付 晨，李 薇，劉曉萱

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]。腦卒中主要是指腦血管系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。大多數(shù)肢體功能障礙會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，如肩痛、吞咽障礙、壓瘡、肌肉攣縮、失用綜合征等，是由病人肢體擺放不當(dāng)所致，一定程度上影響病人的生活質(zhì)量。目前，改善病人偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理方法中應(yīng)用較為廣泛的主要有功能性電刺激、神經(jīng)促通技術(shù)、平衡功能訓(xùn)練、下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。然而這些療法多數(shù)要求病人行高強(qiáng)度訓(xùn)練，治療過(guò)程必須有治療師參與，并對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練。這種高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練使多數(shù)病人很難完成，從而影響病人肢體功能恢復(fù)。而運(yùn)動(dòng)想象療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[2]。同時(shí)運(yùn)動(dòng)想象療法不依賴于病人的殘存能力，又與病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)，成本較低，操作方便，安全有效，可提高病人的主觀能動(dòng)性。視覺(jué)反饋訓(xùn)練基于鏡像神經(jīng)元(mirror neurons)的理論的康復(fù)療法[3-4]，鏡像神經(jīng)元是一類特殊的神經(jīng)元，在人類執(zhí)行某種動(dòng)作時(shí)或當(dāng)觀察到其他同類執(zhí)行某種動(dòng)作(如言語(yǔ)刺激)時(shí)被激活。分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。在神經(jīng)機(jī)制層面，視覺(jué)反饋訓(xùn)練通過(guò)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活來(lái)促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。同時(shí)，目前改善腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理新觀點(diǎn)為早期、綜合、全程。腦卒中病人在治療初期常優(yōu)先考慮救生和溶栓治療，而常常忽略康復(fù)訓(xùn)練[5]。有研究指出，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生[6]，從而降低致殘率，并能夠有效改善腦卒中病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活能力，因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開(kāi)始[7]。本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法與視覺(jué)反饋訓(xùn)練作為一個(gè)整體，兩者相互影響，相互作用，運(yùn)動(dòng)想象療法是優(yōu)化康復(fù)的基礎(chǔ)，視覺(jué)反饋訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上達(dá)到偏癱肢體康復(fù)的實(shí)際作用，旨在評(píng)估兩種方法聯(lián)合作用對(duì)腦卒中偏癱病人早期肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的優(yōu)化效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用連續(xù)定點(diǎn)方法，選取2017年8月—2019 年8 月在我院住院的160 例首發(fā)腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國(guó)第4 屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)頭顱CT 或MRI進(jìn)行確認(rèn)；②處于疾病穩(wěn)定期，病人意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能、吞咽功能障礙；③存在肢體功能障礙；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分8～25 分，運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷（KVIQ）積分＞25 分；⑤家屬能夠協(xié)助病人進(jìn)行鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、認(rèn)知障礙、老年癡呆癥病人；②先天肢體功能障礙；③重度營(yíng)養(yǎng)不良；④嚴(yán)重心、肝、腎疾病病人；⑤納入后因腦卒中進(jìn)展無(wú)法配合的病人。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。將160 例病人按統(tǒng)計(jì)軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（n＝80）和干預(yù)組(n＝80)，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、偏癱部位、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人入院后進(jìn)行常規(guī)的腦卒中藥物治療、心理護(hù)理、預(yù)防性康復(fù)護(hù)理（正確體位，定時(shí)翻身，預(yù)防肌肉異常痙攣、關(guān)節(jié)僵直、壓瘡等）及常規(guī)的康復(fù)鍛煉。干預(yù)組病人在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科康復(fù)小組對(duì)病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，由病房護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生等組建腦卒中康復(fù)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。從腦卒中起病到起病后3 個(gè)月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的康復(fù)時(shí)間為：只要生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h 后即可開(kāi)始[8-9]。本研究干預(yù)時(shí)間參照WHO 推薦時(shí)間，病人病情平穩(wěn)后進(jìn)行干預(yù)治療。經(jīng)查閱及參考近年來(lái)有關(guān)早期康復(fù)鍛煉、運(yùn)動(dòng)想象療法及視頻反饋訓(xùn)練等相關(guān)資料，并結(jié)合腦卒中病人實(shí)際臨床情況及條件，腦卒中康復(fù)小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法制訂針對(duì)腦卒中偏癱病人的優(yōu)化康復(fù)方案，共分為基礎(chǔ)支持、整體評(píng)估和優(yōu)化干預(yù)3 部分。

1.2.1 基礎(chǔ)支持 ①心理護(hù)理：腦卒中發(fā)病急、病情重，病人因突然不能自理，會(huì)應(yīng)激性地表現(xiàn)出對(duì)疾病的恐懼、緊張、焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人、尊重病人，溝通時(shí)態(tài)度溫柔可親，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，做好溫情護(hù)理，發(fā)現(xiàn)病人的進(jìn)步多予肯定表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)病人及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②皮膚管理：因腦卒中偏癱肢體神經(jīng)感知不靈敏、活動(dòng)受限，易造成偏癱肢體出現(xiàn)壓瘡，加強(qiáng)病人的皮膚護(hù)理，保持床單位清潔，堅(jiān)持定時(shí)翻身，使偏癱肢體處于功能位，受壓部位予康惠爾、

氣墊床、減壓墊等保護(hù)；每周通過(guò)防范壓瘡表進(jìn)行記錄，密切關(guān)注病人皮膚受壓情況，減輕病人不必要的痛苦。③健康教育：護(hù)士需用通俗易懂的語(yǔ)言認(rèn)真全面地給病人及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識(shí)，并借助視頻、動(dòng)畫(huà)、圖示、方言等方法加強(qiáng)理解，使病人掌握要點(diǎn)，不定時(shí)強(qiáng)化反饋，由淺入深、循序漸進(jìn)，不斷增強(qiáng)病人及家屬的信心，正確疾病的認(rèn)知對(duì)疾病的治療及偏癱肢體的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。④安全宣教：偏癱病人由于運(yùn)動(dòng)功能障礙平衡能力差，肢體活動(dòng)不靈活，而易發(fā)生跌倒或墜床。首先在病人入院時(shí)進(jìn)行預(yù)防跌倒（或/和墜床）評(píng)估記錄，對(duì)于高危病人應(yīng)重點(diǎn)交班，加強(qiáng)巡視，床頭放置警示標(biāo)志，護(hù)士與家屬、陪同人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全意識(shí)，做到專人陪伴、雙側(cè)床擋保護(hù)、病人觸手可及呼叫器。在進(jìn)行鍛煉期間，保證光線充足、寬敞明亮，減少不必要的障礙物，地面干凈干燥。良好的安全保障是腦卒中偏癱病人康復(fù)過(guò)程中至關(guān)重要的因素。

1.2.2 整體評(píng)估 在基礎(chǔ)支持的前提下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)NHISS 評(píng)分[10]及臨床指標(biāo)確定病人病情平穩(wěn)；40%的腦卒中病人運(yùn)動(dòng)想象會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，產(chǎn)生混亂的運(yùn)動(dòng)想象，康復(fù)科醫(yī)生需通過(guò)KVIQ[11]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象能力的測(cè)評(píng)。同時(shí)保持充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)偏癱病人肢體功能恢復(fù)也非常重要，當(dāng)腦卒中病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，容易降低機(jī)體的免疫力、增加多重感染的概率等，影響偏癱肢體功能的改善情況，從而影響腦卒中病人的預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查表（NRS-2002）[12]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，NRS-2002 調(diào)查內(nèi)容基于近期體重減少量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和食物攝入情況、疾病嚴(yán)重程度3 個(gè)變量來(lái)評(píng)估，年齡作為一個(gè)獨(dú)立因素，高于70 歲則評(píng)分加1 分。當(dāng)NRS-2002 總評(píng)分≥3 分時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行評(píng)估，決定是否給予和給予何種營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)病人病情平穩(wěn)，NIHSS 評(píng)分為8～25 分、KVIQ 積分＞25 分，病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或給予營(yíng)養(yǎng)支持能夠滿足機(jī)體需要，則在早期盡快開(kāi)始優(yōu)化干預(yù)。

1.2.3 優(yōu)化干預(yù) 即在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上，早期在運(yùn)動(dòng)想象療法和視覺(jué)反饋訓(xùn)練共同作用下進(jìn)行整體的干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)達(dá)到優(yōu)化康復(fù)的效果，實(shí)現(xiàn)更快地恢復(fù)偏癱肢體的功能，以提高病人的生活質(zhì)量。通過(guò)制作二維碼小程序，安排專業(yè)模特示范以及用親切通俗的語(yǔ)言講解，配以音樂(lè)、文字、圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻錄像等形式，病人、家屬或陪同人員通過(guò)識(shí)別二維碼即可進(jìn)入腦卒中偏癱病人優(yōu)化康復(fù)鍛煉專區(qū)——運(yùn)動(dòng)想象療法、視頻反饋訓(xùn)練。

1.2.3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法 結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際和腦卒中偏癱病人的特點(diǎn)，本次組成的腦卒中康復(fù)專家小組對(duì)引導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成本次運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象[13]。①引導(dǎo)語(yǔ)：均為標(biāo)準(zhǔn)普通話，語(yǔ)速緩慢、語(yǔ)調(diào)溫和，音量控制在40 dB（以病人舒適為主）。②時(shí)間控制：在胡永新等[14]的研究中每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為20 min，李橋軍[15]的研究持續(xù)10～15 min。本次運(yùn)動(dòng)想象療法整個(gè)過(guò)程共10 min，每天定時(shí)訓(xùn)練，每天1 次，每周6 次，周一至周六訓(xùn)練，周日休息調(diào)整狀態(tài)。由于腦卒中后病人存在一定的致殘情況，考慮病人的病情、年齡和注意力，持續(xù)治療的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則適得其反。③想象內(nèi)容：將輕音樂(lè)導(dǎo)入與畫(huà)面感引導(dǎo)相結(jié)合，增加病人畫(huà)面記憶感，提高想象運(yùn)動(dòng)的效果，此項(xiàng)小程序制作完成后經(jīng)過(guò)專家組測(cè)試、臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)和反復(fù)修訂調(diào)整，最后具體制定內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 運(yùn)動(dòng)想象療法內(nèi)容

以上運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容進(jìn)行分階段訓(xùn)練：前期，病人剛開(kāi)始做運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí)，先由護(hù)士引導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，讓病人熟悉運(yùn)動(dòng)想象療法的過(guò)程，使其能順利進(jìn)入到該療法的康復(fù)訓(xùn)練中。中期，病人基本熟悉運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施過(guò)程，在護(hù)士簡(jiǎn)單引導(dǎo)下，由病人聽(tīng)錄音進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。后期，即出院后的延續(xù)訓(xùn)練，這時(shí)病人已經(jīng)非常熟悉該療法的實(shí)施，可以直接掃描二維碼識(shí)別小程序進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。護(hù)士再次向病人及家屬說(shuō)明該療法實(shí)施的要求和注意事項(xiàng)，保證病人出院后在家能順利進(jìn)行自我訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)每次訓(xùn)練后要做好記錄。

1.2.3.2 視頻反饋訓(xùn)練 為貼近腦卒中偏癱病人的臨床實(shí)際特點(diǎn)，選取年齡為65 歲的未出現(xiàn)腦卒中、無(wú)肢體功能障礙的老年男性進(jìn)行專業(yè)動(dòng)作培訓(xùn)后錄制視頻，所有動(dòng)作均由同一模特演示，視頻中的訓(xùn)練動(dòng)作、動(dòng)作時(shí)間等內(nèi)容經(jīng)過(guò)專家組初篩、討論調(diào)整、預(yù)試驗(yàn)、臨床應(yīng)用等過(guò)程，具有較強(qiáng)的可行性、有效性、專業(yè)性。病人的視頻反饋訓(xùn)練在運(yùn)動(dòng)想象療法之后進(jìn)行，全程共30 min，每天1 次，每周6 次，周一至周六定時(shí)鍛煉，周日休息，居家鍛煉時(shí)需家屬陪同以保證病人安全。具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 視覺(jué)反饋訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腦卒中康復(fù)小組經(jīng)討論確定統(tǒng)一且具權(quán)威性的用于評(píng)估病人康復(fù)情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括Barthel 評(píng)分[16]、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法（FMA）[17]、Berg 平衡量表[18]。主管護(hù)士經(jīng)專業(yè)評(píng)估培訓(xùn)后在病人入院、出院當(dāng)天采用上述量表進(jìn)行評(píng)估。出院4 周及出院8 周后病人于門(mén)診定期復(fù)查時(shí)由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估及下一步指導(dǎo)，每次全程評(píng)估時(shí)間控制在15～20 min，所有評(píng)估內(nèi)容及相關(guān)資料均錄入卒中康復(fù)小組資料庫(kù)中，小組人員嚴(yán)格執(zhí)行病人保密制度，確保信息的安全性。

1.3.1 Barthel 指數(shù)評(píng)分 該評(píng)分是康復(fù)醫(yī)學(xué)界最常用的測(cè)評(píng)腦卒中病人日常生活能力的量表。內(nèi)容包含10 個(gè)項(xiàng)目：排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測(cè)量用5～10 min，總分100 分。40 分以下表示大部分日常生活需要人照料或完全需要照料，41～60 分表示需要極大幫助完成日?；顒?dòng)，61～99 分表示能獨(dú)立完成部分，但仍需要幫助；100 分表示能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)日?；顒?dòng)。通過(guò)比較日常生活能力得分判斷病人早期生活自理情況，進(jìn)而間接說(shuō)明恢復(fù)情況。

1.3.2 肢體功能評(píng)估 FMA 由運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛4 部分組成。主要用于測(cè)評(píng)癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能，總分100 分，分值越高，表示癱瘓肢體的功能越理想。Ⅰ級(jí)：＜50 分，表示運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重；Ⅱ級(jí)：50～84 分，表示運(yùn)動(dòng)障礙明顯；Ⅲ級(jí)：85～95 分，表示中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：96～99 分，表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙。該方法在進(jìn)行評(píng)定時(shí)不僅用時(shí)短，而且結(jié)果解釋確切，內(nèi)容詳盡，與病人日常生活的活動(dòng)功能關(guān)系密切，能夠直觀反映病人的異常運(yùn)動(dòng)模式變化，在康復(fù)訓(xùn)練治療中應(yīng)用廣泛[17]。

1.3.3 Berg 平衡量表(Berg Balance Scales，BBS) 包括站起、坐下、獨(dú)立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1 周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4 分，共56 分，得分越高表示平衡功能越好[18]。Weng 等[19]將BBS 應(yīng)用于中國(guó)人群進(jìn)行測(cè)試，越證明其Cronbach's α 系數(shù)為0.864，折半信度系數(shù)為0.915。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel 指數(shù)比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)單位：分

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)單位：分

注：F 時(shí)間＝1 150.347，P＜0.001；F 組間＝107.279，P＜0.001；F 交互＝49.031，P＜0.001。

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)80 80入院35.18±6.02 33.18±5.67 2.193＞0.05出院時(shí)48.88±6.93 42.06±5.78 6.660＜0.001出院4 周63.63±8.49 50.94±5.52 10.754＜0.001出院8 周77.94±10.36 60.31±5.76 12.790＜0.001

2.2 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS 評(píng)分比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較(±s)單位：分

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較(±s)單位：分

注：F 時(shí)間＝1 654.542，P＜0.001；F 組間＝173.781，P＜0.001；F 交互＝112.456，P＜0.001。

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)80 80入院16.61±2.45 15.15±2.18 1.506＞0.05出院時(shí)23.75±3.40 17.91±2.53 12.329＜0.001出院4 周29.68±4.15 21.74±3.04 13.801＜0.001出院8 周36.45±3.42 25.78±3.69 14.479＜0.001

2.3 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA評(píng)分比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

表6 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

注：上肢，F(xiàn) 時(shí)間＝2 122.253，P＜0.001；F 組間＝65.504，P＜0.001；F 交互＝115.781，P＜0.001；下肢，F(xiàn) 時(shí)間＝546.679，P＜0.001；F 組間＝81.809，P＜0.001；F 交互＝21.710，P＜0.001；整體，F(xiàn) 時(shí)間＝1 691.742，P＜0.001；F 組間＝75.026，P＜0.001；F 交互＝88.650，P＜0.001。

部位上肢例數(shù)80 80下肢80 80整體組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)組對(duì)照組t 值P 80 80入院34.60±4.11 36.74±4.25—3.249＞0.05 14.68±1.37 13.21±1.56 1.843＞0.05 50.81±4.96 49.81±5.50 1.546＞0.05出院時(shí)43.63±5.18 38.51±4.52 6.680＜0.001 16.58±1.59 14.48±1.59 7.825＜0.001 60.06±6.24 52.99±5.93 7.214＜0.001出院4 周51.05±5.93 43.14±4.95 9.036＜0.001 18.54±2.06 15.74±1.71 8.977＜0.001 69.34±7.46 58.85±6.38 9.124＜0.001出院8 周58.66±6.60 48.04±5.82 10.906＜0.001 21.04±2.79 17.53±1.71 9.186＜0.001 79.76±8.88 65.46±7.22 11.047＜0.001

3 討論

3.1 早期運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練顯著提高了腦卒中偏癱病人的日常生活能力，從而降低患肢致殘率 近年來(lái)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的改善[20]。通過(guò)想象，能夠改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過(guò)程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習(xí)機(jī)會(huì)，從而有助于學(xué)會(huì)或完成活動(dòng)[21]。這是基于腦卒中偏癱形成的不完全性癱瘓，若要產(chǎn)生隨意動(dòng)作，也必須先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有肌肉收縮和肢體運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化這一從腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，運(yùn)動(dòng)意念更有助于促進(jìn)這一正常運(yùn)動(dòng)反射弧的形成。早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象可以增強(qiáng)感覺(jué)信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低受損神經(jīng)功能的殘損程度，配合其他治療可提高康復(fù)效果，降低腦卒中的致殘率[22]。也有國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元的視覺(jué)反饋訓(xùn)練，有助于提高病人的日常生活能力和改善上肢功能、改良Ashworth 評(píng)分，從而證實(shí)鏡像神經(jīng)元在腦卒中后功能恢復(fù)方面的有效性[23]。越來(lái)越多的學(xué)者將鏡像療法結(jié)合其他療法(如運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練、活動(dòng)分析法)運(yùn)用于臨床，證明鏡像治療結(jié)合其他療法不僅有利于改善腦卒中偏癱病人的上肢功能和日常生活能力，恢復(fù)其日常生活活動(dòng)能力。而通過(guò)比較鏡像療法與常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中病人偏癱肢體功能恢復(fù)的療效，也證實(shí)了在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和針灸治療的基礎(chǔ)上，鏡像療法比常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練更能改善老年腦卒中病人的偏癱肢體功能和生活活動(dòng)能力。但將兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中偏癱病人的早期干預(yù)的研究目前還很少。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練方法在病人出院時(shí)、出院后4 周、出院后8 周的Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，且呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明該研究有效改善了腦卒中偏癱病人的日常生活能力。

3.2 早期運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練有效增強(qiáng)了病人活動(dòng)時(shí)的平衡能力，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn) 平衡能力是維持人體姿勢(shì)的基本能力，人體要保持平衡需要視覺(jué)、前庭系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)、神經(jīng)中樞等的完好和相互作用。腦卒中病人因腦組織損傷經(jīng)常伴有多種感覺(jué)、神經(jīng)整合能力的喪失，易造成平衡能力的下降。有研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于平衡功能的恢復(fù)效果優(yōu)于單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)[24]。同時(shí)研究表明，視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練組腦卒中偏癱病人的穩(wěn)定度指數(shù)、前/后穩(wěn)定指數(shù)、中間/旁側(cè)穩(wěn)定指數(shù)均顯著高于常規(guī)康復(fù)組[25]。本研究在腦卒中偏癱病人早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法與視覺(jué)反饋訓(xùn)練相結(jié)合，結(jié)果顯示，病人在出院時(shí)、出院4 周及出院8 周后BBS 評(píng)分、FMA 評(píng)分都明顯高于對(duì)照組。有研究證實(shí)，平衡能力與下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)，下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好，平衡能力越高[26]。平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，與跌倒間存在著顯著聯(lián)系[27]。本研究?jī)煞N方法的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高腦卒中偏癱病人平衡能力的恢復(fù)效果，從而在一定程度上減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 早期運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺(jué)反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人的康復(fù)治療有明顯優(yōu)勢(shì) 運(yùn)動(dòng)想象療法具有治療成本低、不需要特殊的場(chǎng)地和設(shè)備、能積極調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性等特點(diǎn)，逐漸受病人青睞，成為目前腦卒中康復(fù)研究的熱點(diǎn)。同時(shí)有研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)康復(fù)治療，視覺(jué)反饋訓(xùn)練其獨(dú)有的治療特點(diǎn)：①能超早期介入軟癱期；②對(duì)患側(cè)肢體的要求不高；③更好地調(diào)動(dòng)病人的積極性、主動(dòng)性，節(jié)省醫(yī)療資源；④符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的要求[28]。本研究打破傳統(tǒng)腦卒中傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，將運(yùn)動(dòng)想象療法與視頻反饋訓(xùn)練相結(jié)合，視覺(jué)反饋訓(xùn)練在運(yùn)動(dòng)想象療法之后進(jìn)行，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象療法促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)意念的形成并不斷加強(qiáng)，進(jìn)一步增強(qiáng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練的效果，優(yōu)化干預(yù)使康復(fù)效果達(dá)到最佳，二者相輔相成。同時(shí)改變了單一、枯燥的被動(dòng)式康復(fù)節(jié)奏，通過(guò)視頻反饋訓(xùn)練將康復(fù)鍛煉內(nèi)容可視化、自主化，鍛煉動(dòng)作形象化、鍛煉形式多樣化，可以在視覺(jué)上直觀地提高病人主動(dòng)訓(xùn)練的興趣；通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象中適當(dāng)引入音樂(lè)，刺激想象，形象生動(dòng)的動(dòng)圖、簡(jiǎn)單直接的畫(huà)面感以及有層次、有系統(tǒng)的理論知識(shí)模型為基礎(chǔ)對(duì)病人進(jìn)行偏癱患肢的早期功能鍛煉，病人患肢平衡能力、日?；顒?dòng)功能的恢復(fù)較前有明顯的提高，不僅增加了老年病人對(duì)早期功能鍛煉的敏感性和認(rèn)知性，同時(shí)更有利于提高病人自我健康管理水平，充分調(diào)動(dòng)病人參與康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)腦卒中康復(fù)目標(biāo)即綜合協(xié)調(diào)應(yīng)用各種方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使其殘存功能得以最大限度發(fā)揮，提高生存質(zhì)量，重返社會(huì)和家庭，對(duì)臨床的康復(fù)治療具有一定的指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

本研究重視把握早期康復(fù)時(shí)機(jī)的重要性，在病情平穩(wěn)后即對(duì)腦卒中偏癱病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法和視頻反饋訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，不僅提高病人患肢綜合功能水平，側(cè)面激勵(lì)病人主動(dòng)參與鍛煉的積極性，而且一定程度上對(duì)預(yù)防跌倒墜床、預(yù)防下肢靜脈血栓、壓瘡等不良事件的發(fā)生起到防控作用，從而有效改善病人整體生活質(zhì)量。同時(shí)，在研究過(guò)程中也存在一些不足之處：在腦卒中康復(fù)治療中對(duì)于視覺(jué)反饋訓(xùn)練的研究仍偏少，對(duì)于具體的操作流程、適用時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)因個(gè)人條件等因素影響結(jié)果的偏差；同時(shí)，視頻反饋訓(xùn)練中的動(dòng)作考慮到為緩沖早期病人的適應(yīng)能力，所以本研究設(shè)計(jì)的康復(fù)動(dòng)作相對(duì)基礎(chǔ)，對(duì)于后期康復(fù)訓(xùn)練的難度升級(jí)還需進(jìn)一步研究。