苑新文，潘麗華

（天津市西青醫(yī)院，天津 300380）

依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）（以下簡稱《通知》），強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，要加強(qiáng)預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，要強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物等特殊使用級抗菌藥物管理。針對本院2019年碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評分析，結(jié)合本院實(shí)際情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥專項(xiàng)管理提供理論依據(jù)，規(guī)范抗菌藥的合理性應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 點(diǎn)評方法 利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS Pharm Assist），抽取自2019年1月1日—2019年12月31日出院病歷所有使用過碳青霉烯類抗菌藥患者病歷共計(jì)319份，逐例進(jìn)行點(diǎn)評。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則》（以下簡稱《評價(jià)細(xì)則》）、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》［1］、《國家微生物治療指南（2012）》［2］等相關(guān)指南，針對碳青霉烯類抗菌藥物的適應(yīng)癥、品種選擇評價(jià)、用法用量及配伍、病原學(xué)及療效評估、特殊使用級抗菌藥物處方與會診等5部分進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況 本院2019年使用碳青霉烯類抗菌藥共4個(gè)品種，包括美羅培南、厄他培南、比阿培南和亞胺培南/西司他汀。其中特殊級使用抗菌藥包括3個(gè)品種，分別為：美羅培南、比阿培南和亞胺培南/西司他汀，總使用金額占碳青霉烯類抗菌藥總金額的63.06%。美羅培南銷售數(shù)量及消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）最大，使用金額占碳青霉烯類抗菌藥總金額比例的53.86%，臨床主要用于多重耐藥菌革蘭陰性桿菌所致肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染及顱內(nèi)感染等。具體使用情況見表1。

表1 2019年本院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物患者年齡分布情況 本院2019年使用碳青霉烯類抗菌藥患者總計(jì)319例，男性183例，女性136例；最小年齡是16歲，最大年齡是92歲。患者年齡分布以老年人居多，具體使用情況見表2。

表2 碳青霉烯類抗菌藥患者年齡分布情況

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用科室分布情況 本院2019年應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物的患者按科室分布排名前三位的是重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)、消化內(nèi)科病區(qū)和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)。排名第一的是重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)，碳青霉烯類抗菌藥物患者應(yīng)用例次為76人，占總應(yīng)用患者例次的23.82%，考慮可能與重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)收治的感染性疾病患者較多有關(guān)，而且大部分患者高齡，有較多基礎(chǔ)疾病、既往住院病史和近期抗菌藥物使用史，存在多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥。具體分布情況見表3。

表3 2019年本院碳青霉烯類抗菌藥物患者應(yīng)用例次科室分布情況

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物感染類型分布情況 從感染類型分布來看，2019年本院應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物治療的患者感染類型分布較多的是肺部感染、腹腔感染和泌尿系感染，用于治療肺部感染患者最多的科室是重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)。同一患者可能合并多個(gè)部位感染，故感染類型分布例數(shù)大于病例數(shù)。具體分布情況見表4。

表4 2019年本院應(yīng)用碳青霉烯類藥物患者感染類型分布 例

2.5 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題 通過點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，本院2019年碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題包括適應(yīng)癥不適宜、用法用量及配伍不適宜、無特殊使用級抗菌藥物處方與會診、無病原學(xué)和療效評估及品種選擇評價(jià)不適宜，分別占不合理醫(yī)囑比例的33.77%、28.57%、25.97%、6.49%及5.19%。具體情況見表5。

表5 2019年本院碳青霉烯類抗菌藥物點(diǎn)評問題統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 適應(yīng)癥不適宜 依據(jù)《評價(jià)細(xì)則》，明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染。本院主要用于脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥，少部分用于有藥敏支持的多重耐藥的肺炎克雷伯菌、CRE等。點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)適應(yīng)癥不適宜病例有26例，主要問題有非重癥感染患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥。有1例患者診斷為急性細(xì)菌性痢疾，常見致病菌為志賀菌屬，推薦首選環(huán)丙沙星［1］，對于輕中癥患者首選應(yīng)用美羅培南不適宜，抗菌藥物應(yīng)用起點(diǎn)過高；有3例患者診斷為急性結(jié)腸炎，一般只需對癥治療，病情嚴(yán)重或合并菌血癥時(shí)用抗菌藥物，對于輕癥患者應(yīng)用厄他培南亦不適宜。

3.2 品種選擇評價(jià)不適宜 點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)品種選擇評價(jià)不適宜病例4例。例如有1例患者診斷為心力衰竭、呼吸衰竭合并腎功能異常，入院一周后出現(xiàn)晚發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎，該患者有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，厄他培南對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌抗菌作用差［1］，患者應(yīng)用厄他培南抗感染治療屬于品種選擇不適宜。

3.3 用法用量不適宜

3.3.1 碳青霉烯類抗菌藥應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)合使用 點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有10例患者應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥同時(shí)聯(lián)合丙戊酸鈉。研究結(jié)果顯示，3種碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用后，均能使丙戊酸鈉的血藥濃度顯著降低，且使其低于血藥治療濃度，當(dāng)停用碳青霉烯類抗菌藥物后，丙戊酸鈉血藥濃度可逐漸恢復(fù)到治療窗范圍，但聯(lián)合用藥過程中即使提高丙戊酸鈉的使用劑量，也不能顯著提高其血藥濃度［3-4］。對于癲癇患者，需要應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物時(shí)，推薦選用左乙拉西坦或拉莫三嗪抗癲癇。

3.3.2 腎功能不全患者，給藥方案根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整 根據(jù)《評價(jià)細(xì)則》提示美羅培南腎功能減退成人劑量：內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）>50～90 ml/min者1 g/次，1次/8 h；Ccr為26～50 ml/min者1 g/次，1次/12 h；血液透析患者劑量為0.5 g/次，1次/24 h，每次透析結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充0.5 g。有1例患者于2019年1月28日—2月2日期間應(yīng)用美羅培南劑量為1 g，1次/8 h，靜脈滴注，2019年1月30日患者Ccr為44 ml/min，應(yīng)調(diào)整劑量為1 g，1次/12 h，靜脈滴注。有1例患者于2019年1月23—26日進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，應(yīng)用美羅培南用量為1 g，1次/12 h，靜脈滴注，應(yīng)該調(diào)整劑量為0.5 g，1次/d，靜脈滴注，透后再補(bǔ)充0.5 g。

3.3.3 厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒 點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有3例患者應(yīng)用5%葡萄糖注射液作為厄他培南的溶媒。厄他培南不得使用有含葡萄糖（α-D-葡萄糖）的稀釋液，否則易產(chǎn)生沉淀或理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，從而影響藥物治療效果。

3.3.4 用量錯(cuò)誤 厄他培南蛋白結(jié)合率（PB）為85%~95%，屬于高PB的抗菌藥物，患者合并低蛋白血癥時(shí)，厄他培南首次劑量需增加為2 g，維持劑量增加使用頻次（如1 g，1次/12 h）［5］。有1例合并低蛋白血癥患者應(yīng)用厄他培南，給藥劑量為1 g，1次/d，靜脈滴注，應(yīng)該調(diào)整為首劑2 g靜脈滴注，維持劑量為1 g，1次/12 h，靜脈滴注。

3.4 病原學(xué)及療效評估記錄不完整 點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)共有5例患者用藥前未送細(xì)菌培養(yǎng)及用藥期間無對療效進(jìn)行評估的動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等。例如有1例患者存在耐藥革蘭陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)的腹腔感染，應(yīng)用厄他培南48~72 h后未進(jìn)行療效評估，無實(shí)驗(yàn)室檢查及記錄。

3.5 無特殊使用級抗菌藥物處方與會診 依據(jù)《通知》，特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，方可使用。點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有20份病例無會診記錄，臨床醫(yī)生未及時(shí)提出會診申請，沒有與特殊級抗菌藥物臨床應(yīng)用專家小組成員溝通，造成無會診記錄。

本院碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用中仍存在一些問題，要充分發(fā)揮臨床藥師作用，提高處方點(diǎn)評質(zhì)量，行政部門要加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)、考核管理，加強(qiáng)信息化手段管理，建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)獎懲措施，進(jìn)一步加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥專項(xiàng)管理，從而提高用藥的安全性和有效性，確保合理用藥。