在晚期癌癥病人中，癌痛嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量，而且還會(huì)帶來(lái)焦慮、煩躁，導(dǎo)致晚期癌痛病人身心受到極大創(chuàng)傷。因此，有效的鎮(zhèn)痛是晚期癌癥病人姑息治療中不可或缺的重要措施。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)成人癌痛指南進(jìn)行治療，10%～20%病人的疼痛屬于難治性

。爆發(fā)痛發(fā)生率在40%～80%

，而終末期癌痛病人中爆發(fā)痛的發(fā)生率可高達(dá)89%

。舒芬太尼 (sufentanil) 鎮(zhèn)痛起效快，既往多用于手術(shù)麻醉中，但近年來(lái)逐漸開(kāi)始用于癌性疼痛的治療

。皮下自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA) 是一種可由病人自己控制用藥量和用藥頻次的無(wú)痛、低創(chuàng)傷的用藥方式，適用于不能口服藥物及不愿意頻繁皮下或肌內(nèi)注射藥物的病人

。本研究通過(guò)將舒芬太尼藥物與PCSA 技術(shù)相結(jié)合，探索該模式下晚期難治性癌痛的治療效果，以期對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過(guò)河北中石油中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核 (KYLL-2019-10)，收集2017 年1 月至2019 年12 月就診于腫瘤科的晚期癌痛病人38 例，其中男性21 例，女性17 例，年齡35～74 歲，體重41～71 kg 之間。胃癌5 例，胰腺癌5 例，肺癌9 例，結(jié)腸癌6 例，肝癌4 例，宮頸癌4 例，乳腺癌5 例，腫瘤為III 期3 例、IV 期35 例。治療前所有病人疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)評(píng)分為6.2～8.8 之間，鎮(zhèn)靜Ramesay 評(píng)分 (ramsay sedation scale, RSS) 為1.1～1.9 之間。入組病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（舒芬太尼組）20 例和對(duì)照組（嗎啡組）18 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病人均經(jīng)病理及影像學(xué)確診為晚期惡性腫瘤，無(wú)手術(shù)或放化療/生物治療適應(yīng)證；②全部病人均遵循癌痛三階梯用藥原則，既往采用口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物治療；③預(yù)計(jì)生存期在1～3 月，且愿意嘗試皮下自控泵泵入阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)狀態(tài)；②合并嚴(yán)重全身性疾?。虎壅J(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行NRS 評(píng)分；④阿片類(lèi)藥物過(guò)敏。

所有病人癌痛類(lèi)型主要以?xún)?nèi)臟痛、神經(jīng)痛或骨痛為主。治療前NRS 評(píng)分4～6 的中度疼痛病人5例 (13.2%)，NRS 評(píng)分≥7 的重度疼痛病人33 例(86.8%)。

本文的被解釋變量是高校大學(xué)生的校園貸使用情況——選擇校園貸取1，不選擇校園貸取0，是個(gè)二值變量，故可建立二元Logistic回歸模型[8]對(duì)大學(xué)生使用校園貸的原因進(jìn)行回歸分析．

2. 治療方法

鎮(zhèn)痛藥物：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170516）；嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：190304-1）；PCSA 泵（駝人醫(yī)療器械有限公司）。

兩組病人均采用PCSA 泵鎮(zhèn)痛。PCSA 泵埋置于單側(cè)上臂內(nèi)側(cè)：常規(guī)碘伏消毒，將皮下穿刺軟針留置于上臂內(nèi)側(cè)皮下，透明輔料固定，皮下針通過(guò)細(xì)軟管道連接自控泵裝置，裝置內(nèi)一次性藥品儲(chǔ)存袋中存放鎮(zhèn)痛藥物，其中試驗(yàn)組存放50 支注射用枸櫞酸舒芬太尼注射液純液（1 ml：50 μg/支），對(duì)照組存放30 支嗎啡注射液純液（1 ml：10 mg/支）。

兩組病人用藥前后鎮(zhèn)靜Ramsay (RSS) 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

觀(guān)察鎮(zhèn)痛效果，當(dāng)病人自覺(jué)鎮(zhèn)痛效果為中度及中度以上，自行追加1 次（鎖定15 min 內(nèi)只能追加1 次）。觀(guān)察NRS 評(píng)分變化，若NRS 評(píng)分下降至4 以下，目前持續(xù)量及追加量不變，觀(guān)察維持時(shí)間；若NRS 評(píng)分不變，將持續(xù)量在原有基礎(chǔ)上增加50%～100%，追加量仍設(shè)置為持續(xù)量的每次2 倍，觀(guān)察NRS 評(píng)分變化，直至NRS 評(píng)分控制在4 以下。

試驗(yàn)組采用舒芬太尼純液2500 μg 皮下自控泵入鎮(zhèn)痛，將病人既往使用的阿片類(lèi)藥物按照比例換算為全天24 h 舒芬太尼總量，以此為持續(xù)量，追加量設(shè)置為持續(xù)量的每次2 倍，鎖定時(shí)間為15 min。對(duì)照組采用嗎啡純液皮下自控鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱燃円?00 mg 采用PCSA 泵持續(xù)皮下泵入，根據(jù)病人治療前24 h 所用阿片類(lèi)藥物的總量換算為每日24 h 嗎啡皮下使用總量持續(xù)泵入，追加量為背景量的每次2 倍，鎖定時(shí)間為15 min。

建筑中安裝防雷系統(tǒng)是極其重要的，能夠躲避因?yàn)槔讚粼斐杉译娛艿綋p害與電路出現(xiàn)故障，保證居民在用電上的安全，在設(shè)置避雷帶的時(shí)候要對(duì)建筑實(shí)際的狀況進(jìn)行充分的考慮，可以設(shè)置在建筑物屋頂?shù)闹車(chē)?。防雷接地系統(tǒng)使用的是比16D大的柱子混凝土的電焊主筋這樣的設(shè)置，防雷裝置接地體是用基礎(chǔ)樁或者是混凝土的承土臺(tái)，斷裂開(kāi)的鋼筋部位使用鍍鋅方式將主筋進(jìn)行連接。

3. 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度采用NRS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0 為無(wú)痛，10 為最痛；1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 為重度疼痛。

給予負(fù)荷量后兩組病人皮下自控鎮(zhèn)痛用藥1 h時(shí) NRS 評(píng)分均降至＜ 4。兩組病人在治療48 h 內(nèi)各個(gè)時(shí)段的NRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；處理爆發(fā)痛時(shí)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人爆發(fā)痛次數(shù)、程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

“生活如同一朵玫瑰，每片花瓣代表一個(gè)夢(mèng)想，每根花刺昭示著一種現(xiàn)實(shí)”。法國(guó)作家繆塞這樣說(shuō)到，現(xiàn)實(shí)如刺，難免使人沉淪，但總有一種東西支撐我們?cè)诓紳M(mǎn)荊棘的現(xiàn)實(shí)中砥礪前行。那或許就是夢(mèng)想，一顆夜空中最閃亮的啟明星，讓我們?cè)谌松囊鼓幌虏辉脔狨岐?dú)行。

兩組病人發(fā)生惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、便秘及呼吸抑制情況比較，舒芬太尼組的例數(shù)明顯少于嗎啡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜ 0.05)；發(fā)生皮膚瘙癢、成癮傾向及尿潴留情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

測(cè)點(diǎn)分別布置在板簧、車(chē)架、駕駛室懸置、駕駛室地面(腳墊)和座椅支撐面(座墊)等位置處(見(jiàn)圖4).在每個(gè)工況下分別進(jìn)行兩次測(cè)試,以確保測(cè)試后獲得的信號(hào)正常有效,其試驗(yàn)場(chǎng)地如圖5所示.

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramesay 評(píng)分 (RSS)：1 分為不安靜，煩躁；2 分為安靜，合作；3 分為嗜睡，聽(tīng)從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，能喚醒；5 分為反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡不醒。

結(jié) 果

1. 兩組病人用藥48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果比較

不局限于訓(xùn)練學(xué)生聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)，綜合調(diào)動(dòng)他們的包括觀(guān)察、想象、理解、表達(dá)等在內(nèi)各種能力，引導(dǎo)學(xué)生用多種藝術(shù)方式（戲劇、繪畫(huà)、音樂(lè)、語(yǔ)言）創(chuàng)造性回應(yīng)閱讀的文本。

2. 兩組病人鎮(zhèn)靜Ramesay 評(píng)分比較

各類(lèi)阿片類(lèi)藥物與舒芬太尼/嗎啡的換算比例為：羥考酮:嗎啡 = 1:1.5～2；嗎啡:舒芬太尼=1:500～1000；口服:皮下:靜脈 = 3:2:1。

3. 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀(guān)察記錄兩組病人用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、便秘、皮膚瘙癢、呼吸抑制、成癮傾向以及尿潴留等。記錄兩組病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、程度。

想困惑，從十個(gè)方面揭示出《共產(chǎn)黨宣言》的時(shí)代價(jià)值和當(dāng)代生命力，力圖幫助讀者特別是當(dāng)代中國(guó)共產(chǎn)黨人牢固樹(shù)立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想，補(bǔ)足“精神之鈣”。

討 論

舒芬太尼與μ 受體高選擇性結(jié)合，可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用

。舒芬太尼PCSA 持續(xù)治療后，病人NRS 評(píng)分均明顯下降

。本研究中，通過(guò)舒芬太尼/嗎啡皮下持續(xù)泵入來(lái)控制癌痛，結(jié)果顯示舒芬太尼組病人在用藥后1 小時(shí)內(nèi)NRS 評(píng)分明顯下降，且在之后的48 小時(shí)內(nèi)也可與嗎啡組取得相同的鎮(zhèn)痛效果，該結(jié)果與上述多篇文章研究結(jié)果中不亞于其他阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果結(jié)論一致

。這與舒芬太尼為N-4 位取代的衍生物，具有高脂溶性，易透過(guò)血腦屏障，為高選擇性μ-阿片受體激動(dòng)劑相關(guān)。

當(dāng)病人能適當(dāng)鎮(zhèn)靜，其生活質(zhì)量能得到更好提高。本研究比較兩組病人的鎮(zhèn)靜情況，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組病人在用藥后1 小時(shí)內(nèi)能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分，并能于后續(xù)48 小時(shí)內(nèi)保持，此效果并不亞于嗎啡組，該結(jié)論與王艷冰等

的研究結(jié)論相類(lèi)似。分析可能與舒芬太尼血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)90%以上，可以較快的通過(guò)細(xì)胞生物膜，于腦內(nèi)可達(dá)血藥濃度有關(guān)。

舒芬太尼具有近似于一般阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)

，本研究中舒芬太尼組病人發(fā)生惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、便秘及呼吸抑制的例數(shù)明顯少于嗎啡組，但在皮膚瘙癢、成癮傾向及尿潴留方面無(wú)差異，分析其原因可能舒芬太尼是一種高選擇性μ受體激動(dòng)劑，它與μ

受體結(jié)合力比與μ

受體結(jié)合力更高，而μ

受體主要與鎮(zhèn)痛作用相關(guān)，μ

主要與惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)相關(guān)

。但這并不意味著舒芬太尼的安全性是絕對(duì)的，較高濃度的舒芬太尼給藥，仍然會(huì)有部分鎮(zhèn)靜、加重腸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)

。

采用PCSA 技術(shù)與舒芬太尼結(jié)合處理晚期難治性癌痛及爆發(fā)痛，起效快、作用持久、可按需給藥、不良反應(yīng)小、操控簡(jiǎn)單，同時(shí)又避免了頻繁皮下或肌肉注射、需要深靜脈置管的痛苦，目前國(guó)內(nèi)已逐漸開(kāi)始廣泛使用。本研究亦嘗試采用該種給藥方式，成功地滿(mǎn)足了不能口服鎮(zhèn)痛藥物的晚期癌痛病人鎮(zhèn)痛需要，效果顯著。但本研究只初步比較了舒芬太尼與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，未從藥物用量、經(jīng)濟(jì)學(xué)上進(jìn)行比較，亦未從聯(lián)合用藥方面進(jìn)行研究，在后期的研究中需要進(jìn)一步探討，更好的為臨床工作提供思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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