶液浸潤棉球的基底部，再用紗布塊、棉墊對切口進行包扎。在為患者進行二次縫合后5 d，拆開其切口處的敷料，可見其切口處的脫脂棉球、紗布塊均呈干燥狀，輕輕提起棉球，不牽拉皮膚。用組織剪將棉球從黏附的皮膚處小心剪除，保留棉球與切口黏附點的殘蒂。用碘伏對切口周圍的皮膚進行消毒，并對切口進行包扎，同時為患者停用頭孢呋辛。在進行二次縫合后9 d，患者切口處的敷料在睡眠中松脫（因與枕頭摩擦所致），其切口完全暴露，其漏口已痊愈。繼續(xù)用紗布塊對切口進行2 d 的包扎保護，待切口處殘留的脫脂棉球自行脫落。在患者出院后，對其進行1 個月的隨訪，其病情未復發(fā)。

圖1 受傷后第3 d 患者顱內(nèi)損傷灶的進展情況

圖2 術(shù)后患者右側(cè)后顱窩骨質(zhì)缺損處的狀態(tài)

圖3 術(shù)后患者第四腦室下段的情況

2 討論

腦脊液切口漏是后顱窩開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥。有調(diào)查顯示，接受該手術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率遠高于接受幕上開顱術(shù)的患者[1]。在對患者進行后顱窩開顱術(shù)的過程中，嚴密縫合其硬腦膜、利用其自體的闊筋膜、顱骨骨膜、羊膜[2]或人工硬膜修復其硬腦膜，輔以脂肪[3]、聚乙二醇凝膠[4]等材料保持其硬腦膜的水密性，均可有效地降低其術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率[5]。但在進行腦外傷手術(shù)時，經(jīng)常需對患者進行去骨瓣減壓或開骨窗減壓，并對其硬腦膜進行減張縫合，在此過程中，保持其硬腦膜的水密性較為困難，故接受后顱窩開窗減壓術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率更高[6]。腦脊液持續(xù)外漏可導致患者的腦組織長期處于與外界相通的狀態(tài)，極易導致其發(fā)生難以治愈的顱內(nèi)感染，故需盡早封閉其切口處的漏口。

目前，臨床上對接受后顱窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進行修復治療的方法主要有重新縫合其皮膚切口、硬腦膜、對其進行腰大池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)、腦室- 腹腔分流術(shù)等，但效果不佳，且易導致其出現(xiàn)新的并發(fā)癥[7]。

近年來，我院采用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進行輔助治療，取得較為滿意的療效。該療法的產(chǎn)生是受了神經(jīng)外科術(shù)中處理硬腦膜上蛛網(wǎng)膜顆粒出血方法的啟發(fā)。二者的區(qū)別在于，對于發(fā)生硬腦膜上蛛網(wǎng)膜顆粒出血的患者，不能直接用絲線為其縫合止血，需先用明膠海綿壓迫其出血的部位，再在該部位覆蓋腦棉片，然后用吸引器頭輕輕壓迫其出血部位，并持續(xù)對該部位進行吸引，數(shù)分鐘后滲血即可停止。

在用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進行輔助治療時，需注意以下幾個方面的事項：1）該療法僅適用于腦脊液漏出速度較慢的患者。在用棉球壓迫漏口后，若仍有腦脊液漏出，表示該療法無效。對于腦脊液漏出速度較快的患者，可先通過縫合縮小其漏口，減慢其腦脊液漏出的速度。若未奏效，可將棉球縫合在患者的頭皮上，通過局部加壓減慢腦脊液漏出的速度。2）在確定漏口閉合前，勿輕易拆除棉球。在確認漏口閉合后，仍應(yīng)保留黏附在漏口處的棉球蒂部，待其自行脫落。過早地暴力清除漏口處殘留的棉纖維可導致剛閉合的漏口再次開放，進而導致治療失敗。3）對于預期漏口閉合困難的患者，可先對其進行降低顱壓的治療，并抬高其床頭或協(xié)助其取半坐臥位、坐位，以利于其漏口的閉合。

用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進行修復治療簡單有效，其原因可能包括以下幾個方面：1）脫脂棉球在遇到液體后有一定的通透性，可部分代替皮膚封閉漏口。即使有少量的腦脊液漏出，漏出液也可及時被脫脂棉球吸收，漏口局部可保持相對干燥的狀態(tài)。2）脫脂棉球的結(jié)構(gòu)致密，漏出液中的蛋白成分易在其局部黏附、凝結(jié)，有利于封閉漏口。3）脫脂棉球的質(zhì)地相對柔軟，有一定的彈性，對其進行壓迫的過程對患者頭皮血液供應(yīng)的影響較小，有利于漏口的修復。4）漏口閉合的過程可能會吸收部分脫脂棉球的棉纖維，但棉纖維位于傷口的表層，可在短時間內(nèi)隨新陳代謝及局部機械摩擦力而脫落。

綜上所述，后顱窩開顱術(shù)后腦脊液切口漏具有發(fā)生率較高、治療難度較大的特點。對于發(fā)生腦脊液切口漏的患者，先重新縫合其切口，再用脫脂棉球?qū)ζ渎┛谶M行輔助修復治療，可取得較為滿意的療效。