賈媛 王晨 鄭陸林 徐倍 李強(qiáng)

近年來，國內(nèi)對(duì)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作愈發(fā)重視，從2009年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中將臨床醫(yī)務(wù)人員綜合績效考核作為現(xiàn)代公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重要組成部分開始，國家在歷次有關(guān)公立醫(yī)院改革的重大政策中，做好臨床醫(yī)務(wù)人員績效評(píng)價(jià)都是作為重點(diǎn)工作提及。對(duì)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)，學(xué)界已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，包括醫(yī)師績效評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建、醫(yī)師績效評(píng)價(jià)方法以及績效評(píng)價(jià)結(jié)果的影響因素分析等。現(xiàn)有研究從操作層面對(duì)于如何執(zhí)行醫(yī)師績效評(píng)價(jià)提供了充分借鑒，但對(duì)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)現(xiàn)存問題及國家的改革和學(xué)界的相關(guān)操作范式并無確切定論。我們?cè)谑崂砼R床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，集中研究近10年來公開發(fā)表的文獻(xiàn)中關(guān)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)存在的問題，形成問題飽和化清單，運(yùn)用關(guān)鍵問題確認(rèn)方法確認(rèn)國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)領(lǐng)域存在的關(guān)鍵問題，以便針對(duì)性地為即將開展的臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)改革案例研究提供策略建議和實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

探析臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀和問題，以“醫(yī)師”&“績效評(píng)價(jià)”or績效考評(píng)or“績效考核”為主題詞在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中檢索2010年—2021年的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到633篇。剔除無法全文下載的文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)及會(huì)議論文等非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，剔除研究對(duì)象為醫(yī)技或護(hù)理人員等非臨床醫(yī)師類的文獻(xiàn)，并通過文獻(xiàn)標(biāo)題進(jìn)一步精確篩選后共得到文獻(xiàn)96篇。同時(shí)在國家衛(wèi)生健康委、人力資源和社會(huì)保障局等相關(guān)政府網(wǎng)站檢索人才評(píng)價(jià)、醫(yī)師績效評(píng)價(jià)等政策文件，進(jìn)行閱讀梳理。

1.2 研究方法與步驟

1.2.1 政策梳理。歸納近年來醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的政策文件，對(duì)發(fā)布年份、相關(guān)部委及其中的具體內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，明確國家和地區(qū)對(duì)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的政策導(dǎo)向和要求。

1.2.2 形成問題系統(tǒng)。建立關(guān)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)評(píng)閱庫，精讀、分析和記錄文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)問題的表達(dá)，并對(duì)問題進(jìn)行歸納和分類。運(yùn)用文獻(xiàn)邊界分析，繪制問題的飽和曲線圖，確定問題數(shù)量，形成國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作問題系統(tǒng)。

2 研究結(jié)果

2.1 國內(nèi)醫(yī)師評(píng)價(jià)的政策文件梳理

近年來，隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，并基于現(xiàn)代醫(yī)院管理、城市公立醫(yī)院綜合改革及健康中國的戰(zhàn)略視角，國家和社會(huì)各界越來越重視醫(yī)師評(píng)價(jià)工作，國務(wù)院、衛(wèi)生行政、人社等相關(guān)部門關(guān)于臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)相關(guān)的政策文件陸續(xù)發(fā)布，提出要改革醫(yī)療衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)制度，指出應(yīng)針對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施分類考核評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)應(yīng)重點(diǎn)考察醫(yī)療醫(yī)技水平、實(shí)踐操作能力和工作業(yè)績，突出崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者滿意度等多維度人才評(píng)價(jià)指標(biāo)，克服唯論文、唯職稱、唯學(xué)歷、唯獎(jiǎng)項(xiàng)的傾向，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為崗位聘用、職稱晉升和薪酬發(fā)放的參考依據(jù)。2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核再次強(qiáng)調(diào)人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度更是將醫(yī)師職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)擺在突出位置。以上政策文件的出臺(tái)，為不同專業(yè)、不同崗位的臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)工作提出了較為宏觀和充分的理論依據(jù)和政策保障，明確了臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)研究重點(diǎn)應(yīng)全面考慮基本素質(zhì)、臨床業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多個(gè)方面，但具體的指標(biāo)設(shè)置及要求未見提及。

2.2 文獻(xiàn)邊界分析

邊界分析法主要用于判定問題的邊界，其內(nèi)涵是指隨著研究文獻(xiàn)數(shù)量增加，問題不會(huì)隨之增加的時(shí)候，可以認(rèn)為問題的邊界界定完成。通過逐篇閱讀本研究檢索的96篇文獻(xiàn)，全面收集和整理各文獻(xiàn)中作者提及的關(guān)于醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的問題，對(duì)問題進(jìn)行總結(jié)歸納，形成文獻(xiàn)評(píng)閱庫，描繪政策問題飽和曲線。首先是文獻(xiàn)基本情況，本文搜集的96篇文獻(xiàn)，從時(shí)間分布上，可以看到2015年—2018年間是臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)研究的高峰期，其中2017年發(fā)表的文獻(xiàn)最多有17篇。進(jìn)入2021年，相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量再次攀升，見圖1。

圖1 國內(nèi)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)間分布

從文獻(xiàn)來源的分布上看，數(shù)量最多的是碩士、博士學(xué)位論文，共26篇，其次刊發(fā)數(shù)量最多的位列前3位的期刊分別是《中國醫(yī)院管理》11篇，《中國醫(yī)院》10篇，《中國病案》4篇，均為核心期刊。由此可以看出，臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)得到了學(xué)界的高度重視，見表1。

表1 國內(nèi)期刊有關(guān)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)部分文獻(xiàn)來源分布

隨著文獻(xiàn)數(shù)量的增加，歸納所得問題的增加速度逐漸變慢，當(dāng)評(píng)閱至59篇的時(shí)候問題增加至41個(gè)，達(dá)到頂點(diǎn)；之后隨著文獻(xiàn)數(shù)量增加，評(píng)閱問題的數(shù)量不再增加，可見我國臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作存在的問題已經(jīng)趨于窮盡，問題收集基本飽和，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)大致存在41個(gè)問題，見圖2。

圖2 國內(nèi)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)問題評(píng)閱飽和曲線

將文獻(xiàn)中提及的問題進(jìn)一步分析，最終提煉成為18個(gè)問題，問題歸類主要表現(xiàn)在評(píng)價(jià)體系建立、評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置、評(píng)價(jià)流程組織和評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用4個(gè)方面。形成國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作問題系統(tǒng)，詳見表2。

表2 國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作問題系統(tǒng)

2.3 關(guān)鍵問題確認(rèn)

本部分的內(nèi)容旨在論證國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)工作存在的關(guān)鍵問題，包括判斷問題重要性、明確問題嚴(yán)重性、綜合分析得出問題解決的優(yōu)先順序。

2.3.1 問題重要性。通過文獻(xiàn)梳理得出的18類問題，邀請(qǐng)7位衛(wèi)生管理領(lǐng)域的專家按9級(jí)標(biāo)度法分別對(duì)問題的重要性進(jìn)行兩兩比較評(píng)價(jià)，并根據(jù)專家咨詢結(jié)果構(gòu)造判斷矩陣，運(yùn)用層次分析法進(jìn)行計(jì)算和分析。

2.3.2 問題嚴(yán)重性。根據(jù)上式可以計(jì)算得到國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)18類問題的嚴(yán)重程度指數(shù)，并得到其嚴(yán)重程度排序。

2.3.3 問題解決的優(yōu)先順序。①聚類分析結(jié)果，根據(jù)重要且嚴(yán)重、重要而不嚴(yán)重、嚴(yán)重而不重要、既不嚴(yán)重也不重要的原則，對(duì)18個(gè)問題進(jìn)行聚類分析，得出重要且嚴(yán)重的問題共有5個(gè)，分別是問題2、5、9、12、16，嚴(yán)重但不重要的問題有4個(gè)，重要但不嚴(yán)重的問題有4個(gè)，不重要且不嚴(yán)重的問題有5個(gè)，見圖3。②問題內(nèi)部優(yōu)先順序，為進(jìn)一步明確18類主要問題的優(yōu)先解決順序，還需綜合計(jì)算每類問題的重要性指數(shù)和嚴(yán)重性指數(shù)，計(jì)算變異系數(shù)反映各指標(biāo)的相對(duì)變化程度。結(jié)果為重要性指數(shù)(I)的變異系數(shù)為0.0276，嚴(yán)重性指數(shù)(S)的變異系數(shù)為0.0312，加權(quán)平均后得出重要性指數(shù)權(quán)重為0.4696，嚴(yán)重性指數(shù)權(quán)重為0.5304，問題優(yōu)先解決指數(shù)R=(0.4696*I+0.5304*S)/2）。同時(shí)，為便于比較，將所得指數(shù)進(jìn)行了標(biāo)化處理，最終得到各個(gè)問題的優(yōu)先解決指數(shù)。具體見表3。

表3 國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)主要問題的優(yōu)先解決順序

圖3 問題重要性與嚴(yán)重性聚類分析象限圖

2.4 關(guān)鍵問題

根據(jù)政策問題確認(rèn)的基本原理，重要且嚴(yán)重的問題被認(rèn)為是關(guān)鍵問題。基于此思路，認(rèn)為以下5個(gè)問題應(yīng)是國內(nèi)醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵問題：問題2“科室之間的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)存在差異，欠缺不同?？漆t(yī)師之間的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法”；問題5“評(píng)價(jià)工作有人為痕跡，有較強(qiáng)主觀性，科學(xué)性、客觀性欠缺”；問題9“評(píng)價(jià)缺乏延續(xù)性，為了評(píng)價(jià)而評(píng)價(jià)，流于形式”；問題12“評(píng)價(jià)指標(biāo)重科研和論文，輕臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量”；問題16“現(xiàn)有側(cè)重于醫(yī)師的工作產(chǎn)出、工作量和時(shí)間，系統(tǒng)化不足”。

2.4.1 科室間技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)存在差異，欠缺標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法。由于臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍廣，涉及學(xué)科多，技術(shù)含量高，專業(yè)種類多，一直以來醫(yī)師評(píng)價(jià)工作是醫(yī)院管理中的難點(diǎn)問題。此外，不同科室間的工作性質(zhì)、方法及重點(diǎn)各有不同，如何進(jìn)行標(biāo)化，建立相對(duì)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)原則，是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，需要在共性指標(biāo)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建個(gè)性化方案來實(shí)施差異性評(píng)價(jià)。

2.4.2 評(píng)價(jià)工作有較強(qiáng)主觀性。傳統(tǒng)的醫(yī)師評(píng)價(jià)多是自我評(píng)價(jià)、群眾評(píng)價(jià)或領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)式評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)師評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系構(gòu)建和指標(biāo)權(quán)重賦值方面的主觀性較強(qiáng)，缺乏規(guī)范、量化的標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，這也就造成了評(píng)價(jià)工作缺乏客觀公正性。

2.4.3 評(píng)價(jià)缺乏延續(xù)性。醫(yī)師評(píng)價(jià)作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作，也是一項(xiàng)長效、長期和常態(tài)的工作。但目前醫(yī)師評(píng)價(jià)機(jī)制尚不健全，在實(shí)際執(zhí)行過程中，大多在評(píng)價(jià)工作結(jié)束后缺乏對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的有效保存，無法對(duì)歷次評(píng)價(jià)進(jìn)行橫向或縱向分析。同時(shí)，由于數(shù)據(jù)獲取耗時(shí)耗力，做到實(shí)時(shí)、日常評(píng)價(jià)也十分困難。在單體醫(yī)院開展的評(píng)價(jià)工作更加無法做到橫向、面上比較。

2.4.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)重科研和論文，輕臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量。盡管目前臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)得到越來越多的關(guān)注，但績效評(píng)價(jià)研究的核心概念有所重疊，不同類別指標(biāo)存在交叉現(xiàn)象，這也限制了績效評(píng)價(jià)體系的完善，阻礙了績效評(píng)價(jià)研究的發(fā)展。國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)存在“重論文、輕實(shí)踐”的情況，評(píng)價(jià)內(nèi)容也主要局限在學(xué)歷、資歷、論文、課題等方面，對(duì)臨床技能的關(guān)注度不足，同時(shí)缺乏醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置。

2.4.5 績效評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)化不足。醫(yī)師績效評(píng)價(jià)體系的建立和實(shí)施較為復(fù)雜，這也導(dǎo)致了現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)院績效管理的關(guān)注較多，對(duì)醫(yī)師個(gè)人層面績效評(píng)價(jià)指標(biāo)較少。此外，現(xiàn)有關(guān)于臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)的研究多關(guān)注醫(yī)師的工作產(chǎn)出，也就是工作量和工作時(shí)間，對(duì)醫(yī)師個(gè)人能力的綜合評(píng)價(jià)尚不能體現(xiàn)。同時(shí)，沒有形成系統(tǒng)化的理論實(shí)施體系，因而缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性。

3 討論

通過分析國內(nèi)臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)方面的學(xué)術(shù)論文，本研究確認(rèn)了臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)中的5個(gè)關(guān)鍵問題，進(jìn)一步提煉可以歸納成3個(gè)問題。首先是評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化問題，如何平衡好科室之間的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)存在差異；其次是評(píng)價(jià)的結(jié)果反饋與應(yīng)用問題，需要確保評(píng)價(jià)的延續(xù)性；第三是指標(biāo)體系的問題，一方面指標(biāo)體系客觀可量化性不強(qiáng)，另一方面現(xiàn)有的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)工作量、科研論文等工作產(chǎn)出的傾斜過重，對(duì)臨床技能、醫(yī)療質(zhì)量等綜合能力的評(píng)價(jià)涉及不多。

3.1 應(yīng)注重績效和勝任力綜合評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)置不合理是學(xué)界普遍關(guān)注的問題。騰懷金等結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指出，目前對(duì)醫(yī)師評(píng)價(jià)的研究多集中在某一個(gè)側(cè)面，如醫(yī)師技能考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)、費(fèi)用控制評(píng)價(jià)等，醫(yī)師個(gè)體綜合量化評(píng)價(jià)方法的研究尚無成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法。醫(yī)生的工作績效除了應(yīng)具有績效獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)作用，在人員隊(duì)伍構(gòu)建上，還應(yīng)能讓具備合適職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師在合適的崗位上，其實(shí)這是更加重要的要素，也就是除了工作績效評(píng)價(jià)之外，合理的勝任力評(píng)價(jià)同樣重要。未來，將勝任力與績效評(píng)價(jià)相結(jié)合，建立更加綜合客觀的評(píng)價(jià)體系，不失為一個(gè)值得探討的方向，同時(shí)也是提高用人單位綜合績效水平的有效方式。

3.2 績效評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和應(yīng)用仍有待重點(diǎn)改進(jìn)

績效評(píng)價(jià)的目的就是為了績效改進(jìn)，當(dāng)前績效評(píng)價(jià)反饋流于形式，除了應(yīng)用于發(fā)獎(jiǎng)金，真正反映到績效改進(jìn)上的作用還很小。應(yīng)建立健全績效評(píng)價(jià)成果反饋機(jī)制，充分發(fā)揮溝通作用，評(píng)價(jià)主體、客體之間就績效評(píng)價(jià)結(jié)果中反映出來的問題進(jìn)行溝通，以便制定或修正被評(píng)價(jià)者的工作目標(biāo)，從而將評(píng)價(jià)結(jié)果與臨床醫(yī)師個(gè)人能力的開發(fā)有機(jī)地結(jié)合起來。

3.3 實(shí)現(xiàn)不同科室及不同醫(yī)院間的標(biāo)化可比是值得關(guān)注的重點(diǎn)

對(duì)于標(biāo)化的案例研究可獲得的比較少，但通過分析發(fā)現(xiàn)，這一問題實(shí)際上非常關(guān)鍵。不同臨床科室之間，不同醫(yī)院的同一臨床科室之間，如何實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)化，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的橫向縱向可比較，對(duì)于搭建區(qū)域性的臨床醫(yī)師績效評(píng)價(jià)機(jī)制具有重要意義。今后在國家政策導(dǎo)向前提下，應(yīng)當(dāng)更加深入、細(xì)化、系統(tǒng)、整體地從臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)的內(nèi)涵入手，通過整合更完善的信息系統(tǒng)、更豐富的臨床醫(yī)師診療大數(shù)據(jù)、更凝聚的管理體制、更優(yōu)質(zhì)的專家資源，建立一套全面、綜合、科學(xué)，且具有行業(yè)共識(shí)、可推廣的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)橫縱向、實(shí)時(shí)化比較，注重反饋與績效提升，建立全過程績效管理體系，這些都是今后改進(jìn)績效評(píng)價(jià)的工作重點(diǎn)。