袁晨杰 田侃

近年來，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大、醫(yī)療資源數(shù)量及質(zhì)量穩(wěn)步提升，與此同時，疾病譜、死亡譜的改變，使得居民的衛(wèi)生保健需求也在逐漸增加，衛(wèi)生費用不斷增長。在此背景下，合理利用和控制衛(wèi)生費用影響著健康中國戰(zhàn)略的實施。人均衛(wèi)生費用直接反映了一個國家或地區(qū)居民衛(wèi)生服務保障水平，受到經(jīng)濟發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)藥費用及疾病譜變化等多方面因素綜合作用，是評價衛(wèi)生總費用公平性的重要指標。根據(jù)《“健康四川2030”規(guī)劃綱要》的內(nèi)容，四川省仍處于攻堅克難階段，衛(wèi)生健康事業(yè)仍然是四川省經(jīng)濟社會發(fā)展中的短板。本文通過灰色關(guān)聯(lián)模型分析四川省人均衛(wèi)生費用及其影響因素，探索各類影響因素與人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)程度，為四川省提升衛(wèi)生總費用公平性、優(yōu)化四川省衛(wèi)生資源配置提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究選取了國內(nèi)外相關(guān)人均衛(wèi)生費用影響因素研究指標，數(shù)據(jù)來自于2012年—2020年的《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，部分省級層面數(shù)據(jù)來自《四川統(tǒng)計年鑒》《四川衛(wèi)生健康年鑒》。部分收入消費指標選用了2012年—2020年《中國社會統(tǒng)計年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)已有文獻研究和專家意見，主要選擇了經(jīng)濟因素、人口因素、籌資結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務利用相關(guān)5大因素的13個指標，即參考數(shù)列X人均衛(wèi)生費用（元），經(jīng)濟因素包括X人均GDP（元）、X城鎮(zhèn)居民可支配收入（元），人口因素X65歲及以上人口占比（%）、X城鎮(zhèn)化率（%）、X肺癌死亡專率（每10萬人），籌資結(jié)構(gòu)包括X政府衛(wèi)生支出（億元）、X社會衛(wèi)生支出（億元）、X個人衛(wèi)生支出（億元），衛(wèi)生資源因素包括X每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、X每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，醫(yī)療服務利用包括X醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診人次數(shù)（萬人/次）、X門診病人人均醫(yī)藥費（元）、X出院病人人均醫(yī)藥費（元）。

研究中的同一指標來自同一統(tǒng)計年鑒，由此保證了同一指標數(shù)據(jù)的來源和統(tǒng)計方法一致。此外，本研究僅涉及不同比較序列與參考序列人均衛(wèi)生費用之間的序列曲線密切程度進行關(guān)聯(lián)度分析，且參考序列選用人均衛(wèi)生費用，以消除人口作為混雜因素對關(guān)聯(lián)系數(shù)的影響，并不涉及不同數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)分析產(chǎn)生由于統(tǒng)計口徑不一致所造成的誤差。

1.2 研究方法

灰色關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論的一個分支，其原理是通過對動態(tài)過程發(fā)展趨勢的量化分析，根據(jù)序列曲線的幾何相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密。應用灰色關(guān)聯(lián)分析方法具有所需樣本較少、運算簡便、檢驗容易的優(yōu)勢，且不會出現(xiàn)定量結(jié)果與定性結(jié)果不符的情況，可以彌補回歸分析、主成分分析等數(shù)理統(tǒng)計方法進行系統(tǒng)分析導致的問題。因此，灰色關(guān)聯(lián)分析是一種判斷受到多種影響因素的事物和現(xiàn)象從整體觀念出發(fā)進行綜合評價的較好方法。本研究將數(shù)據(jù)輸入Excel，假設數(shù)列為X，影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列為χ(=1, 2, ···, 13)。時間序列為2011 年—2018 年，=1, 2, ···, 8。其基本公式及計算步驟如下：

2 結(jié)果

2.1 指標基本信息

四川省人均衛(wèi)生費用相關(guān)各項指標基本情況見表1。在2011年—2018年間，X四川省人均衛(wèi)生費用逐年增加，由1 516.80元增加到3 900.12元，為原來的2.57倍，年均增長率為13.13%，2011年—2015年間年均增長率為14.89%，2016年—2018年間年均增長率為9.81%。由此可以看出，近幾年四川省人均衛(wèi)生費用增長速度在放緩。2002年—2018年間，X人均GDP年均增長率為8.85%，其平均彈性系數(shù)為1.77，即人均GDP每增加1.00%，人均衛(wèi)生費用增加1.77%。此外，X每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)年均增長率為5.90%，X每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)年均增長率為7.44%。結(jié)果表明，四川省經(jīng)濟水平不斷發(fā)展，籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，衛(wèi)生資源逐漸豐富完善，隨著人們生活水平和衛(wèi)生條件的改善，人均衛(wèi)生費用逐年增長。但X肺癌死亡專率隨吸煙等不良生活方式和各種現(xiàn)代環(huán)境因素的影響在不斷上升。

表1 2011年—2018年四川省各項指標基本情況

2.2 無量綱化結(jié)果

表2 2011年—2018年初值化結(jié)果

2.3 求差數(shù)列結(jié)果

表3 2011年—2018年求差數(shù)列結(jié)果

2.4 灰色關(guān)聯(lián)度及排序

根據(jù)上述灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的公式，結(jié)合四川省2011年—2018年間的各項指標數(shù)據(jù)，計算出13項影響指標與人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序。表4結(jié)果顯示，本研究所選取的13項指標的灰色關(guān)聯(lián)度都大于0.6，也就意味著參考數(shù)列與比較數(shù)列之間有較大的關(guān)聯(lián)性。選取的比較數(shù)列較為科學，各指標與人均衛(wèi)生費用灰色關(guān)聯(lián)度排序依次為政府衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出、人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、門診病人人均醫(yī)藥費、社會衛(wèi)生支出、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、出院病人人均醫(yī)藥費、肺癌死亡專率、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診人次數(shù)、城鎮(zhèn)化率、65歲及以上人口占比，即＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞。

表4 灰色關(guān)聯(lián)結(jié)果

3 討論

3.1 經(jīng)濟因素與四川省人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)度強

經(jīng)濟因素與四川省人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)性較強。其中人均GDP關(guān)聯(lián)度達到了0.745，由此可見，人均GDP與四川省人均衛(wèi)生費用存在著較強的關(guān)聯(lián)性，這與國內(nèi)許多學者的研究一致。城鎮(zhèn)居民可支配收入的關(guān)聯(lián)度類似，年均增長率為8%。四川省人均GDP和城鎮(zhèn)居民可支配收入的持續(xù)增加說明了經(jīng)濟發(fā)展促進了醫(yī)療服務的普及，居民的健康意識也在開始轉(zhuǎn)變，居民的健康投入增多，如在醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務方面的消費增長。從衛(wèi)生費用的彈性系數(shù)來看，四川省人均衛(wèi)生費用的增長速度明顯高于人均GDP和城鎮(zhèn)居民可支配收入的增長，平均彈性系數(shù)也在變大，這也說明四川省居民逐年在健康和衛(wèi)生領域的支出增長且購買力在提升。四川省在保障居民合理醫(yī)療需求得到滿足的同時，加強對于醫(yī)療機構(gòu)費用的監(jiān)管，促進了四川省衛(wèi)生費用人群受益的公平性。

3.2 人口因素與四川省人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)度較低

人口因素3項指標與人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)度較低。其中65歲及以上人口占比在所選的指標中關(guān)聯(lián)度最低，僅為0.605。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)中，四川省65歲及以上人口占常住人口的比重已超過14%，進入了深度老齡化社會。健康資本存量的變化受到年齡變化的影響，老年人為維系健康資本存量需要更多的醫(yī)療服務。然而本研究結(jié)果顯示，人口老齡化和城鎮(zhèn)化率是關(guān)聯(lián)度最低的2個指標。這可能反映出四川省針對老年人的醫(yī)療服務存在缺口，使得老年人潛在的醫(yī)療服務需求受到經(jīng)濟水平、醫(yī)療服務的可及性等影響。同時老年人在健康保險支出方面的自我感知程度更高，依賴政府衛(wèi)生支出的投入，與研究結(jié)論中X政府衛(wèi)生支出的上漲吻合。也有研究證明，四川省65歲及以上老年人的治療費用的家庭衛(wèi)生支出占比為34.43%，低于全國其他省份橫向研究水平，證明存在由于需要自費而無力承擔或者為了省錢而存在“有病不醫(yī)”的現(xiàn)象。城鎮(zhèn)化率與人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)度為0.622，與四川省人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)度也較低。這與四川省城鎮(zhèn)化率低于全國平均水平，農(nóng)村居民的經(jīng)濟水平和衛(wèi)生服務可及性處于劣勢有關(guān)。有學者從全國衛(wèi)生總費用影響研究入手，得出城鎮(zhèn)化率對西部地區(qū)人均衛(wèi)生費用影響不顯著的結(jié)論，本研究結(jié)論與其類似。此外，肺癌死亡專率關(guān)聯(lián)度為0.638，關(guān)聯(lián)序排第10。關(guān)聯(lián)度較低可能由于本研究納入的慢性疾病病種數(shù)量有限。但肺癌是四川省發(fā)病率和病死率最高的病種，而慢性病防治費用造成較高的疾病經(jīng)濟負擔。有學者從四川省肺癌篩查與吸煙行為改變的角度研究，發(fā)現(xiàn)對于肺癌高危人群的篩查對戒煙率具有積極作用。綜上所述，四川省需要加大開展對于居民尤其是農(nóng)村居民和高危人群的健康教育和慢性病預防篩查等衛(wèi)生投入，構(gòu)建以預防為主導的慢性病防控體系，從而減輕因慢性疾病帶來的衛(wèi)生費用負擔。

3.3 籌資結(jié)構(gòu)因素與人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)性明顯

根據(jù)表4結(jié)果顯示，政府衛(wèi)生支出是四川省人均衛(wèi)生費用的最主要影響因素，其關(guān)聯(lián)系數(shù)高達0.846，說明四川省人均衛(wèi)生費用的上漲與政府衛(wèi)生支出存在著密切關(guān)系。四川省政府衛(wèi)生支出年均增長率為10%，與個人衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出的年均增長率相比更低，2011年—2018年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的占比在逐漸減少。說明人均衛(wèi)生費用與政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障等方面的投入水平和支持力度在不斷擴大?！笆濉逼陂g，四川省政府認真落實國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制改革規(guī)劃暨實施方案》所提出的逐年提升政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從而減輕居民個人基本醫(yī)療費用支出的負擔的要求。2016年以來，我國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”，四川省政府衛(wèi)生投入受經(jīng)濟增速放緩影響比重小幅度回落，更加注重衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的協(xié)同性和穩(wěn)定性。政府的衛(wèi)生投入很大程度上影響到人均衛(wèi)生費用的變動，從而改善著衛(wèi)生總費用的公平性，需要建立長效穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入機制，提高政府衛(wèi)生投入資金的使用和配置效率。個人衛(wèi)生支出關(guān)聯(lián)度也達到了0.833，關(guān)聯(lián)序為第2，說明居民的個人衛(wèi)生支出比例很大程度上與人均衛(wèi)生費用相關(guān)。2015年以來，個人衛(wèi)生支出的占比逐步下降，也印證了四川省衛(wèi)生籌資的公平性在提高。2017年—2018年維持在27.9%左右，下降占比幅度持續(xù)收縮，進一步下降的空間較為有限。相較其他2個指標，社會衛(wèi)生支出的占比與四川省人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)度偏低，說明四川省各類社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等公共籌資水平不足。結(jié)合人口因素關(guān)聯(lián)系數(shù)較低的結(jié)論，四川省需要推進完善老年人和各種慢性病人群的醫(yī)保政策，擴大政府為這類人群醫(yī)療服務的支出。注重社會醫(yī)療保險籌資水平，鼓勵社會辦醫(yī)以及商業(yè)醫(yī)療保險等籌資渠道，進而提高社會衛(wèi)生支出與人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)度。

3.4 衛(wèi)生資源因素及醫(yī)療服務因素與人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)性較明顯

衛(wèi)生資源因素包括每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)。從本研究結(jié)果可以看出，衛(wèi)生服務供給與四川省人均衛(wèi)生費用關(guān)聯(lián)性較為明顯。其中實物因素X比人力資源因素X關(guān)聯(lián)程度更大，且年均增長率更快。同時門診病人人均醫(yī)療費關(guān)聯(lián)程度高于出院病人人均醫(yī)療費，年均增長率分別為6.7%和6.2%，但均低于全國平均水平，說明費用控制取得了一定成效，但還需要進一步對藥品費用進行管控。衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務利用的逐年增長與四川省對新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，提高了四川省衛(wèi)生配置總量有關(guān)，使得居民的醫(yī)療服務需求得到有效釋放，就診人次數(shù)的不斷增加，進而推動了衛(wèi)生費用的增加。而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與人均衛(wèi)生費用的關(guān)聯(lián)度較低，主要受四川省衛(wèi)生人力資源的空間集聚不均的影響，區(qū)域之間缺乏有效的協(xié)調(diào)機制。如阿壩州、甘孜州、涼山州地區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)遠低于標準水平，從而影響這些地區(qū)居民的衛(wèi)生資源地理可及性。同時不同區(qū)域衛(wèi)生人力資源投入和人才引進政策會進一步造成“虹吸效應”，加劇了經(jīng)濟落后地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員流失。因此，從影響人均衛(wèi)生費用的衛(wèi)生資源角度，四川省需要進一步提升衛(wèi)生資源的地區(qū)配置合理性，可以依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及薪酬、職稱等激勵政策的傾斜，改善衛(wèi)生人力資源在各地市之間的空間配置。對于衛(wèi)生資源密度指數(shù)較低的地區(qū)要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的建設，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提高基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機制的運行效率，提高這些地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率。