謝一英，胡曉峰，李 濱，顧立華，陳慶青

（上海市交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診科，上海 202150）

膿毒癥是指化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，從而引發(fā)的一種損傷性激烈的炎癥反應，發(fā)病率高，全球每年的重癥膿毒癥患者超過1 800 萬，且呈逐年上升趨勢［1］。心功能障礙是膿毒癥患者臨床上最為常見的并發(fā)癥，研究顯示，膿毒癥繼發(fā)心功能障礙的病死率高達70%，是未繼發(fā)心功能障礙患者的3～4 倍［2］。因此，及時有效探尋高靈敏性及準確性的病情評價指標，對于評估膿毒癥患者的病情和改善預后具有重要意義。本研究采用單因素檢驗和多因素Logistic 回歸分析分析影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙的可能因素，并探究其與患者預后的相關性，以期為膿毒癥患者繼發(fā)心功能障礙的防治提供參考，從而降低病死率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015 年4 月至2017 年4 月收入上海市交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診搶救室、急診重癥監(jiān)護室以及重癥加強護理病房，符合膿毒癥或膿毒性休克合并膿毒癥心功能障礙的患者60例，其中男42例，女18例；年齡（66.03±7.81）歲；肺部感染32 例，泌尿系統(tǒng)感染19 例，全身感染9 例。納入標準：符合膿毒癥診斷標準［3］；年齡≥18 歲。排除標準：嚴重心血管、肝、腎及凝血功能障礙者；近期參與過其他臨床研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受檢者對本次研究內容均知情同意。

1.2 臨床資料收集

收集臨床資料，包括性別、年齡、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、平均動脈壓（mean arte?rial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reac?tive protein，CRP）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac tropo?nin T，cTnT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic pep?tide，NT-proBNP）、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度的比值（ratio of early diastolic transmitral inflow velocity to late diastolic mi?tral annulus velocity，E/A）、心腔直徑、室壁厚度、心室射血分數等。

1.3 檢測方法及分組

（1）血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NTproBNP 濃度檢測：于患者住院24 h 內抽取患者外周空腹靜脈血3 mL，1 500 r/min（離心半徑3 cm）離心20 min，取上清液并于-80 ℃環(huán)境保存待測，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NT-proBNP 濃度，實驗步驟按照試劑盒（上海臻科生物科技有限公司）說明書進行，以酶標儀檢測450 nm 波長處光密度。cTnT、NT-proBNP、E/A、CK、CK-MB 的正常參考范圍分別為0～0.1 ng/mL、0～300 pg/mL、＞1、50～310 U/L、≤24 U/L。分組依據：根據患者入院1 d 后的cTnT 濃度分為心肌非損傷組（43 例，血清cTnT＜0.1 ng/mL）與心肌損傷組（17 例，血清cTnT≥0.1 ng/mL）［4］。血流動力學檢測：中心靜脈置管，利用阻抗法記錄患者MVP、HR，同時利用心臟彩色多普勒超聲（徐州貝爾斯電子科技有限公司；BLS-X3）測量E/A、心腔直徑、室壁厚度、心室射血分數。

1.4 預后判斷指標

采用住院期間隨訪和電話隨訪兩種方式，從患者診斷膿毒癥或膿毒性休克起隨訪28 d，根據死亡情況，將心肌損傷組患者分為死亡亞組和非死亡亞組，比較兩亞組患者的心肌損傷指標水平。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating charac?teristic curve，ROC）對患者預后價值進行判斷，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），以AUC＞0.70 表示有較好預測作用。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較

心肌非損傷組患者的血清cTnT、NT-proBNP濃度低于心肌損傷組，E/A、CK 及CK-MB 濃度高于心肌損傷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；心肌非損傷組與心肌損傷組的男性、年齡、腦血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、MAP、HR、IL-6、CPR、CK 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較［n（%），］

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較

心肌損傷組非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP濃度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩亞組患者的血清CK、CK-MB 濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較 ［］

表2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較 ［］

2.3 受試者工作特征曲線分析結果

ROC 分析結果顯示，血清cTnT、NT-proBNP 聯合E/A 預測膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不良的靈敏度、特異度、準確度、AUC 分別為93.103%、92.857%、90.698%、0.826，靈敏度、特異度、準確度、AUC 均高于cTnT、NT-proBNP、E/A 單獨預測，見圖1、表3。

表3 血清cTnT、NT-proBNP 濃度聯合E/A 預測膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不良的ROC 分析結果

圖1 血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 預測膿毒癥繼發(fā)心功能障礙預后不良的ROC 圖

3 討論

膿毒癥患者死亡風險高，其中最主要的原因是并發(fā)多器官功能障礙綜合征，而心臟是其最易損害的靶器官之一［5］。且膿毒癥伴有心肌損傷患者的病死率較高，嚴重影響了患者的身體健康［6］。研究認為，影響膿毒癥患者繼發(fā)心功能障礙的因素有很多，而如何發(fā)現、判斷心臟損害程度，并予以積極治療，對改善膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的預后具有重要意義［7］。因此，本研究分析膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的危險因素，并探究其對患者預后的影響。

本研究結果顯示，心肌非損傷組患者的血清cTnT、NT-proBNP 濃度低于心肌損傷組，E/A、CK及CK-MB 高于心肌損傷組，說明血清cTnT、NTproBNP 濃度降低，E/A、CK 及CK-MB 濃度升高與心肌損傷的發(fā)生有關。心肌肌鈣蛋白是心肌肌肉收縮的重要調節(jié)蛋白，主要由三個不同亞單位構成，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I［8］。當心肌細胞因缺氧等各種原因遭到破損時，cTnT 可迅速從細胞中釋放入血，血中cTnT 濃度升高，被認為是目前診斷心肌損傷較好的生化標志物［9］。NT-proBNP 主要由心肌細胞合成和分泌，其分泌水平可反映心臟容量/負荷和心室肌牽張情況，且心臟早期輕微病理性變化即可引發(fā)血清NT-proBNP濃度變化，是公認的心功能評價指標［10］。超聲心動圖檢查是一種安全無創(chuàng)，可重復性強的診斷技術，能夠對很多種先天性心臟病、心肌病等作出診斷。正常情況下E峰大于A峰，即E/A＞1，當E/A＜1時，說明心室主動松弛功能減退，心臟發(fā)生病變［11］。CK 及CK-MB 是實驗室檢查的重要指標之一，當心肌組織損傷嚴重時，CK 及CK-MB 會被釋放入血，血清中的CK 及CK-MB 即成為診斷心功能損傷的重要標準。鄧彥俊等［12］研究顯示，膿毒癥患者血清cTnT 濃度越高，心功能障礙發(fā)生率越高，血清cTnT 濃度是影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不佳的相關因素，與本研究結果相一致。

本研究結果顯示，心肌損傷組非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP濃度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，且經ROC 分析顯示，血清cTnT 濃度預測膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不良的靈敏度、特異度、準確度、AUC 分別為82.767%、78.571%、86.047%、0.810，NT-proBNP 分別為89.655%、85.714%、88.372%、0.816，E/A 分別為79.310%、71.429%、81.395%、0.789，血清cTnT、NT-proBNP聯合E/A 預測膿毒癥繼發(fā)心功能障礙預后不良的靈敏度、特異度、準確度、AUC 分別為93.103%、92.857%、90.698%、0.826，聯合預測優(yōu)于單獨預測。說明血清cTnT、NT-proBNP 濃度和E/A 對于膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不良具有較高的預測價值。鄧彥俊、王會遲等［12］研究發(fā)現，血清cTnT、NT-proBNP 濃度，E/A 能反映膿毒癥患者心功能障礙，可有效評估嚴重膿毒癥與膿毒癥休克患者的臨床治療，具有較高的預后評估意義，與本研究結果相一致。

綜上所述，血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A是影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預后不佳的危險因素，對膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的預后評估具有較高的臨床價值。