夏 菁，陳海燕，楊 琴，余 寧

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

隨著人口老齡化的進展，慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐漸上升，已逐漸成為全球性公共衛(wèi)生問題之一，估計全球患病率為11.7%～15.1%，全球因終末期腎病需行腎替代治療的病人平均每百萬人口達4.902～7.083 人[1-2]。近年來，因CKD而行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的病人亦逐漸增多。MHD 可顯著改善病人腎功能及生活質(zhì)量，延長病人生存時間[3]。動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有許多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、易于穿刺、血流量充分及較低的感染率等，是MHD 理想的血管通道[4-5]。但MHD 病人普遍存在一系列合并癥，如睡眠障礙（尤其是失眠癥）是接受MHD 治療病人的常見問題[6-7]。研究報道，接受血液透析的病人失眠癥發(fā)生率高達85%[8]，還有其他常見的癥狀，如瘙癢、不安腿綜合征（Willis-Ekbom ?。┑取HD 病人瘙癢發(fā)生率超過60%，其中20%～40%的病人為中度至重度瘙癢[9]。而不安腿綜合征在透析病人中的患病率為12%～25%[10]。全身性瘙癢、不安腿綜合征與睡眠質(zhì)量差、抑郁、生活質(zhì)量下降、感染風(fēng)險增加和死亡風(fēng)險增加有關(guān)[11-13]。目前，在MHD 病人中睡眠障礙在很大程度上未得到充分的診斷和治療，可能會對病人造成嚴重后果[14]。在有睡眠障礙的病人中，有51%～77%的病人存在白天嗜睡、精神不振等癥狀[13，15]。同時，大量研究亦提示，疲勞是MHD 治療病人的常見癥狀，發(fā)生率為60%～97%[16]。并且這種疲勞隨著時間的推移逐漸加劇，且在年齡較高的病人、婦女和血紅蛋白水平低的病人中發(fā)生率明顯增加[17]。睡眠障礙、疲勞及終末期腎病等并發(fā)癥，導(dǎo)致MHD 病人健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）受到嚴重影響[18]。而HRQoL 得分低是影響透析病人死亡率的獨立風(fēng)險因素[19-20]。接受MHD 治療的病人健康狀況復(fù)雜，需要較高的自我護理能力。本研究調(diào)查了接受MHD 治療的病人在兩年隨訪期睡眠質(zhì)量、疲勞、心理健康和HRQoL 的變化情況，并探討了睡眠質(zhì)量、疲勞和心理健康對兩年后HRQoL 的預(yù)測效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年1 月在我院經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行MHD 的76 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 歲；②經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療且處于透析治療開始階段；③身體狀況穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究開始前6 個月內(nèi)有消化道或其他部位出血事件；②正在接受抗凝治療（抗血小板或法華林）；③疾病終末期或存在危及生命的其他疾?。虎茉袐D；⑤惡性高血壓；⑥血小板計數(shù)低或凝血功能異常；⑦罹患嚴重的心血管疾??；⑧先天性血管畸形。本研究獲得了我院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 慢性病治療功能評估-疲勞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT-Fatigue） 該量表包含13 個項目，每個項目均采用李克特5 點計分，總分為0～52 分，≤43 分表示存在疲勞[21-22]。

1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 該量表包括2 個分量表，共14 個項目，每個項目均為李克特4 點計分，分別評估抑郁及焦慮情況。每個分量表根據(jù)具體得分進行分級，0～7 分為非病例，8～10 分為可疑病例，11～21 分為明確病例[23]。

1.2.3 瑞典烏普薩拉大學(xué)睡眠調(diào)查表（Uppsala Sleep Inventory，USI） 采用USI 對睡眠變量、睡眠干擾因素、白天癥狀進行評價或心理健康，如睡眠時間、入眠時間、夜間覺醒次數(shù)、夜間睡眠時間和白天嗜睡，以及關(guān)于年齡、性別和就業(yè)情況等項目。項目評分采用改良李克特5 點計分，選項包括從不（每月少于1 次，計1 分）、很少（每周少于1 次，但每月不少于1 次，計2 分）、有時（每周1～2 d，計3 分）、通常（每周3～5 d，計4 分）、經(jīng)常（每天或幾乎每天，計5 分）。計算睡眠充足指數(shù)（睡眠充足指數(shù)＝夜間睡眠時間/預(yù)期睡眠時間×100），睡眠充足指數(shù)低于80 被認為是睡眠不足[24]。

1.2.4 瑞典健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查表（Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire，SWED-Qual） 該量表由61 個項目組成，包括11 個多項目分量表和2 個單項目分量表，代表HRQoL 的7 個方面，即身體功能、角色功能、情緒健康、疼痛、睡眠、家庭功能和一般健康。SWED-Qual 采用的是李克特4 點計分及李克特5點計分，每個分量表的總分為0～100 分，得分越高表示健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況越好[25]。

1.3 調(diào)查方法 所有納入病人均知情同意，且完成相關(guān)問卷和書面信息的學(xué)習(xí)。由我科護理人員隨訪參與本研究的病人，共隨訪24 個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]進行描述性分析。隨訪組內(nèi)配對樣本差值的比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。采用多元逐步回歸分析探討睡眠質(zhì)量，模型沒有出現(xiàn)多重共線性問題，殘差散點圖和預(yù)測值未出現(xiàn)同方差性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 基線調(diào)查的76 例病人中，男47 例，女29 例；年齡為52（45，64）歲，47 例男性病人年齡為54（45，64）歲，29 例女性病人年齡為49（45，63）歲。共50 例病人完成2 年隨訪，且均仍在接受MHD 治療，其中男31 例，女19 例。26 例脫落病人的年齡為55（50，63）歲。脫落病人與完成隨訪病人的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 疲勞得分 50 例完成隨訪的病人中，35 例病人疲勞評分下降，2 例病人疲勞評分無變化，13 例病人疲勞評分增加。31 例病人的疲勞基線評分為≤43 分，提示存在疲勞。50 例病人疲勞基線評分為34.0(26.0，37.5)分，兩年隨訪結(jié)束時疲勞評分為35.0(28.5，38.5)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.15）。未完成2 年隨訪的26 例病人的疲勞基線得分為31.0(25.5，39.5)分。

2.3 焦慮和抑郁情況 從基線水平到兩年隨訪結(jié)束，37 例病人報告焦慮水平下降，其余病人未訴明顯變化；22 例報告抑郁癥狀減輕，20 例報告抑郁癥狀加重，8 例報告無變化?；€調(diào)查時，40 例病人存在抑郁癥狀，42 例病人存在焦慮癥狀；兩年隨訪結(jié)束時，有抑郁癥狀的病人38 例，有焦慮癥狀的病人41 例。見表1。

表1 基線調(diào)查與兩年隨訪結(jié)束時病人焦慮與抑郁情況比較單位：例

2.4 睡眠質(zhì)量 基線調(diào)查時，睡眠充足指數(shù)為86.8±14.5，兩年隨訪結(jié)束時為86.8±15.7，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.514）。完成隨訪的50 例病人，基線睡眠質(zhì)量得分（3.0±1.5）分，隨訪結(jié)束時（3.6±1.7）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.072）?；€與兩年隨訪結(jié)束時的上床時間、入睡時間、夜間睡眠持續(xù)時間和早晨最后覺醒時間比較見表2。睡眠質(zhì)量影響因素分析見表3。

表2 隨訪組睡眠質(zhì)量評估[M(P25,P75)]

表3 隨訪兩年睡眠質(zhì)量的線性回歸分析結(jié)果(n＝50)

2.5 睡眠障礙因素 在兩年的隨訪中，病人的睡眠障礙因素改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。不寧腿綜合征（r＝0.462，P＜0.018）、睡眠開始時瘙癢（r＝0.551，P＜0.011）與夜間覺醒顯著相關(guān)。

表4 基線與兩年隨訪結(jié)束時病人睡眠障礙因素比較[M(P25,P75)]單位：分

2.6 白天癥狀 采用USI 進行評分，在基線水平和兩年隨訪結(jié)束時，白天癥狀（嗜睡、身心倦怠和疲勞等）出現(xiàn)頻率較高，50 例病人中有27 例出現(xiàn)了2 個或2 個以上的癥狀。50 例完成隨訪的病人中，隨訪結(jié)束時白天嗜睡[2(1，3)分]較基線[3(2，4)分]明顯下降（P＝0.032）；身心倦怠[3(2，3)分]較基線水平[3(2，4)分]亦明顯下降（P＝0.036）。但在兩年隨訪時這兩項評分仍然處于較高水平。

2.7 HRQoL 與基線水平相比，兩年隨訪結(jié)束時病人報告的疼痛較少，情緒健康改善，家庭功能提高（見表5）。女性自我評估的一般健康狀況[(50.2±13.4)分]明顯優(yōu)于男性[（41.9±12.2）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。回歸分析模型表明，兩年隨訪時的HRQoL 不能用基線水平睡眠變量、白天癥狀、睡眠干擾因素或心理健康來預(yù)測。

表5 基線與兩年隨訪結(jié)束時病人HRQoL 總分比較(±s)單位：分

表5 基線與兩年隨訪結(jié)束時病人HRQoL 總分比較(±s)單位：分

變量生理功能對身體健康的滿意度疼痛由于身體健康而導(dǎo)致的角色限制軀體日常生活活動能力心理日常生活活動能力整體情緒健康情緒健康（積極影響）情緒健康（消極影響）認知睡眠一般健康（單項目）總體健康狀況對家庭生活的滿意度（單項目）家庭生活總體滿意度婚姻功能性功能基線水平(n＝76)30.2±10.3 34.7±11.5 45.8±13.3兩年隨訪(n＝50)28.4±9.8 35.1±10.2 58.8±14.2 P 0.73 0.11 0.04 32.7±10.9 45.7±14.2 48.4±13.7 32.8±11.4 56.3±15.3 56.8±14.3 39.6±10.3 52.8±14.2 42.1±11.7 53.8±15.4 26.8±8.6 30.8±11.1 27.2±10.1 33.7±10.1 43.8±15.1 42.5±14.3 22.4±9.7 62.8±17.4 62.5±15.4 52.2±14.4 51.6±13.5 43.3±12.5 98.6±18.5 27.7±9.4 27.1±9.6 44.9±13.2 0.58 0.31 0.18＜0.01 0.92 0.56 0.08 0.12 0.76＜0.01 0.15 0.28 0.10

3 討論

本研究中，雖然病人自我報告的睡眠潛伏期較短，睡眠時間亦可接受，但一部分病人仍有嚴重的白天癥狀。這可能是由于病人對睡眠和休息的需求增加，但更可能是由于在接受透析的病人中，普遍存在睡眠碎片化的情況[15]，需要進一步調(diào)查尿毒癥是否是導(dǎo)致病人睡眠碎片化的原因，且有研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與透析的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義[26]。

本研究回歸模型表明，腿抽搐（例如不寧腿綜合征）可預(yù)測睡眠質(zhì)量。不寧腿綜合征是一種常見的睡眠相關(guān)運動障礙[27]，是尿毒癥病人的常見問題。其可能與尿毒癥毒素水平和/或透析本身有關(guān)。本研究也顯示，夜間覺醒與不寧腿綜合征具有相關(guān)性。此外，本研究結(jié)果表明，接受透析治療的病人兩年后更常見的是由于瘙癢、惡心和干咳引起的睡眠障礙。需要進一步研究來評估這些問題是否與透析不足有關(guān)。USI 結(jié)果顯示，透析病人在兩年后出現(xiàn)更早的睡眠時間和更短的睡眠潛伏期，這可能表明睡眠更分散。雖然睡眠充足指數(shù)表明睡眠充足，但由于未評估睡眠碎片化，因此睡眠充足指數(shù)可能被高估。

疲勞是另一個常見的問題。雖然大多數(shù)病人報告兩年后疲勞評分下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而，這種疲勞的臨床原因和影響尚不清楚。之前的研究表明，疲勞也受到尿毒癥以外的因素影響，可能包括社會人口、心理/行為和透析相關(guān)因素等[28-29]。

HRQoL 是評價健康干預(yù)和治療可持續(xù)性的一個重要方面。目前的研究結(jié)果尚未能提示任何基線水平因素可預(yù)測兩年后的HRQoL。然而，在兩年隨訪時，病人報告的疼痛減少，情緒改善，對家庭生活的滿意度較基線水平更高。以前的研究表明，自我報告的HRQoL 在很大程度上受到心理社會變量的影響，包括焦慮和抑郁癥狀等[30-31]。在接受MHD 治療的病人中，1/3 的感知相關(guān)生活質(zhì)量可以用癥狀負擔(dān)來解釋[32]。雖然大多數(shù)接受MHD 治療的病人都能很好地適應(yīng)治療，但有些病人可能很難進行心理調(diào)整，對于這種心理問題目前可能診斷仍然不足。據(jù)報道，生理異常也與HRQoL 有關(guān)，例如血紅蛋白正?；梢愿纳艸RQoL[33]?？偟膩碚f，心理健康問題、疲勞和睡眠障礙等危險因素影響HRQoL 的評分。

因此，對于接受MHD 治療的病人，MHD 可改善病人部分HRQoL 評分，但對睡眠及HRQoL 整體改善效果欠佳。兩年隨訪時的HRQoL 尚不能用基線水平的睡眠變量、白天癥狀、睡眠干擾因素或心理健康等來預(yù)測。