陳柳群，方桂芳，黃艷虹

（東莞市厚街醫(yī)院，廣東 523945）

臨床藥物治療中，處方的合理性直接關(guān)系到患者用藥后的療效與生命安全［1］。2020年2月21日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》中提出：要加大處方點(diǎn)評力度。對用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評是醫(yī)院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一［2］。為深入了解本院住院病歷用藥的質(zhì)量情況，現(xiàn)對本院2019年3 034份住院病歷用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，并對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行分析，具體點(diǎn)評結(jié)果及分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）隨機(jī)抽取2019年每月各病區(qū)出院病歷10份，不夠10份的科室則抽取實(shí)際出院病歷數(shù)，共3 034份。

1.2 方法 根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）、《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識》［3］及其他指南和共識等。對被抽查的病歷進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院病歷抽取情況 共抽查病歷3 034份，不合理病歷235份，占7.75%，不合理病歷分布23個(gè)科室，排名前三的分別是麻醉科、神經(jīng)外科和胸外、甲乳科，見表1。

表1 2019年住院病歷抽取情況

2.2 不合理情況 點(diǎn)評3 034份病歷，其中不合理病歷235份，同一份病歷中存在問題最多6個(gè)，以存在1個(gè)問題的病歷多見。存在的問題主要是適應(yīng)證不適宜的（占35.41%）、用法、用量不適宜的（占22.69%）和重復(fù)給藥的（占14.46%）；不合理病歷點(diǎn)評的藥品前三名的分別是抗菌藥物（占25.81%）、中成藥（占12.16%）、止血藥與抗纖維蛋白溶解藥（占8.19%）。見表2-4。

表2 存在問題的病歷情況

表3 不合理病歷問題分布情況

表4 不合理用藥醫(yī)囑排名前十的藥品

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜 如病例1：患者女，47歲，診斷為右三踝骨折內(nèi)固定術(shù)后取內(nèi)固定物，行踝內(nèi)固定物取出+踝關(guān)節(jié)松解術(shù)，手術(shù)時(shí)間1 h，術(shù)中出血約30ml，術(shù)后使用注射用奧美拉唑鈉40 mg，qd×7 d，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2018年版）》［4］：該手術(shù)術(shù)后無需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。病例2：患者女，32歲，診斷為重癥肌無力（ⅡB）、胸腺瘤，使用胞二磷膽堿注射液和小牛血去蛋白提取物注射液。胞二磷膽堿為細(xì)胞代謝改善藥，用于急性顱腦外傷和腦手術(shù)后引起的意識障礙。小牛血去蛋白提取物可增強(qiáng)組織細(xì)胞對氧及葡萄糖攝取與利用，改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)，用于腦缺血、腦癡呆、腦外傷及大腦功能不全等腦細(xì)胞代謝障礙性疾病的治療。

3.2 用法、用量不適宜 如病例3：患者男，46歲，診斷為肛瘺，行肛瘺切除術(shù)，術(shù)中出血30 ml，術(shù)后使用注射用矛頭蝮蛇血凝酶1單位，bid×4 d，注射用矛頭蝮蛇血凝酶說明書的用法用量為術(shù)后3 d，每天肌注1單位。病例4：患者男，37歲，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、慢性咽炎，行懸雍垂腭咽成形術(shù)，術(shù)后使用注射用頭孢唑林鈉5 d，出院帶藥頭孢呋辛酯片3 d，共預(yù)防用藥8 d，Ⅱ類切口預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，預(yù)防用藥時(shí)間過長。

3.3 重復(fù)給藥 如病例5：患者男，45歲，診斷為右額葉腦挫裂傷、右枕部硬膜外血腫，聯(lián)合使用安腦丸和醒腦靜注射液，兩藥的成分均含有郁金、冰片和梔子，均具有清熱、解毒、醒腦的功效。病例6：患兒男，4歲9個(gè)月，聯(lián)合使用鹽酸氨溴索注射液7.5 mg，qd和氨溴特羅口服液（含氨溴索）10 ml，bid，兩藥的成分都有氨溴索。

3.4 其他用藥不適宜情況 如病例7：患者男，35歲，診斷為右手第五掌骨頭骨折，在臂叢麻下行右手第五掌骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血5 ml，患者肝功能正常，在術(shù)中使用147.38元/袋醋酸鈉林格注射液500 ml×1袋，本院有1.47元/瓶的乳酸鈉林格注射液500 ml，屬不經(jīng)濟(jì)用藥。乳酸林格注射液為低滲液體，對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用；醋酸鈉林格注射液其醋酸根對肝代謝依賴性小，更適用于小兒、腦外科和肝功能障礙等特殊疾病患者。本患者并非不適宜使用乳酸鈉林格注射液。

3.5 遴選的藥品不適宜的 如病例8：患者男，45歲，診斷為左側(cè)第4~7肋骨骨折、左側(cè)胸壁軟組織挫擦傷，使用注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉預(yù)防感染，胸外傷和皮膚軟組織挫傷預(yù)防感染首選第一、二代頭孢菌素。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜的 如病例9：患兒女，4歲7個(gè)月，診斷為甲型流行性感冒、急性支氣管肺炎，聯(lián)合使用喜炎平注射液和寒喘祖帕顆粒，喜炎平注射液具有消熱解毒的功效，用于風(fēng)熱者，寒喘祖帕顆粒用于風(fēng)寒者。

3.7 藥品劑型或給藥途徑不適宜的 如病例10：患者男，57歲，診斷為顏面頸火焰燒傷Ⅱ度4%、雙眼燒傷、輕度吸入性損傷，使用慶大霉素注射液+地塞米松注射液+氨溴索注射液聯(lián)合霧化，根據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）》［5］：因靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，以及無法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉淀在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率，因此靜脈制劑不推薦用于霧化吸入治療。

4 結(jié)論

住院患者的用藥醫(yī)囑往往較為復(fù)雜、合并用藥多、潛在風(fēng)險(xiǎn)大［2］，在點(diǎn)評2019年的住院病歷中發(fā)現(xiàn)，同一份病歷中存在問題最多6個(gè)，以存在1個(gè)問題的病歷多見。主要問題是：適應(yīng)證不適宜的、用法、用量不適宜的和重復(fù)給藥的；不規(guī)范地使用抗菌藥物和中成藥。不合理病歷多見于麻醉科、神經(jīng)外科和胸外、甲乳科。麻醉科不合理用藥主要是：不經(jīng)濟(jì)地使用醋酸鈉林格注射液、不規(guī)范地使用注射用矛頭蝮蛇血凝酶；神經(jīng)外科不合理用藥主要是：兩種相同成分的中成藥聯(lián)用、兩種腦功能改善藥與抗記憶障礙藥聯(lián)用、靜脈制劑藥品用于霧化吸入治療；胸外、甲乳科不合理用藥主要是：不規(guī)范地使用抗菌藥物、無指征使用平喘藥。通過對本院2019年住院病歷用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)本院住院病歷用藥醫(yī)囑仍存在不少問題，須將不合理用藥問題反饋給臨床并進(jìn)行干預(yù)，杜絕此類不合理用藥問題再次出現(xiàn)，需進(jìn)一步加強(qiáng)點(diǎn)評力度，促進(jìn)合理用藥。

促進(jìn)臨床合理用藥是一個(gè)耗時(shí)長、難度大的工作［6］，對病區(qū)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評分析和干預(yù)，有利于充分發(fā)揮藥學(xué)人員在合理用藥方面的作用，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，有利于提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性［7］。