高 瑩，張建榮*，姚 壯，黃慶萍，張淑清，葉麗芳，曾 芳

1.東莞市厚街醫(yī)院，廣東 528945；2.黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學院

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome ，RS）是指嚴重營養(yǎng)不良或禁食病人因再喂養(yǎng)（包括腸道內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)）而發(fā)生的以水鈉潴留、心力衰竭、呼吸衰竭及以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂等癥候群[1]，常在病人再次接受喂養(yǎng)的72 h 內(nèi)發(fā)生[2]，嚴重時?？晌＜吧?。Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病人的調(diào)查研究指出，胰腺炎尤其是乙醇中毒性胰腺炎病人存在再喂養(yǎng)綜合征風險性高；急性胰腺炎病人早期（3 d 內(nèi)）死亡率為1.4%，其中與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的占20.5%，可見再喂養(yǎng)綜合征是急性胰腺炎病人早期死亡的原因之一，但目前臨床醫(yī)護人員對再喂養(yǎng)綜合征普遍認知不足、缺乏治療經(jīng)驗[4]，且國內(nèi)相關(guān)性研究多關(guān)注老年人及重癥病人，未檢索到急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的相關(guān)研究報道[5-6]。本研究基于循證構(gòu)建急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的早期識別及管理方案，以期提高臨床醫(yī)護人員對急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征的認知，并通過早期識別管理，降低急性胰腺炎再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率，減少與之相關(guān)的病死率。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有7 人，包括副主任醫(yī)師2 人（均為研究生學歷），負責函詢專家的規(guī)劃確定，并與函詢專家進行實時溝通，統(tǒng)籌函詢過程的實施；主任護師及主管護師各1 人（均為研究生學歷），負責文獻檢索及文獻質(zhì)量評價；副主任護師及主管護師各1 人（均為本科學歷）負責資料整理、條目等級劃分，根據(jù)函詢意見修訂草案；臨床營養(yǎng)醫(yī)師1 人（本科學歷），負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計、分析。

1.2 制定函詢問卷

1.2.1 證據(jù)獲取 采用主題詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通；檢索詞：“胰腺炎/重癥胰腺炎/急性胰腺炎”“再喂養(yǎng)綜合征/復食綜合征/低磷血癥/低鉀血癥/低鎂血癥”。檢索式：（“胰腺炎”O(jiān)R“重癥胰腺炎”O(jiān)R“急性胰腺炎”）AND（“再喂養(yǎng)綜合征”O(jiān)R“復食綜合征”O(jiān)R“低磷血癥”O(jiān)R“低鉀血癥”O(jiān)R“低鎂血癥”）。檢索外文數(shù)據(jù)庫NICE、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL；檢索詞：“pancreatitis/acute pancreatitis/severe pancreatitis”“refeeding/syndrome/RFS/hypophosphatemia”。檢索式：（“pancreatitis”O(jiān)R“acute pancreatitis”O(jiān)R“severe pancreatitis”）AND（“refeeding”O(jiān)R“syndrome”O(jiān)R“RFS”O(jiān)R“hypophosphatemia”O(jiān)R“hypokalemia”O(jiān)R“hypomagnesemia”）。檢索時間為建庫到2020 年8 月31 日，采用滾動雪球方法對檢索文獻的參考文獻進行同步檢索。文獻納入標準：指南、系統(tǒng)綜述、Meta 分析、隨機對象試驗（RCT）、專家共識；文獻語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文的文獻；文獻質(zhì)量評價為C 級；研究對象年齡＜18 歲。

1.2.2 文獻篩選及提取 將所有檢索文獻導入EndNoteX8，使用軟件及人工進行第1 次去重；根據(jù)文獻納入排除標準，2 名研究小組成員（2 名成員均獲得廣東省臨床循證護理師資質(zhì)）分別閱讀文獻的標題及摘要，剔除與本次研究不相關(guān)文獻；2 名研究小組成員再次分別精讀全文，并進行文獻質(zhì)量評價，剔除文獻質(zhì)量評價為C級文獻。文獻質(zhì)量評價標準：指南文獻采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》進行質(zhì)量評定[7]；系統(tǒng)評價、Meta 分析、RCT、專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準進行評價[8]；并采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對獲取證據(jù)等級進行劃分。在文獻評價及剔除過程中如遇2 名成員意見不一致，則由小組會議討論最后評定。本次研究最終納入指南1 篇、系統(tǒng)評價2 篇、綜述6 篇、專家共識2 篇。

1.2.3 基于循證制定函詢問卷 函詢問卷由3 部分組成。①介紹本次研究的背景、目的及意義，構(gòu)建函詢問卷的循證過程。②函詢專家資質(zhì)：專家個人基本情況（性別、年齡、工作年限、學歷、相關(guān)學術(shù)資歷等）；專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、根本不熟悉，分別賦值1.0，0.8，0.5，0.2，0[9]。判讀依據(jù)分為臨床直接實踐經(jīng)驗、實踐經(jīng)驗結(jié)合理論推理、查閱參考文獻觀點認同、個人直觀感覺4 個層面，每個層面分為非常可靠、可靠、一般可靠，其中直接實踐經(jīng)驗賦值0.30，0.20，0.10；實踐經(jīng)驗結(jié)合理論推理賦值0.20，0.10，0.05；查閱參考文獻觀點認同賦值0.40，0.30，0.20；個人直觀感覺賦值0.20，0.10，0.05[10]。③“急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識別及管理方案（草案）”：一級指標2項；二級指標6項；三級指標26項，每個指標采用Likert 5 點分級法從非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1 分；如對指標進行增減或修訂，需具體寫明原因及依據(jù)。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 函詢專家納入標準 由于目前國內(nèi)對于急性胰腺再喂養(yǎng)綜合征認知不高，國內(nèi)相關(guān)研究亦較少，因此為保障本次函詢結(jié)果的科學性、全面性、實用性、權(quán)威性，納入專家分為臨床專家及學術(shù)專家。臨床專家納入標準：①三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科或營養(yǎng)科從事一線工作10 年以上；②本科及以上學歷；③副高級及以上職稱；④參與胰腺炎疾病的相關(guān)性研究至少1 項，且有相關(guān)課題或公開發(fā)表相關(guān)論文；⑤同單位同領(lǐng)域（醫(yī)療、護理、營養(yǎng)）僅納入1 名專家；⑥知情同意自愿參與本次函詢。學術(shù)專家納入標準：①公開發(fā)表再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)學術(shù)論文的第一作者或通信作者；②知情同意自愿參與本次函詢。

1.3.2 實施專家函詢 ①臨床專家函詢：借助廣東省消化、營養(yǎng)專業(yè)委員會資源，與專家通過郵箱取得聯(lián)系，在專家知情同意情況下發(fā)放函詢問卷，并請函詢專家在1 個月內(nèi)將函詢結(jié)果發(fā)回郵箱。②學術(shù)專家函詢：首先通過電子郵箱與公開發(fā)表早期喂養(yǎng)綜合征相關(guān)論文（僅納入文獻質(zhì)量評價為A 級或B 級的論文）的第一作者進行聯(lián)系，如7 d 內(nèi)未得到回復再與該論文通信作者（通過電子郵箱）進行聯(lián)系。在學術(shù)專家知情同意后發(fā)放函詢問卷并請專家在1 個月內(nèi)將函詢結(jié)果發(fā)回郵箱。本次研究共實施2 輪專家函詢，兩次函詢間隔時長為4 周。在第1 次函詢結(jié)束后對專家意見進行匯總，對于專家增減、修訂意見，小組通過再次循證后組內(nèi)討論決定是否采用，對于爭議較大的條目，納入第2 次專家函詢。同樣方法實施完成第2 次專家函詢。指標篩選原則為重要性均分≥4 分、變異系數(shù)≤0.25，并著重考慮不同專家相同觀點的增減及修訂意見。指標中各級指標權(quán)重采用百分權(quán)重法確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 將專家函詢意見雙人錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；定性資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家的積極性用調(diào)查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 第1 輪函詢納入18 名專家，其中臨床專家14 人（77.78%），學術(shù)專家4 人（22.22%）；年齡（42.35±12.38）歲；男7 人（38.89%），女11 人（61.11%）；中級職稱3 人（16.67%），副高級職稱11 人（61.11%），正高級職稱4 人16.67%）；消化內(nèi)科醫(yī)生7 人（38.89%），消化內(nèi)科護士5 人（33.33%），臨床營養(yǎng)師4 人（14.29%），醫(yī)學院校教師2 人（11.11%）；博士4 人（22.22%），碩士9 人（50%），本科5 人（27.78%）。第2 輪函詢中1 名消化科醫(yī)生（男性、碩士、副高級職稱）因出差，不能在30 d 完成函詢，退出第2 輪函詢。

2.2 專家積極程度及權(quán)威性 第1 輪專家函詢發(fā)放18 份調(diào)查問卷，回收率為100%，填寫完成率為100%。其中5 名專家共提出9 條修改意見，建議剔除2 個條目、增加3 個條目。第2 輪專家函詢發(fā)放18 份調(diào)查問卷，回收函詢問卷17 份，回收率為94%，填寫完成率為100%，2 名專家提出修改意見4 條，建議剔除1 個條目。接受函詢的專家參與2 輪函詢的積極性高。權(quán)威系數(shù)為判讀依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，本次研究2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.876，0.862；判讀依據(jù)分別為0.882，0.876；熟悉程度分別為0.869，0.847。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第2 輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度較第1 輪有所提高，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，可見2 輪函詢專家意見有趨于一致傾向，函詢結(jié)果可靠。見表1。第1 輪專家變異系數(shù)為0～0.261，第2 輪變異系數(shù)為0～0.201。

表1 專家協(xié)調(diào)程度

2.4 函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪函詢確定及臨床試用2 個月，最終確定一級指標2 項、二級指標6 項、三級指標26 項。見表2。

表2 急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識別及管理方案構(gòu)建

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識別及管理方案具有重要意義 目前，臨床醫(yī)護人員對再喂養(yǎng)綜合征關(guān)注重點人群主要為老年病人、重癥病人、癌癥終末期病人，而對胰腺炎病人的相關(guān)性研究較少。胰腺炎病人在住院期間出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、不同程度的心律失常、疲乏倦怠甚至呼吸衰竭等臨床癥狀是否與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)評估較少，因此也不得而知。而Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎病人的調(diào)查研究指出，胰腺炎尤其是酒精中毒性胰腺炎病人存在再喂養(yǎng)綜合征高風險；急性胰腺炎病人早期（3 d 內(nèi)）死亡率為1.4%，其中與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的占20.5%?？梢娂毙砸认傺撞∪艘啻嬖诎l(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高風險，且一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，病死率高。對胰腺炎病人再喂養(yǎng)前進行系統(tǒng)的評估、早期識別再喂養(yǎng)綜合征高風險病人，從而進行前瞻性的干預管理可在一定程度上降低急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的臨床并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。同時，急性胰腺炎病人早期識別體系的構(gòu)建可幫助臨床醫(yī)護人員對再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生的臨床癥狀有系統(tǒng)的認知，為開拓醫(yī)護人員臨床思維、輔助醫(yī)護人員做出臨床決策提供借鑒指導。

3.2 急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征早期識別及管理方案具有科學性、可靠性 由于目前國內(nèi)學者對再喂養(yǎng)綜合征的臨床認識較少，因此在函詢專家的選擇方面，課題組經(jīng)深入討論最終納入兩種類別專家同時進行函詢，即消化內(nèi)科臨床專家及公開發(fā)表過再喂養(yǎng)綜合征論文的學術(shù)專家。臨床專家對胰腺炎的治療、護理、營養(yǎng)有相當豐富的經(jīng)驗及見解；在初級方案函詢過程中，臨床專家能夠根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗進行提綱式回憶性的評析、給出實踐性結(jié)論。學術(shù)專家對再喂養(yǎng)綜合征的相關(guān)文獻報道有量的積累，并通過自己的分析整理發(fā)布有臨床指導意義的學術(shù)成果，對再喂養(yǎng)綜合征有著更深切的認識，同時納入兩種專家函詢，讓函詢結(jié)果更為客觀、科學。為了規(guī)避同一醫(yī)院同一專業(yè)專家臨床思維的固有局限，同一醫(yī)院同一專業(yè)僅納入1 名專家，讓專家能夠從不同區(qū)域、不同專業(yè)進行廣范圍、大視角的思維碰撞，讓函詢結(jié)果更系統(tǒng)、可靠。2 輪函詢專家問卷的回收率分別為100%及94%，這說明參與函詢的專家積極性高。函詢專家的權(quán)威性對函詢結(jié)果有著重大的意義，本次研究2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.876，0.862，一般認為權(quán)威系數(shù)≥0.7 函詢結(jié)果具有可靠性[36]，可見本函詢結(jié)果具有較高的可靠性。變異系數(shù)反映函詢專家對指標評分意見的離散趨勢，一般認為變異系數(shù)≤0.3，本次研究構(gòu)建指標的變異系數(shù)≤0.25，可見專家對評分意見統(tǒng)一性較好。Kendall's W 值越大代表專家協(xié)調(diào)程度越高，由表1 可見第2 輪函詢專家協(xié)調(diào)程度較第1 輪有所提高，且具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，可見2 輪函詢專家意見趨于一致，函詢結(jié)果可靠。

4 小結(jié)

目前，臨床醫(yī)護人員對急性胰腺炎再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的認知少，欠缺相關(guān)臨床思維及干預管理。本研究通過構(gòu)建科學、可靠的急性胰腺炎病人早期識別再喂養(yǎng)綜合征識別及管理方案，輔助臨床醫(yī)護人員提高對再喂養(yǎng)綜合征的認識，拓展臨床思維，從而進行前瞻性的干預管理，減少急性胰腺炎病人再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。