宋冰潔 路雪婧

麻痹性斜視是非共同性斜視中的一類，是由眼運(yùn)動神經(jīng)核、神經(jīng)、眼外肌本身或眼眶病變引起眼位偏斜及眼球運(yùn)動障礙的一組疾病，可分為第Ⅲ腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))麻痹、第Ⅳ腦神經(jīng)(滑車神經(jīng))麻痹和第Ⅵ腦神經(jīng)(外展神經(jīng))麻痹[1-2]，3條神經(jīng)共同支配人體6條眼外肌，故臨床上又稱“眼(外)肌麻痹”。典型癥狀為復(fù)視、混淆視、上瞼下垂、眼球運(yùn)動異常、眼位偏斜、對光反射遲鈍或消失、代償頭位等[3]。在中醫(yī)學(xué)中，麻痹性斜視屬于“風(fēng)牽偏視”、“目偏視”、“墜睛”、“墜睛眼”等范疇，如若合并上瞼下垂，則屬于“上胞下垂”或“瞼廢”范疇。目前，西醫(yī)治療多采用對癥治療和支持療法，針對癥狀較重患者，經(jīng)保守治療半年后仍不恢復(fù)可考慮手術(shù)治療[3]，但手術(shù)治療對于操作的精確度要求較高且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大。近年來，大量臨床研究[4]表明，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)針刺療法在麻痹性斜視的治療上取得了令人滿意的效果。因此，本研究整理了近5年針刺治療麻痹性斜視的臨床研究文獻(xiàn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其選穴規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索2016年7月1日至2021年7月1日收錄于PubMed數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)中關(guān)于針刺治療麻痹性斜視的臨床研究文獻(xiàn)。PubMed數(shù)據(jù)庫以(“paralytic strabismus”O(jiān)R“Ophthalmoplegia”O(jiān)R“oculomotor nerve injury”O(jiān)R“oculomotor nerveparalysis”)AND(“acupuncture”O(jiān)R“electroacupuncture”)為檢索式進(jìn)行檢索；中文數(shù)據(jù)庫以 (“針刺”或 “針灸”或 “電針”) 和 (“麻痹性斜視”或“眼肌麻痹”或“動眼神經(jīng)麻痹”或“滑車神經(jīng)麻痹”或“外展神經(jīng)麻痹”或“風(fēng)牽偏視”) 為檢索式進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象明確診斷為麻痹性斜視/眼肌麻痹/動眼神經(jīng)麻痹/滑車神經(jīng)麻痹/外展神經(jīng)麻痹的文獻(xiàn)；(2)以針刺/電針/針灸為主要干預(yù)措施；(3)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(2)取穴為自創(chuàng)穴位、頭針、眼針、耳針等或穴位描述不清的文獻(xiàn)；(3)無顯效或無效的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫

1.4.1篩選文獻(xiàn) 將各數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)基本信息導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)；通過閱讀文獻(xiàn)摘要對文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選；通過閱讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)的二次篩選。

1.4.2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 穴位的名稱和歸經(jīng)等參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》[5]進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4.3提取數(shù)據(jù) 使用Excel 2016軟件建立針刺治療麻痹性斜視的穴位處方數(shù)據(jù)庫。考慮到數(shù)據(jù)錄入過程中可能出現(xiàn)偏倚，數(shù)據(jù)的錄入由兩名研究人員完成，并進(jìn)行交叉檢驗(yàn)，以確保錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

2 結(jié)果

初次檢索篩選出84篇臨床研究類文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)31篇。以針刺為主要干預(yù)措施的麻痹性斜視患者總數(shù)為1103例，涉及有效穴位47個(gè)，針刺有效率在80%～100%，平均為92.69%，暫無不良事件報(bào)道。針刺(包括電針)使用頻次位居前12的穴位依次為：攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白；使用頻次位居前3的經(jīng)絡(luò)依次為：足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)；交會穴為使用頻次最多的特定穴；而穴位體表分布則以頭面部、下肢部為主。

2.1 腧穴頻次及與特定穴關(guān)聯(lián)性分析

納入文獻(xiàn)中針刺治療麻痹性斜視所涉及的腧穴共47個(gè)，總頻次為308次。根據(jù)頻次由高到低排序，使用頻次≥12次的腧穴共14個(gè)，分別為攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白、百會、風(fēng)池。在這些有效腧穴中，特定穴有36個(gè)，約占總量的76.60%，起到了主導(dǎo)作用，其中又以交會穴為主。穴位使用頻次≥3次的頻次情況和與特定穴關(guān)聯(lián)性結(jié)果見圖1和表1。

圖1 針刺治療麻痹性斜視穴位使用頻次≥3次的穴位

表1 腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)性分析

2.2 腧穴歸經(jīng)及分部分析

納入文獻(xiàn)的針刺穴位處方在十四經(jīng)脈中除手少陰心經(jīng)外均有涉及，且分布于除胸背部以外的全身各部。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，針刺治療麻痹性斜視選用頻次最多的腧穴位于足少陽膽經(jīng)，其次為經(jīng)外奇穴，選用足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的腧穴頻次次之(見表2)；而穴位的分部集中在頭面部和下肢部(見表3)。

表2 針刺治療麻痹性斜視常用腧穴及歸經(jīng)

表3 針刺治療麻痹性斜視常用腧穴分部

3 討論

麻痹性斜視屬中醫(yī)“風(fēng)牽偏視”范疇?！鹅`樞·大惑論》謂：“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物?！笔状蚊枋鲈摬≈饕Y狀為復(fù)視?！吨T病源候論·目病諸侯》：“人虛而風(fēng)邪入于目,而瞳子被風(fēng)邪所射,睛不正則偏視?！敝赋鲈摬〉闹饕∫?yàn)檎龤馓澨?，外風(fēng)侵襲。正虛氣血不足，腠理不固，風(fēng)邪乘虛入絡(luò)，使眼目筋脈弛緩；或脾失運(yùn)化，聚濕成痰，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)痰阻絡(luò)，致眼帶轉(zhuǎn)動不靈；或熱病傷陰，陰虛風(fēng)動挾痰上擾；或因頭面外傷或腫瘤壓迫，致脈絡(luò)受損[3]；以上病機(jī)均與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。另外中醫(yī)認(rèn)為“肝開竅于目”，《審視瑤函》云:“此病謂目視一為二也……病在膽腎”指出本病涉及臟腑在肝、膽、腎。因此，中醫(yī)治療麻痹性斜視主要從調(diào)理臟腑及經(jīng)絡(luò)功能著手?；诖?，筆者將近5年來臨床研究中關(guān)于針刺治療麻痹性斜視的穴位使用頻次、特定穴、歸經(jīng)及分部等規(guī)律總結(jié)如下。

本次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，針刺治療麻痹性斜視使用頻次位列前十二的腧穴依次為攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白。本病病位在眼部筋肉，“在筋守筋”，針刺以局部選穴為主，故內(nèi)直肌麻痹取睛明、攢竹；外直肌麻痹取瞳子髎、太陽；上直肌麻痹取魚腰、攢竹；下直肌麻痹取承泣、四白[6]；上斜肌麻痹取球后、四白；下斜肌麻痹取絲竹空、魚腰[7-8]?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷為治療頭面五官疾患的要穴，故使用頻次較高。足三里為強(qiáng)壯保健穴，通過針刺足三里可調(diào)理脾胃運(yùn)化功能，從而祛濕通絡(luò)，促進(jìn)恢復(fù)眼帶轉(zhuǎn)動[9]。

從穴位歸經(jīng)分析，麻痹性斜視的針刺選穴以足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)穴為主。《靈樞·經(jīng)脈》記載:“膽足少陽之脈,起于目銳眥;其支者:從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后。”“足少陽之正……散于目，系目系，合少陽于外眥也。”“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納(一本作約字)太陽之脈……”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔……”可見，足三陽經(jīng)均起于眼部或眼周，經(jīng)脈所過，目之所及，是以“腧穴所在，主治所能，經(jīng)脈所過，主治所及”。其中，攢竹、睛明、足三里和陽白為此三經(jīng)最常用的四個(gè)穴位。攢竹為足太陽膀胱經(jīng)穴，位于眉頭凹陷中，眶上切跡處，可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，升提眼瞼[10]。睛明為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺脈五經(jīng)之會，《靈樞經(jīng)·脈度》有云：“蹺脈者，少陰之別……入鳩屬目內(nèi)眥，合于太陽,陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标庈E脈為足少陰之別，陽蹺脈為足太陽之別，足少陰、太陽之經(jīng)為陰陽血?dú)馍矗赎庩栜E脈經(jīng)氣相并，濡養(yǎng)眼目，其陰陽之氣盛衰與眼瞼開合及眼球運(yùn)動密切相關(guān)[11-12]，因此針刺睛明即可激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣，又可調(diào)整蹺脈陰陽之氣，為麻痹性斜視的治療要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，是強(qiáng)壯要穴，針刺足三里可通過補(bǔ)益后天之本以滋先天之本，目系得以濡養(yǎng)。陽白位于眼周，為手足少陽、手足陽明和陽維脈五脈之會,陽維脈維系一身表里之陰陽，且《針灸甲乙經(jīng)》中有言：“頭目瞳子痛，不可以視，挾項(xiàng)強(qiáng)急不可以顧，陽白主之。”故針刺該穴可達(dá)刺激局部眼肌并解表清熱之功[12-13]。諸穴并用，共奏健脾益氣，榮血養(yǎng)筋，化瘀通絡(luò)之效。

目前，臨床上多使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物[14]促進(jìn)眼周神經(jīng)及所支配的眼外肌的修復(fù)以及對癥支持治療[15]，半年以上無效者則考慮手術(shù)治療[3]。然而手術(shù)治療通常往風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，多數(shù)患者會選擇保守治療，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果[16-20]顯示單純使用西醫(yī)療法效果欠佳。而中醫(yī)在麻痹性斜視的臨床治療中，將針刺療法廣泛應(yīng)用，取得了顯著療效[16-20]，這可能是由于針刺能夠刺激受損神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)再生、修復(fù)；抑制炎性反應(yīng)起到肌肉功能恢復(fù)的作用[21]；提高麻痹肌張力，改善眼部血液循環(huán)[22]，從而促進(jìn)眼部功能恢復(fù)，達(dá)到治療效果。

4 小結(jié)

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘，分析了近5年針刺治療麻痹性斜視的選穴規(guī)律，所得結(jié)果對臨床應(yīng)用具有一定指導(dǎo)意義，但尚存在一些問題：所納入的31篇文獻(xiàn)以國內(nèi)文獻(xiàn)為主，研究結(jié)果對國內(nèi)指導(dǎo)麻痹性斜視的臨床治療的參考價(jià)值更大；現(xiàn)有文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和客觀療效評價(jià)指標(biāo)，影響結(jié)果準(zhǔn)確性；選穴處方多缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。因此，未來應(yīng)研究制定麻痹性斜視的客觀療效評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)開展多中心、大樣本臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步探索針刺治療麻痹性斜視的作用機(jī)制，從而為臨床應(yīng)用提供更具說服力的科學(xué)依據(jù)。