樊海燕 盧先枝 叢喜亮 劉 蕊 柳冉冉 王慕蘊

我國胃癌發(fā)病率與病死率均排在第3位[1]， 其治療手段以手術(shù)切除為主。術(shù)后早期經(jīng)口或喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以為患者提供人體代謝所需營養(yǎng)素， 改善患者的營養(yǎng)狀況[2]。但由于消化道重建、應(yīng)激等因素會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)[3]。FI常表現(xiàn)為胃殘余量增多、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘，是影響腸內(nèi)營養(yǎng)實施和喂養(yǎng)達標的重要因素[4]。影響FI的因素主要與腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑、喂養(yǎng)的方式、營養(yǎng)液的制劑、溫度和速度有關(guān)[5-9]。但對于EN泵入時間與FI發(fā)生的研究尚未達成共識：持續(xù)16 h喂養(yǎng)可能會加重患者的腸道負擔(dān)[10]；持續(xù)24 h喂養(yǎng)對胃腸功能差的患者耐受性更好，但存在堵管和喂養(yǎng)時間長的缺點[11]；持續(xù)6 h，間斷2 h喂養(yǎng)能降低胃潴留，減輕護士工作量[12]。同時，EN是影響患者睡眠障礙的重要因素[13]，EN的供給方式對食管癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量有顯著影響[14]。目前，對于EN喂養(yǎng)時間的研究多見于重癥或急性胰腺炎患者，對全胃切除消化道重建術(shù)后患者進行EN泵入時間的研究較少且沒有統(tǒng)一的依據(jù)。本研究通過采用3種不同腸內(nèi)營養(yǎng)泵入時間對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察患者的營養(yǎng)狀況、不耐受情況及睡眠情況，旨在為胃癌術(shù)后患者有針對性的選擇EN泵入時間提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月-2021年2月胃腸外科因胃癌行全胃切術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者90例為研究對象。納入標準：(1)病理確診為胃癌；(2)年齡18～<70歲；(3)使用鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；(4)使用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液進行腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標準：(1)有明確腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；(2)合并嚴重代謝性疾?。?3)合并嚴重的心臟病、肝病及腎病等；(4)對能全力不適應(yīng)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準及患者或家屬的知情同意。采用隨機數(shù)字表法將患者分成A、B、C 3組，各30例。 3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 成立腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)小組

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)小組共8名成員，包括胃腸外科主任醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、胃腸外科營養(yǎng)?？谱o士1名、胃腸外科主管護師5名。胃腸外科主任醫(yī)師負責(zé)本研究的可行性分析和統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)；營養(yǎng)師負責(zé)本研究的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；胃腸外科營養(yǎng)?？谱o士負責(zé)本研究的質(zhì)量控制與落實。胃腸外科主管護師負責(zé)本研究的資料收集與匯總。對本研究組成員進行腸內(nèi)營養(yǎng)知識、鼻飼管護理、營養(yǎng)泵使用、資料收集與評分方法培訓(xùn)，并進行考核。保證本研究的同質(zhì)化。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案

3組均在手術(shù)中重建消化道時，由手術(shù)醫(yī)生將鼻腸管從患者鼻部插入并送至空腸距吻合口30 cm處，固定鼻腸管位置。3組患者均于術(shù)后第1天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)第1天均給予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL，第2天泵入能全力500 mL，在第3～4天內(nèi)逐步過度到1 000～1 500 mL能全力，不足的水分、能量由靜脈輸液補充。第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)以10～30 mL/h速度泵入，以后逐漸增加，第4天以<120 mL/h速度泵入，為確保營養(yǎng)液的溫度，鼻飼過程中，在輸液管靠近營養(yǎng)管接口端加恒溫加溫器，將營養(yǎng)液加溫至37～42℃。隨時觀察泵入進程及患者的反應(yīng)，及時處理故障。每4 h使用溫開水沖洗鼻腸管，保持通暢。總共泵入時間為6～7 d。術(shù)后第8天根據(jù)吻合口愈合情況，停止腸內(nèi)營養(yǎng)或拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管[15]。

1.2.3 干預(yù)方案

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀況

測量患者晨起空腹體質(zhì)量，采集晨起空腹靜脈血，監(jiān)測患者血紅蛋白、白蛋白及總蛋白。測量時間為術(shù)前1 d和術(shù)后第8天清晨。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

監(jiān)測3組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘的發(fā)生例數(shù)。(1)惡心嘔吐[16]。胃內(nèi)容物由口腔流出，或患者主訴有惡心。(2)腹脹[17]。指肛門未排氣，腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆。(3)腹瀉[18]。以每天超過3次水樣便(水分超過糞便總量85%)、每天糞便重量超過200 g為標準。(4)便秘[19]。每周排便少于3次，或3 d(72 h)之內(nèi)不解大便。

1.3.3 睡眠情況

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，評估患者的睡眠質(zhì)量。分別于手術(shù)前1 d和手術(shù)后第8天時，由經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員在盲態(tài)下對患者進行問卷調(diào)查和評分。該量表由Buysse等[20]于1989年編制，于1996年由劉賢臣等[21]翻譯成中文版，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個方面，采用4級評分法，每個方面評0～3分，量表得分范圍為0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為8.842，重測信度為0.809。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白比較(表2)

表2 3組體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白比較

2.2 3組惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘發(fā)生情況比較

3組患者惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 3組惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘發(fā)生情況比較 (例)

2.3 3組干預(yù)前后PSQI評分比較(表4)

3組患者睡眠情況組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較，B組與A組、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 3組PSQI評分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，3組胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀況均較差，應(yīng)該重視胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)問題。大部分胃癌患者術(shù)前已有進食減少、惡心、嘔吐等癥狀，再加上腫瘤的消耗，患者會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降；同時手術(shù)的創(chuàng)傷、應(yīng)激及禁食等因素，會造成患者營養(yǎng)需求增加，免疫功能減退，因此患者在術(shù)后早期營養(yǎng)狀況較差。胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識(2019版)推薦[22]：對營養(yǎng)狀況差的胃癌患者，術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管有利于術(shù)后早期實施EN，改善患者營養(yǎng)狀況。胃癌患者術(shù)后通過鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可以避開食物對吻合口的刺激，保證患者的安全，有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的進行[23]。國內(nèi)外研究[24-25]表明，術(shù)后早期EN均可提高患者的營養(yǎng)狀況，促進肛門排氣、降低并發(fā)癥。研究[26]認為間斷喂養(yǎng)比持續(xù)喂養(yǎng)更能提高患者的營養(yǎng)狀況，因為間斷分次喂養(yǎng)更符合胃腸道的運動規(guī)律和生理特點。本研究中3組患者體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白及總蛋白的組間效應(yīng)(P>0.05)和交互效應(yīng)(P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是術(shù)后1周內(nèi)的患者正處于創(chuàng)傷和感染的應(yīng)激狀態(tài)中，患者高代謝狀態(tài)使蛋白質(zhì)分解增加合成降低。并且本研究觀察的營養(yǎng)指標為術(shù)后第8天，患者的營養(yǎng)狀況可能還未能體現(xiàn)，需要持續(xù)監(jiān)測患者各項營養(yǎng)指標，以便為患者提供更完善的營養(yǎng)支持方案。因此，胃癌患者術(shù)后如無特殊禁忌證，應(yīng)盡早為患者提供EN，持續(xù)監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，重視患者的營養(yǎng)問題。

患者FI的常見表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘，F(xiàn)I是影響EN進行甚至中斷的主要原因。3組惡心、嘔吐發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明不同EN泵入時間對患者惡心、嘔吐的發(fā)生影響不顯著。但有研究[27]表明，持續(xù)4 h，間斷1 h泵入比24 h持續(xù)泵入惡心、嘔吐發(fā)生率低。這可能與喂養(yǎng)途徑不一致有關(guān)，鼻空腸管比鼻胃管耐受性好，鼻空腸喂養(yǎng)可以有效的減少因反流引起的惡心、嘔吐[28]。本研究中3組患者均采用鼻空腸管喂養(yǎng)，故3組患者惡心、嘔吐情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)液加熱和營養(yǎng)制劑的類型是腹瀉發(fā)生的主要因素[29]。本研究中3組患者均使用同一種腸內(nèi)營養(yǎng)液且均將營養(yǎng)液進行加熱至37～42°，故3組患者腹瀉情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究[30]顯示，患者FI中腹脹的發(fā)生率為55.07%，與營養(yǎng)液泵入速度相關(guān)。本研究中16 h泵入組速度最快，但3組患者腹脹的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于患者后天活動相地較多，致16 h泵入時腹脹感不明顯，需要擴大樣本實驗后證實該結(jié)果。本研究中3組便秘的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。崔嬿嬿等[31]研究顯示，不同泵入時間對患者腹瀉、便秘發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。故EN期間要密切關(guān)注患者FI的發(fā)生情況，積極處理，改進護理方式，降低患者FI的發(fā)生率。研究[32-35]顯示，改善營養(yǎng)支持流程、綜合化整體護理及中醫(yī)按摩等均在改善患者不耐受方面取得了較好的效果。

本研究顯示，3組PSQI得分在組間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而B組干預(yù)后PSQI得分低于A、C 2組?？赡苡捎跔I養(yǎng)泵在工作期間會有一定聲音，會干擾患者睡眠，B組16 h連續(xù)泵入的方式保證了患者夜間睡眠不被腸內(nèi)營養(yǎng)打擾。其次，體位也影響患者的睡眠。腸內(nèi)營養(yǎng)期間均建議患者采用半臥位或抬高床頭30～45°[36]，預(yù)防反流引起的誤吸、惡心和嘔吐等。但半臥位增加了患者背部與骶尾部的剪切力，使患者感到不舒適，進而影響睡眠質(zhì)量，同時患者很難長時間維持不舒適的體位，需要頻繁的變換體位，也增加了患者的睡眠中斷。本研究中，16 h泵入組保證了患者夜間睡眠時間不被干擾，患者也可以因為夜間未進行腸內(nèi)營養(yǎng)而選擇舒適的體位。故16 h泵入組較另外2組患者睡眠質(zhì)量好。研究[37]顯示，鼻腸管由于從鼻咽部經(jīng)過，患者會感到鼻部、咽部的疼痛及耳部的不舒適。而且鼻腸管常使用3M膠布固定，也增加了患者鼻部皮膚壓力性損傷的風(fēng)險和不舒適感。因此我們在工作中應(yīng)密切關(guān)注患者的舒適情況，為患者創(chuàng)造安靜舒適的條件，改善患者的睡眠情況。

綜上所述，3組腸內(nèi)營養(yǎng)泵入方法對胃癌術(shù)后鼻腸管喂養(yǎng)患者的體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不會增加患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉及便秘的發(fā)生。而16 h持續(xù)泵入可以保證患者的睡眠，提高患者的生活質(zhì)量，又可減輕護士工作量，值得臨床推廣。