崔亞美，羅嵐蓉，李長東，王程榮，陳素文*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院 1.計(jì)劃生育科；2.科研處，北京 100026)

稽留流產(chǎn)的發(fā)生率越來越高，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)?；袅鳟a(chǎn)的病因很多，包括父母年齡、遺傳、激素、免疫和環(huán)境因素等[1-2]，其中夫妻染色體重組和異常胚胎基因型或核型的遺傳因素，可能是流產(chǎn)的主要原因，而異常胚胎核型是稽留流產(chǎn)的主要病因。但是導(dǎo)致胚胎染色體異常的原因仍需我們進(jìn)一步研究。1991年荷蘭科學(xué)家Verkerk等[3]發(fā)現(xiàn)脆性X智力障礙1號(hào)基因(FMR1)，位于染色體Xq27.3，該基因又稱家族性智力低下基因，它的5’端非編碼區(qū)有一個(gè)不穩(wěn)定的CGG三核苷酸串聯(lián)重復(fù)序列。CGG重復(fù)序列具有多態(tài)性，美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)將CGG重復(fù)序列分為四大類[4]：CGG重復(fù)數(shù)在5～44之間定義為“正常型”；45～54之為“中間型”或者“灰區(qū)”；55～199之間為“前突變”；200以上為“全突變”。還有學(xué)者提出了高正常等位基因(重復(fù)數(shù)在35～44之間)[5]。FMRl基因已被證實(shí)是導(dǎo)致原發(fā)卵巢功能不足和卵巢儲(chǔ)備功能減退最重要的單基因因素，其突變將導(dǎo)致脆性X相關(guān)的原發(fā)性卵巢功能不全[6]，但其是否與胚胎染色體異常鮮有報(bào)道。本研究擬對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科稽留流產(chǎn)進(jìn)行刮宮的女性進(jìn)行調(diào)查，檢測(cè)胚胎染色體、夫妻雙方染色體核型，檢測(cè)女性FMR1基因(CGG序列表示)，旨在了解胚胎染色體異常的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017—2020年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科就診的稽留流產(chǎn)要求刮宮手術(shù)的女性患者的臨床資料。胚胎染色體均進(jìn)行檢測(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)稽留流產(chǎn)女性胎芽長<2.0 cm；(3)進(jìn)行胚胎染色體檢測(cè)；(4)當(dāng)?shù)爻Ｗ【用?。排除?biāo)準(zhǔn)：有刮宮手術(shù)禁忌癥。

共收集了751名病例資料，剔除各項(xiàng)信息填寫不完整的8名，本研究共納入了743名研究對(duì)象。本項(xiàng)目已經(jīng)過北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究開始前所有女性均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.資料收集：研究人員為我院具有碩士或以上學(xué)歷的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。數(shù)據(jù)錄入時(shí)按自制的Excel表格錄入患者以下信息：包括人口學(xué)因素、生活行為因素等信息。登記患者的一般情況，包括年齡、孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、稽留流產(chǎn)次數(shù)。所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件。

2.基因檢測(cè)方法：抽取研究對(duì)象外周靜脈血2 ml，以Magen全血DNA提取試劑盒(Magen，美國)提取基因組DNA，利用脆性X-FMR1基因Amplide X檢測(cè)技術(shù)(Asuragen，美國)進(jìn)行CGG重復(fù)序列數(shù)檢測(cè)。因?yàn)闄z測(cè)了女性的兩條染色體上的基因，所以結(jié)果包含CGG1和CGG2兩種形式。

3.染色體檢測(cè)：由奧美基因生物科技有限公司利用熒光原位雜交(FISH)技術(shù)對(duì)胚胎、夫妻雙方染色體數(shù)目進(jìn)行檢測(cè)。

4. 分組：根據(jù)染色體檢查結(jié)果，將來我院就診的上述患者分為胚胎染色體正常組(n=334例)和胚胎染色體異常組(n=409例)，比較兩組患者的基本資料及染色體檢測(cè)結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

本研究共納入743名稽留流產(chǎn)患者。檢測(cè)743名患者的胚胎染色體、部分夫妻雙方染色體及女性FMR1基因的CGG拷貝數(shù)(結(jié)果以CGG1和CGG2形式表達(dá))。檢測(cè)結(jié)果顯示，胚胎染色體異常的患者有409名，占54.50%(409/743)，胚胎染色體異常以染色體三體為主，占82.15%(336/409)。

與胚胎染色體正常組患者相比，胚胎染色體異常組患者的年齡更大，孕、產(chǎn)次更多，F(xiàn)MR1基因CGG2序列更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而FMR1基因CGG1序列在兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本情況比較(-±s)

二、易發(fā)生胚胎染色體異常的女性臨界年齡

以不同稽留流產(chǎn)女性年齡為界，將患者進(jìn)行細(xì)化分組，比較各個(gè)年齡界點(diǎn)兩組患者的胚胎染色體異常發(fā)生率。結(jié)果顯示，除30歲界點(diǎn)(P>0.05)外，其余年齡界點(diǎn)兩組患者的胚胎染色體異常發(fā)生率均有顯著性差異(P<0.05)，提示32歲以后為易發(fā)胚胎染色體異常的臨界年齡(表2)。

表2 女性不同年齡界點(diǎn)的胚胎染色體異常與胚胎染色體正常的對(duì)比情況(n)

三、胚胎染色體異常與男女雙方染色體異常情況分析

743名患者中，部分患者夫妻雙方已在外院進(jìn)行了染色體檢測(cè)，但未提供數(shù)據(jù)。其中，724名女性及689名男性在我院進(jìn)行了染色體檢測(cè)，兩組間女方染色體異常與男方染色體異常差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 胚胎染色體與男女雙方染色體的情況分析(n)

四、胚胎染色體異常的影響因素分析

以胚胎染色體結(jié)果(胚胎染色體異常)為因變量，將稽留流產(chǎn)女性年齡和FMR1基因CGG2拷貝數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：隨著年齡的增長，胚胎染色體異常發(fā)生率增加(β=0.04，P<0.05)；隨著FMR1基因CGG2拷貝數(shù)增加，胚胎染色體異常發(fā)生率降低(β=-0.08，P<0.05)(表4)。

表4 胚胎染色體異常多因素回歸分析

討 論

染色體異常與流產(chǎn)的關(guān)系已有諸多研究，>38歲既往自然流產(chǎn)胚胎染色體異?；颊叩哪遗呷旧w異常率超過60%[7]，而有研究結(jié)果顯示胚胎染色體異?？赡苁歉吣挲g患者稽留流產(chǎn)的重要原因[8]。有研究提示胚胎染色體異常是最常見的早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因[9]，早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胚胎染色體異常率較高，因此應(yīng)作為常規(guī)篩查病因項(xiàng)目[10]。另有研究顯示染色體數(shù)目異常是胚胎停育的重要發(fā)病因素，其中常染色體三體最多見；胚胎停育絨毛染色體數(shù)目異常與孕婦年齡有關(guān)[11]。本文結(jié)果顯示，稽留流產(chǎn)患者中胚胎染色體異常占54.5%，胚胎染色體異常以染色體三體為主，占82.15%，與以往研究結(jié)果基本一致。所以我們建議稽留流產(chǎn)尤其是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性行胚胎染色體檢測(cè)。

既往研究表明，年齡是胚胎染色體異常的重要影響因素[12-15]。研究顯示，隨著孕婦年齡的增長，她們的卵巢功能隨之減退，胚胎染色體異常發(fā)生率增加，增加了胚胎非整倍體的發(fā)生率，進(jìn)而增加了流產(chǎn)的幾率[12]。Soler等[14]的研究表明35歲為高齡孕婦的界定標(biāo)準(zhǔn)，女性在35歲之后受孕率開始下降，流產(chǎn)率開始上升。另外，對(duì)于≥35歲患者，高齡是患者胚胎染色體核型異常的主要高危因素[15]。超過35歲者生育比小于35歲者可能承擔(dān)高出25%左右的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究對(duì)入組的患者進(jìn)行年齡分組對(duì)比，找出胚胎染色體異常的臨界女性年齡。我們以35歲為中心，從32歲到38歲每隔2歲進(jìn)行分組，研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長胚胎染色體異常的發(fā)生率增加，且32歲為胚胎染色體異常的臨界年齡，早于之前研究中提到的35歲。研究顯示高齡是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)胚胎染色體異常的高危因素[16-17]，而且高齡是胚胎染色體非整倍性的誘發(fā)因素[18]。染色體數(shù)目異常是導(dǎo)致胚胎早期自然流產(chǎn)最主要的原因，非整倍體尤其是常染色體三體是最常見的異常核型，且隨著孕婦年齡的增加染色體數(shù)目異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[19]。所以為了避免胚胎染色體異常導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)，女性要盡早生育。本研究僅對(duì)胚胎染色體異常的臨界年齡進(jìn)行了分析，我們以后會(huì)進(jìn)一步對(duì)胚胎停育染色體數(shù)目異常與年齡的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析。

雙親染色體異常是絨毛染色體異常的高風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。女方染色體多態(tài)，尤其是1號(hào)、9號(hào)、16號(hào)染色體異染色質(zhì)增加會(huì)導(dǎo)致IVF助孕患者異常受精比例增加以及種植率降低[21]。inv(9)有增加可能影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。但是我們的研究顯示胚胎染色體異常與雙親的染色體異常無相關(guān)性，也可能是夫妻雙方的染色體為正常變異，排除其他原因后仍可以繼續(xù)妊娠，不會(huì)導(dǎo)致胚胎染色體異常。由此我們計(jì)劃進(jìn)一步分析夫妻雙方染色體的具體核型。

諸多研究表明，隨著FMR1基因CGG重復(fù)次數(shù)增高自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，例如：預(yù)測(cè)FMR1基因的(CGG)n可能與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)[23-24]，反復(fù)生育失敗婦女的FMR1基因前突變攜帶者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[25]，F(xiàn)MR1基因CGG重復(fù)序列前突變與不明原因早期自然流產(chǎn)可能存在相關(guān)性[26]，F(xiàn)MR1基因的擴(kuò)增等位基因與原因不明的反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)[27]等等。以上研究均提示胚胎染色體異常與FMR1基因的CGG拷貝數(shù)增加有相關(guān)性。但本文研究結(jié)果顯示隨著FMR1基因CGG2拷貝數(shù)增加，胚胎染色體異常發(fā)生率降低，與上述研究結(jié)果相反，可能是由于我們大部分病人的FMR1基因CGG重復(fù)序列均為正常型，正常型的FMR1基因CGG重復(fù)序列與胚胎染色體異常無相關(guān)性。但我們需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)胚胎染色體異常與FMR1基因是否有相關(guān)性仍需我們進(jìn)一步研究。另外，有研究顯示有意義的拷貝數(shù)變異及其包含的流產(chǎn)相關(guān)候選基因?qū)檫M(jìn)一步揭示自然流產(chǎn)原因提供研究方向[28]。

總之，本文研究結(jié)果表明胚胎染色體異常與女性年齡大有關(guān)，與我們前期的稽留流產(chǎn)與女性高齡研究結(jié)果一致[29]。但是胚胎染色體異常與雙親染色體無相關(guān)性，這個(gè)結(jié)果引起我們深思，或許正常的染色體變異不會(huì)引起胚胎染色體異常，但是我們的結(jié)果中胚胎染色體異常的夫妻雙方染色體異常比例也很低，這可能提示現(xiàn)在有其它的影響因素把這個(gè)遺傳因素給掩蓋了，到底是環(huán)境、壓力還是其它的因素會(huì)導(dǎo)致胚胎染色體異常，這個(gè)問題需要亟待解決。這為我們的進(jìn)一步研究方向提供了思路，進(jìn)而為有生育需求的家庭提供方向和指導(dǎo)性建議。