寇列玲 沈蘭珂 栗鎣 王燕

干眼(dry eye disease，DED)[1]是眼表的一種多因子疾病，是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表損害,從而導(dǎo)致眼部不適癥狀以及視功能障礙的一類疾病。干眼已成為影響人們生活質(zhì)量常見眼表疾病[2],全球發(fā)病率為5%～34%,其中中國發(fā)生率在10%～33%[3],且隨著環(huán)境改變、老齡化加快、生活方式改變等有不斷上升的趨勢,加之目前社會(huì)已進(jìn)入老齡化階段，目前在我國有500余萬盲人，致盲性眼病中白內(nèi)障占50%，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是治療白內(nèi)障國際公認(rèn)的唯一有效方法，而在需行白內(nèi)障手術(shù)的患者中50%為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，這使得白內(nèi)障和干眼在老年患者中同時(shí)發(fā)生的比例明顯增加,有研究報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)前已存在干眼的患者超過50%[4-6],而白內(nèi)障手術(shù)及圍手術(shù)期滴眼液應(yīng)用可出現(xiàn)不同程度眼表損傷，誘發(fā)或加重干眼[7-10]，目前治療西醫(yī)[5]多采用人工淚液或可減少引流系統(tǒng)的引流量來增加眼表的淚液量，只能達(dá)到暫時(shí)緩解癥狀的目的，并對藥物及治療有依賴性，白內(nèi)障手術(shù)后干眼的發(fā)生也是由多種因素綜合作用產(chǎn)生的，其病因復(fù)雜,西醫(yī)治療對一些患者效果欠佳，中醫(yī)藥有獨(dú)特療效。我們自應(yīng)用滋陰潤眼明目茶熏蒸茶飲治療圍手術(shù)期年齡相關(guān)性白內(nèi)障干眼肝腎陰虛證患者，取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 以 2019～2020年在我院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并混合型中度干眼、中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證患者128例， 女性74 例，男性54 例，年齡 50～85 歲，平均年齡為(60±3.5)，合并高血壓55人，糖尿病41人，均填寫個(gè)人主觀問卷積分調(diào)查表，按就診順序隨機(jī)分為兩組，觀察組68例，對照組60例，兩組患者在眼部自覺癥狀、年齡分布等方面無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照最新的美國眼科臨床指南(Preferred practicePattern,PPP)《成人白內(nèi)障手術(shù)》(2016年版)和中國白內(nèi)障圍手術(shù)期干眼防治專家共識(2021年)及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：(1)白內(nèi)障診斷：白內(nèi)障導(dǎo)致視功能下降,不能滿足患者需要。(2)干眼臨床癥狀：白內(nèi)障摘除術(shù)后干眼癥狀[11]如眼干澀、異物感、畏光等局部癥狀在術(shù)后1d出現(xiàn)，并約在術(shù)后1周達(dá)到高峰，隨后逐漸緩解，或術(shù)后應(yīng)用滴眼液后出現(xiàn)上述癥狀，淚液分泌量減少、角膜熒光染色陽性、BUT縮短；干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：眼部癥狀輕，角結(jié)膜熒光素染色無 ②中度：眼部癥狀中重度，角結(jié)膜熒光素染色有，治療后體征消失 ③重度：眼部癥狀中重度，明顯角結(jié)膜熒光素染色，治療后體征不能完全消失。(3)肝腎陰虛證：主證：脈細(xì)、舌紅苔黃、視力模糊、失眠多夢、頭暈耳鳴、眼睛干澀、疲勞；次癥：口干舌燥、眼睛紅腫、畏光、有疼痛感。具備上述1項(xiàng)白內(nèi)障眼部癥狀、干眼2項(xiàng)眼部癥狀(圍手術(shù)期)中1項(xiàng)全身主癥和次癥，可確診為白內(nèi)障合并干眼肝腎陰虛型。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)方 診斷為白內(nèi)障干眼肝腎陰虛證患者，由同一醫(yī)生完成白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)，圍手術(shù)期基礎(chǔ)用藥即左氧氟沙星滴眼液(3 次/d)、普拉洛芬滴眼液(3 次/d)、妥布霉素地塞米松眼液(3次/d)，2周。

2.2 觀察組 給予滋陰潤眼明目茶熏蒸茶飲(18g/袋，2次/日)+玻璃酸鈉眼液滴眼(點(diǎn)眼3次/日)，2周。自擬“滋陰潤眼明目茶”，基本方藥如下：枸杞4g、麥冬4g、蘆根3g、灸黃芪3g、桑葉2g、菊花2g。

2.3 對照組 璃酸鈉眼液滴眼液 點(diǎn)眼3次/日，2周。

2.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：(1)眼部癥狀：有無干燥感、燒灼感、刺痛感、異物感、視力波動(dòng)、視疲勞、眼紅、畏光、流淚、眼癢等癥狀(詳見癥狀評分表)。(2) 客觀指標(biāo)：應(yīng)用眼表綜合分析儀綜合評價(jià)。①基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)：1次/1周，<5mm淚液缺乏，6～10mm分泌減少，>10mm正常；②淚膜破裂時(shí)間：10s～8s輕度，7s～5s中度，<5s重度；③角膜熒光染色：鈷藍(lán)光下裂隙燈檢查角膜上皮著染情況，將角膜分為4個(gè)象限，毎個(gè)象限為0～3分，共0～12分，0分為無染色，1分：1～30個(gè)點(diǎn)狀著色，點(diǎn)狀著染>30個(gè)但未融合為2分，3分為角膜點(diǎn)狀著色融合、有絲狀物、潰瘍等，6分為有染色則

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示,用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》:(1)治愈：癥狀消失，Schirmer 試驗(yàn)多次測定>10mm/5min，角膜染色消退(2)好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，試驗(yàn)多次測定淚液分泌量有所增加，角膜染色減少(3)未愈：癥狀無改善，試驗(yàn)多次測定淚液分泌量未增加，角膜染色無變化或增多；總有效率= 治愈率+好轉(zhuǎn)率。

3.2 兩組患者療效對比，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比

(1)所有患者淚液分泌量較用藥前增加，尤其聯(lián)合中藥組。(2)BUT時(shí)間延長，聯(lián)合中藥組為著。(3)研究組癥狀緩解時(shí)間3～7天，對照組為5～10天，1月眼表大部分不適癥狀消失。(4)未愈的19例患者中有12例合并有糖尿病。

3.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后指標(biāo)對比

4 討論

白內(nèi)障術(shù)前存在干眼會(huì)致人工晶狀體度數(shù)測量計(jì)算誤差，術(shù)后干眼加重并伴視覺質(zhì)量下降,目前人工淚液是治療白內(nèi)障摘除術(shù)后干眼最常用的藥物[11]，如玻璃酸鈉滴眼液,可有效緩解干眼癥癥狀,但卻不能從根本上解決干眼癥的發(fā)病因素,治標(biāo)不治本,治療效果欠佳[12-13]。中醫(yī)眼科將本病歸屬于“神水將枯”“神水枯瘁”“白澀癥”“燥證”[14]等范疇，其中肝腎陰虛證居多，占44.39%，且本病以“陰虛”為本[15],陰液虧虛是疾病演變基礎(chǔ)，肝氣之調(diào)和,肝血之充沛,腎氣之充盈才能使目珠滋潤光澤,故治則以補(bǔ)益肝腎、滋陰潤燥養(yǎng)血潤目為主；而中老年人多患有干眼,多由于體內(nèi)激素調(diào)節(jié)失衡,腺體萎縮,淚液生成減少,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中老年人肝腎虧虛,精血耗損,目失濡澤，中西醫(yī)認(rèn)識一致;我們結(jié)合本病陰津虛的發(fā)病基礎(chǔ),陰津不足、內(nèi)燥傷津、虛火浮越、氣不布津的主要發(fā)病病機(jī)，秉承整體調(diào)節(jié),辨證論治的觀念,以潤肺補(bǔ)肝益腎,滋陰補(bǔ)血,益津明目為治法；選用玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合滋陰潤眼明目茶熏蒸茶飲，合而用之則氣旺、絡(luò)通、津暢，諸癥而愈，達(dá)到標(biāo)本兼顧之效；方中枸杞、麥冬為君藥，以潤肺滋補(bǔ)肝腎，益胃生津補(bǔ)氣，養(yǎng)陰明目；蘆根、炙黃芪為臣藥，以清熱解毒，益氣補(bǔ)中、清肺生津止煩；桑葉、菊花為佐藥，以清肝明目，疏散上焦風(fēng)熱，清肺潤燥。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療總有效率達(dá)95.7%，明顯高于對照組的 73.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。治療前兩組患者的淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；治療后兩組患者的淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色評分均優(yōu)于治療前,且觀察組患者的淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色評分均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

綜上所述,滋陰潤眼明目茶熏蒸茶飲聯(lián)合玻璃酸鈉眼液滴眼對白內(nèi)障干眼肝腎陰虛證患者臨床效果顯著,治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療方法，二者結(jié)合可取長補(bǔ)短、增加療效，減少局部眼液用量，不僅減少滴眼液對眼表組織的損傷，又能發(fā)揮中藥整體多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用之優(yōu)點(diǎn)，縮短白內(nèi)障干眼患者圍手術(shù)期時(shí)間，改善干眼癥狀，提高視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，彰顯了中西醫(yī)結(jié)合療法在眼科圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)勢，值得在臨床推廣。