解偉 宋均英

醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理是指患者就醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在的問題向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映情況，提出意見、建議或者投訴請求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查、處理和結(jié)果反饋的活動?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》均要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置或指定統(tǒng)一的投訴管理部門，以方便患者投訴或咨詢。投訴管理的相關(guān)要求也被納入有“指揮棒”之稱的三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)。

2019年以前，某三級醫(yī)院投訴管理職能分散，多數(shù)由紀(jì)委監(jiān)察室受理后，根據(jù)投訴內(nèi)容分派至醫(yī)務(wù)部、門診部等職能科室，辦理效率較低。在醫(yī)院等級復(fù)審反饋問題持續(xù)改進(jìn)中，醫(yī)院成立客戶服務(wù)部，24小時全天候受理、調(diào)查、辦理、反饋全院各類投訴并牽頭實(shí)施整改。實(shí)踐中，醫(yī)院堅(jiān)持“患者至上，職工為本”理念，一方面從患者角度換位思考，凡投訴即予以調(diào)查，不辯解客觀理由，凡受理必予以答復(fù)，不回避尷尬問題，及時平復(fù)患者情緒；另一方面，合理區(qū)分投訴系醫(yī)務(wù)人員個人原因還是患者誤解或醫(yī)院管理問題造成，根據(jù)服務(wù)品質(zhì)評價小組參會成員2/3多數(shù)意見評定是否構(gòu)成“有效投訴”，被投訴人可以就“有效投訴”提出申訴，并在本人到場答辯的情況下進(jìn)行再次評定。2021年第二季度，提交評價的22件投訴事項(xiàng)中，有5件在“復(fù)盤”時引起爭論，現(xiàn)將有爭議的案例分析如下。

1 爭議案例情況

存在爭議的5件投訴事項(xiàng)均未達(dá)到造成患者實(shí)質(zhì)性損害的程度，但客觀上的確帶來了不同程度的不良就醫(yī)體驗(yàn)。由于情節(jié)瑣碎、細(xì)節(jié)繁多，投訴人與被投訴人基于各自立場分別提供了不同的陳述，有的陳述細(xì)節(jié)還原不精確，增加了評價專家自由裁量空間，有的存在不一致甚至矛盾之處，形成了評價干擾因素。

投訴1：某晚23：20，患者至急診掛號處交費(fèi)，值班人員不在窗口，催促3次才回到窗口收費(fèi)。被投訴人辯解：雖然不在窗口但未離開掛號處，因?yàn)闆]有患者所以在洗手池洗漱，聽到催促后予以辦理交費(fèi)，其余情況屬實(shí)。投票結(jié)果：因2票差距未達(dá)到2/3多數(shù)，不構(gòu)成“有效投訴”。

投訴2：某晚22：00，患者在急診住院處交費(fèi)，因信息系統(tǒng)故障無法繳納，值班人員讓其等待15分鐘，但實(shí)際等待30多分鐘仍不能交費(fèi)，而住院處工作人員在此期間全程態(tài)度較冷漠。被投訴人辯解：不能交費(fèi)情況屬實(shí)，但信息系統(tǒng)故障不是自己所能解決。投票結(jié)果：因2票差距未達(dá)到2/3多數(shù)，不構(gòu)成“有效投訴”。

投訴3：患者早8：00掛某科門診號，等到8：35未見到醫(yī)生。被投訴人辯解：情況屬實(shí)，但當(dāng)天為節(jié)假日，該科室門診、病房僅安排1名醫(yī)生值班，病房有患者正在進(jìn)行醫(yī)療操作，處理完畢匆匆趕到門診。投票結(jié)果：構(gòu)成“有效投訴”。

投訴4：患者腿部受傷，大門保安不放車輛進(jìn)入。被投訴人辯解：當(dāng)時車位已滿，為防止隨意停放阻礙通行，起初未予放行并發(fā)生爭執(zhí)，后來同意進(jìn)入，但患者賭氣由妻子背入醫(yī)院。投票結(jié)果：構(gòu)成“有效投訴”。

投訴5：患者髖部疼痛由120急救車送到急診科，急診醫(yī)生安排去創(chuàng)傷骨科住院，創(chuàng)傷骨科讓去疼痛科處理，疼痛科又讓回急診科。被投訴人辯解：患者為強(qiáng)直病人，臥床30余年，全身潰爛嚴(yán)重、骨骼變形，半月前摔傷左髖部，因疼痛劇烈撥打120專線后急救車送入急診科。急診外科醫(yī)生認(rèn)為不屬于急診，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生見患者疼痛明顯，安排先去疼痛科止痛，疼痛科醫(yī)生認(rèn)為止痛不能解決問題，建議回急診科。后報(bào)告值班院領(lǐng)導(dǎo)組織多學(xué)科會診收入創(chuàng)傷骨科。投票結(jié)果：2票差距未達(dá)到2/3多數(shù)，不構(gòu)成“有效投訴”。

復(fù)盤焦點(diǎn)：投訴1、2明顯影響就醫(yī)體驗(yàn)，為何不構(gòu)成“有效投訴”？投訴3、4雖然“有效”但被投訴人感覺有些“冤枉”，特別是投訴4中存在患者意氣用事的成分。投訴5更是引起激烈爭論，最終重新投票，并以壓倒性多數(shù)評定為“有效投訴”。

2 影響因素分析

2.1 評價專家職業(yè)經(jīng)歷趨同

本次評價共有31名評價小組成員參加，6名為臨床科室主任、護(hù)士長；25名院級領(lǐng)導(dǎo)和職能科室管理人員中有15名具有臨床科室主任、護(hù)士長工作經(jīng)歷。近年來，隨著各級黨委政府更加注重傾聽民意為群眾排憂解難，患者維權(quán)意識也普遍增強(qiáng)，以網(wǎng)絡(luò)和手機(jī)自媒體為依托的維權(quán)渠道豐富化、便捷化、低成本化等，醫(yī)療投訴和糾紛在全國范圍內(nèi)頻發(fā)且有增長趨勢，逐漸呈現(xiàn)出投訴主體多樣化、投訴成因復(fù)雜化和投訴影響擴(kuò)大化的特點(diǎn)。從患者進(jìn)入醫(yī)院的一刻起，停車、分診、掛號、候診、交費(fèi)、環(huán)境、流程、態(tài)度、價格、療效，甚至包括以往的就醫(yī)體驗(yàn)喚醒均有可能誘發(fā)投訴，有時醫(yī)務(wù)人員無心的一兩句言差語錯，都有可能成為投訴證據(jù)，甚至上傳網(wǎng)絡(luò)曝光。對此，有臨床工作經(jīng)歷的評價專家感同身受，被評價對象又是身邊的同事，當(dāng)評價結(jié)果與相關(guān)科室、同事個人業(yè)績及獎懲掛鉤時，評價專家可能會有所顧忌，加上評價專家本身從事臨床工作，提高“有效投訴”門檻其實(shí)也對自己形成間接保護(hù)。

2.2 評價技能儲備不足

2.2.1 不了解評價的真實(shí)目的。李欣慧等通過“貝葉斯博弈分析”認(rèn)為，在醫(yī)院管理中，真正居于對抗地位的是醫(yī)院管理部門（監(jiān)管者）與醫(yī)務(wù)人員（被監(jiān)管者）而不是管理部門與患者?；颊咄对V實(shí)現(xiàn)自身維權(quán)的同時，一方面降低了管理部門對醫(yī)務(wù)人員不當(dāng)行為的監(jiān)管成本，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循工作標(biāo)準(zhǔn)，另一方面也在監(jiān)督管理部門嚴(yán)格履職，增加了醫(yī)院管理績效。因此，優(yōu)秀的醫(yī)院管理者會鼓勵患者理性投訴，推動醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)患互利共贏。但并非每一位評價專家都能正確理解患者投訴的積極意義，有時會認(rèn)為投訴成立給醫(yī)院形象抹黑或使同事因此受罰，從而“貼心”地減少“有效投訴”。另外，多數(shù)評價專家有臨床工作經(jīng)歷，兼具“評價者”和“潛在被評價者”雙重身份，由“貝葉斯博弈分析”可知，評價專家具有提高“有效投訴”認(rèn)定門檻的內(nèi)在動機(jī)。

2.2.2 缺少必要的培訓(xùn)。過于強(qiáng)調(diào)專家獨(dú)立評價，在評價前未提供必要的培訓(xùn)和提醒。評價專家均具有豐富的臨床和管理經(jīng)驗(yàn)，但對評價規(guī)則和技巧不熟悉，有時靠經(jīng)驗(yàn)和感覺做出判斷。比如在投訴1中，多數(shù)評價專家采信了值班人員辯解，認(rèn)為沒有患者時簡單處理一下個人事務(wù)，患者來到再辦理業(yè)務(wù)算不上服務(wù)缺陷。復(fù)盤時有專家提示了被投訴人承認(rèn)“屬實(shí)”的兩個關(guān)鍵細(xì)節(jié)：一是事發(fā)時間為23:20，若非病情緊急，一般不會有人在這個時間來醫(yī)院；二是值班人員并非第一時間而是經(jīng)催促3次才回到窗口，很可能是洗漱完才去處理業(yè)務(wù)（后經(jīng)被投訴人確認(rèn)屬實(shí)）。經(jīng)此提醒，多位評價專家認(rèn)為“不構(gòu)成有效投訴”評定欠妥，并表示自己的確沒有注意上述細(xì)節(jié)。

2.3 案情展示不充分

2.3.1 不同程度細(xì)節(jié)缺失。每起投訴均由客服部組織調(diào)查并撰寫文字記錄，使用PPT進(jìn)行介紹，評價專家對需要進(jìn)一步明確的細(xì)節(jié)延伸提問，調(diào)查人員當(dāng)場予以解答。由于投訴人與被投訴人均不到場，評價專家實(shí)際是根據(jù)調(diào)查人員提供的文字記錄和現(xiàn)場回答做出判斷。不同調(diào)查人員制作的調(diào)查記錄詳細(xì)程度、文字質(zhì)量不盡相同，延伸提問正是因?yàn)槲淖钟涗浫鄙傧嚓P(guān)細(xì)節(jié)才會產(chǎn)生，此時就要靠調(diào)查人員回憶加以還原，而調(diào)查時間距離評價時間長短不同，會造成細(xì)節(jié)“粗糙化”或失真，有時介紹案情的工作人員并未參加調(diào)查，自然也無法回答延伸提問。

2.3.2 當(dāng)事人陳述不一致。比如1件經(jīng)過評定的“有效投訴”，患者稱“因便血來急診科，值班醫(yī)生態(tài)度惡劣，告知‘不會治療消化道出血’，讓次日再來。值班護(hù)士聽到爭吵找來其他醫(yī)生處理”。而被投訴人辯稱“便血不屬于急癥，可以第二天到普通門診就診。但患者不接受，于是聯(lián)系了消化內(nèi)科會診。”如果采信醫(yī)生陳述，雖然非本人所屬專業(yè)未予治療，但聯(lián)系了消化內(nèi)科會診予以補(bǔ)救。如果采信患者陳述，則當(dāng)事醫(yī)生不僅推諉，而且態(tài)度惡劣，與患者發(fā)生爭吵，會診也是由護(hù)士幫助聯(lián)系。雙方陳述存在明顯不一致，調(diào)查情況將影響對當(dāng)事醫(yī)生行為不良程度的判斷，但調(diào)查人員沒有進(jìn)一步核實(shí)，只是“如實(shí)”記錄了雙方各自的陳述內(nèi)容。

2.3.3 評價思考時間有限。為了不占用臨床專家過多時間，每一件投訴介紹完畢如果沒有提問就會介紹下一件，專家有時會邊聽介紹邊作判斷，難以充分注意具體細(xì)節(jié)。有時接到電話處理緊急事務(wù)，處理完緊急事務(wù)后，一件或數(shù)件案例介紹已經(jīng)結(jié)束，又不可能要求重新介紹，只能憑印象匆忙判斷。復(fù)盤中，多位評價專家提出投訴5涉及科室較多，又未提出具體責(zé)任科室，擔(dān)心牽連面太大，導(dǎo)致了第一輪投票結(jié)果為“不構(gòu)成有效投訴”。

3 持續(xù)改進(jìn)措施

提出投訴說明患者對醫(yī)院抱有信任，甚至只是簡單地希望醫(yī)院能夠重視自己就醫(yī)感受，及時給予安撫，醫(yī)院得到了內(nèi)部解決問題以避免投訴升級為信訪和輿情的機(jī)會。而且患者投訴內(nèi)容多為醫(yī)院管理缺陷或隱患所在，醫(yī)院是以較低成本獲取這些缺陷或隱患的客觀信息。理性的醫(yī)院管理者對待投訴不應(yīng)持抵觸態(tài)度，而是要主動創(chuàng)造條件完善投訴管理機(jī)制，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理，在良性互動中樹立起虛心接受批評、真心為民服務(wù)的醫(yī)院形象。故根據(jù)引發(fā)評價爭議的影響因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。

3.1 評價小組結(jié)構(gòu)優(yōu)化

專家保持完全中立是一種理想狀態(tài)。有研究者認(rèn)為，決策平臺中的專家可能會受利益因素影響。而評價小組正常運(yùn)行的一個前提性假設(shè)是絕大多數(shù)成員能夠保持理性、客觀、中立的角色定位，這樣即使少數(shù)專家在特定案例中定位偏差無法避免，也可以被“多數(shù)票”所稀釋，不會對評價結(jié)果產(chǎn)生決定性影響。為保障這一假設(shè)有效成立，對評價小組成員的來源進(jìn)行多維度考量，通過科學(xué)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)小組成員身份、經(jīng)歷等多因素比例結(jié)構(gòu)均衡。條件成熟時可以在對案情進(jìn)行技術(shù)處理的前提下，引入一定數(shù)量外部評價專家或觀察員，形成角色定位的互補(bǔ)及制衡，建立多元群體充分博弈機(jī)制，避免小組成員身份屬性趨同，影響立場中立。

3.2 實(shí)施必要的前置培訓(xùn)

3.2.1 日常培訓(xùn)。針對評價小組全體成員，由客服部主持，以投訴處理基本知識和已經(jīng)認(rèn)定的真實(shí)案例為內(nèi)容，幫助評價專家熟悉評價規(guī)則，掌握評價技能的實(shí)際運(yùn)用。還可以分期分批拓展至所有臨床科室，通過身邊人和身邊事觸動，引導(dǎo)全體醫(yī)務(wù)人員理性看待投訴、妥善辦理投訴、有效減少投訴。

3.2.2 強(qiáng)化培訓(xùn)。針對每次參加評價小組會議的特定成員，由組長或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持，以評價注意事項(xiàng)為主要內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院對待投訴的真實(shí)立場，幫助評價專家消除困惑和顧慮，本著為醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理缺陷而不是單純減少投訴數(shù)量，為同事減少醫(yī)患糾紛隱患而不是單純減輕或擺脫責(zé)任的態(tài)度，實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)地行使權(quán)利。

3.2.3 專項(xiàng)培訓(xùn)。針對客服部工作人員，以調(diào)查詢問和文書制作為主要內(nèi)容，提高調(diào)查過程和文書記錄的規(guī)范性，為評價專家提供精準(zhǔn)的事實(shí)還原。

3.3 完善評價流程

3.3.1 評價周期由定期改為不定期。每受理10件投訴即可組織一次評價，避免按季度評價積攢案例過多導(dǎo)致會議時間偏長的現(xiàn)象。評價專家對案例數(shù)量和會議時長有所預(yù)期，便于提前安排科室工作，提高全程參與率并保持注意力集中。時間周期縮短，相關(guān)人員回答延伸提問的準(zhǔn)確程度、辦結(jié)反饋的互動效果、處理措施對被投訴人的觸動作用也會明顯增加。

3.3.2 被投訴人應(yīng)到場答辯。評價專家的關(guān)注點(diǎn)不可完全預(yù)測，調(diào)查人員有時很難對專家延伸提問給出滿意回答，被投訴人在場就可以彌補(bǔ)這一不足。對一些因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的投訴，被投訴人在壓力環(huán)境下回憶、敘述當(dāng)時情形，與被動接受評定結(jié)論的觸動作用不可同日而語。鑒于投訴人屆時可能已經(jīng)離院，調(diào)查人員應(yīng)做足功課，盡可能將投訴事由客觀、完整、詳細(xì)地加以記載，避免被投訴人利用對方缺席的“不對稱”優(yōu)勢進(jìn)行不實(shí)陳述。被投訴人現(xiàn)場答辯會增加評價環(huán)節(jié)工作量，但也會因此減少被評定為“有效投訴”后再次申訴的幾率。

3.3.3 把握引導(dǎo)討論方向。一些受客觀因素限制的投訴，如停車位緊張、門診和輔助檢查科室距離遠(yuǎn)、排隊(duì)等候時間長或患者較為敏感、挑剔甚至宣泄情緒導(dǎo)致的投訴案例，容易激發(fā)評價專家共鳴，使討論環(huán)節(jié)變成集體訴苦。主持人應(yīng)合理掌控氛圍，引導(dǎo)評價專家站到醫(yī)院高度反思不足，站在患者角度換位思考。比如投訴2中，患者夜間急診等待30分鐘未能交費(fèi)，毫無疑問是不愉快的就醫(yī)體驗(yàn)。但評價專家將自己代入被投訴人角度，認(rèn)為信息系統(tǒng)故障不屬于住院處解決，就會投出反對票。其實(shí)患者根本沒有興趣區(qū)分不同科室的職責(zé)，任何科室造成的不佳體驗(yàn)都意味著醫(yī)院的問題，如果值班人員嚴(yán)格執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，及時向信息科或總值班、院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告情況，協(xié)調(diào)解決故障，必要時手工記賬先讓患者及時治療，完全可以避免投訴。對投訴4不能因?yàn)楸煌对V人是第三方保安人員，而且已經(jīng)放行，是患者負(fù)氣讓家屬背進(jìn)醫(yī)院就認(rèn)為影響不大，應(yīng)充分考慮在自媒體時代，患者由家屬人工背進(jìn)醫(yī)院的過程一旦拍下視頻并被夸大、演繹，必然會將醫(yī)院推向輿情“雷場”。

3.4 由點(diǎn)及面延伸改進(jìn)

3.4.1 培養(yǎng)溝通技巧。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)關(guān)懷模式追求通過撫慰獲得依從而不是醫(yī)患者平等對話，與現(xiàn)代患者的人文需求仍有差距。近年來，醫(yī)患溝通引發(fā)的投訴數(shù)量居多，所占比例較高，主要是因?yàn)獒t(yī)患雙方專業(yè)知識不對等、話語體系不同、醫(yī)生缺少換位思考、責(zé)任意識不強(qiáng)、執(zhí)行規(guī)章制度不到位等，使患者產(chǎn)生不信任感。應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)，提升全院職工包括保安、保潔等第三方人員職業(yè)素養(yǎng)，不把個人情緒帶入工作崗位，用溫和、嚴(yán)謹(jǐn)、得體的言行面對每一位患者。例如患者對輔助檢查科室位置不熟悉，因多跑路而情緒激動，頻頻抱怨，門診醫(yī)生沒有因?yàn)樨?zé)任不在自己而置若罔聞，主動表達(dá)共情，然后合理引導(dǎo)：“我們醫(yī)院建院早，設(shè)計(jì)不大合理，讓您受累了。您先消消氣，我這就給您仔細(xì)瞧瞧”，這樣幾句貼心話語即可消解一場潛在沖突。

3.4.2 提供可靠保障。醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的精益改善，員工的參與是關(guān)鍵。投訴3明顯構(gòu)成“有效投訴”，但無法分身兼顧兩邊的醫(yī)生其實(shí)是代科室的排班缺陷受過，醫(yī)院對節(jié)假日期間科室排班疏于監(jiān)管也負(fù)有管理責(zé)任。故投訴辦理不應(yīng)將處罰科室或個人作為“辦結(jié)”標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)始終堅(jiān)持“患者至上，職工為本”，健全服務(wù)補(bǔ)救和改進(jìn)機(jī)制，一方面從微觀層面具體的不規(guī)范服務(wù)行為中吸取教訓(xùn)，反思宏觀層面的整體管理缺陷并不間斷實(shí)施改進(jìn)；另一方面使科室和醫(yī)務(wù)人員從正反兩方面案例得到啟迪，從醫(yī)院的積極態(tài)度中受到感染，主動提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，認(rèn)真查找存在問題并進(jìn)行整改，將醫(yī)療投訴防范關(guān)口前移。