王成燃,姜金蘭,谷欣權(quán)*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 科學(xué)研究中心,吉林 長春130033)

保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)是一種治療腎腫瘤的手術(shù)方式，在腎癌的治療中應(yīng)用廣泛。腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)最初僅限于治療雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌或?qū)?cè)腎功能不全的腎癌?，F(xiàn)為了保護正常腎單位以及維持良好的腎功能得以廣泛應(yīng)用于腎癌的治療。研究發(fā)現(xiàn)其能達到與根治性腎切除(radical nephrectomy，RN)相同的治療效果，已被記載為T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。1993年腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)首次被報道[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，其在確保療效的同時又能縮短愈合時間，但操作難度及要求精湛的切割與縫合技術(shù)給術(shù)者帶來了諸多挑戰(zhàn)。達芬奇(Da Vinci)機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)將微創(chuàng)技術(shù)帶領(lǐng)進入新的時代，在全世界范圍內(nèi)迅速推廣使它迅速成為熱門話題。術(shù)中可視化的3D視野和靈活簡便精準(zhǔn)的操作彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線長等不足，它在術(shù)中出血量(estimated blood loss，EBL)、熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)、手術(shù)時間(operative time，OT)、平均住院日(length of stay，LOS)、并發(fā)癥等問題方面也展現(xiàn)出優(yōu)勢，同時也為遠(yuǎn)程手術(shù)理念提供了實踐基礎(chǔ)。本綜述旨在闡明達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted partial nephrectomy，RAPN)的技術(shù)應(yīng)用。

1 Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)

Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)具備高清3D視野、七個自由度的操作機械臂、震顫過濾、人機分離操作等特點。其中高清3D視野及靈活的操作可以展示最佳的解剖層面以及呈現(xiàn)精準(zhǔn)的手術(shù)切緣效果，能快速精準(zhǔn)地切除腫瘤[2]。機器人手術(shù)系統(tǒng)曾率先開展于微創(chuàng)泌尿系統(tǒng)領(lǐng)域，美國學(xué)者Gettman于2004年完成并報道了世界上首例RAPN。經(jīng)過經(jīng)驗的積累與機器的革新，Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)已趨于成熟，力反饋問題得到了極大改善[3]。機械臂更靈巧、縱向長度更長及活動范圍更廣可減少手術(shù)視野盲區(qū)。吲哚菁綠靜脈注射結(jié)合3D重建及近紅外熒光成像技術(shù)，運用現(xiàn)實增強技術(shù)將顯影圖像與術(shù)中圖像重疊，提升了手術(shù)效果。腫瘤具有缺乏顯示吲哚菁綠(ICG)的特點則利于腫瘤及其邊界被識別，很好地區(qū)分腫瘤邊緣、脂肪壞死及囊腫等。此外，其對腎臟血管的顯影能進行“超選擇性動脈阻斷”，既控制術(shù)中出血量又得以保護腎功能。短時間內(nèi)完整切除腫瘤的同時又降低了切緣陽性率，最大程度保留腎組織。

機器人手術(shù)可以不受距離的限制，進行遠(yuǎn)程手術(shù)，打破了手術(shù)臺旁的傳統(tǒng)模式。2001年，一名法國女性接受了來自美國醫(yī)生的遠(yuǎn)程達芬奇輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。這項報道標(biāo)志著跨大區(qū)域?qū)崟r手術(shù)的可行性，整個過程系統(tǒng)延遲僅155毫秒。近年來，單孔機器人[5]應(yīng)用于臨床也被報道，除了能加快術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛及增加美觀等，經(jīng)驗豐富的術(shù)者更能取得良好的手術(shù)效果[6]。一項關(guān)于單孔與多孔機器人手術(shù)療效的對比研究發(fā)現(xiàn)，多孔手術(shù)在OT、WIT、術(shù)后eGFR、切緣陰性率及并發(fā)癥的發(fā)生等方面顯然優(yōu)于單孔[5]。就目前的分析，單孔機器人手術(shù)的應(yīng)用范圍仍是有限。

2 腎腫瘤評分系統(tǒng)

2.1 R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)

R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)是2009年由國外學(xué)者Kuikov A[7]首次提出的腎腫瘤評分標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)根據(jù)影像學(xué)圖像對腎腫瘤的5個解剖學(xué)特征量化。分別是腫瘤最大直徑、外生型/內(nèi)生型比例、腫瘤與集合系統(tǒng)的距離、腹側(cè)/背側(cè)、腫瘤與兩條平行線的關(guān)系。研究顯示，低、中度復(fù)雜的腎腫瘤多采用損傷性小的手術(shù)方式，而復(fù)雜的腎腫瘤大多數(shù)行根治性腎切除術(shù)。該評分對于術(shù)前評估腎腫瘤及手術(shù)方式的選擇意義重大。此外，R.E.N.A.L.評分與熱缺血時間呈正相關(guān)性，評分越高，表示腫瘤越復(fù)雜，術(shù)中熱缺血時間則越長，見表1，圖1、2。

圖1 白線沿腎門將腎臟平分[7]

表1 R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)[7]

2.2 P.A.D.U.A.評分系統(tǒng)

P.A.D.U.A.評分系統(tǒng)(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical)是由學(xué)者Ficarra[8]提出的評分系統(tǒng)，是根據(jù)腫瘤的解剖位置判斷其復(fù)雜性，整體評估腫瘤的前后、縱向位置，腫瘤與腎門的關(guān)系，腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系及腫瘤侵入腎實質(zhì)的程度。其評分與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，中高度復(fù)雜的腎腫瘤術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別較低度升高14倍和30倍，見表2，圖3。

圖2 a：>50%跨極線；b：>50%跨中線；c：>50%位于兩線間[7]

(a)腫瘤的縱向分類；(b)腫瘤的邊緣位置；(c)腫瘤與腎竇的關(guān)系；(d)腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系；(e)腫瘤侵入實質(zhì)的比例；(f)腫瘤的最大直徑

表2 P.A.D.U.A.評分系統(tǒng)[8]

2.3 向心性指數(shù)

向心性指數(shù)(C-index)是由Prof.Simmons[9]提出的量化腎腫瘤與腎盂關(guān)系的方法。其中涉及到腫瘤大小和向心性這兩個最重要的指標(biāo)。術(shù)前需行薄厚層為5 mm的增強腎CT檢查以建立模型。其中，中心層面為上下兩層面序列數(shù)之和的平均值。確定中心層面后，在此層面的影像圖片上沿腎臟的邊緣勾勒，大致可勾畫出一個橢圓，而橢圓的中心即為腎臟平面中心。測量出腫瘤最大直徑的所在平面為腫瘤中心層面。CI值越大，腫瘤越遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)及腎動靜脈，行腎部分切除術(shù)的可能性越大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也越小，見圖4。

圖4 C-Index模型圖[9]

3 手術(shù)適應(yīng)癥

RAPN可用于治療T1a期腎腫瘤。操作技巧的掌握促進了RAPN應(yīng)用于各類復(fù)雜性腎腫瘤，其中包括腎門處腫瘤，內(nèi)生性腫瘤，巨大腫瘤(≥10 cm)，孤立腎腫瘤，單側(cè)或雙側(cè)單發(fā)、多發(fā)腫瘤，以及腎部分切除術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)等。對于復(fù)雜性腎腫瘤實施RAPN并未廣泛開展，相關(guān)文獻曾報道過其治療效果，均由嫻熟的術(shù)者操作。腫瘤的復(fù)雜性常常依據(jù)R.E.N.A.L.[7]及P.A.D.U.A.[8]評分系統(tǒng)，評分與其復(fù)雜性呈正比。腫瘤的大小及復(fù)雜性關(guān)乎到術(shù)后效果及并發(fā)癥的發(fā)生率，最新的研究顯示[10]腫瘤的復(fù)雜性是影響手術(shù)結(jié)果的獨立危險因素。外國學(xué)者Buffi[11]曾報道了對255例P.A.D.U.A.評分10分以上腎癌的統(tǒng)計分析。文獻中指出，158例的WIT大致控制在18.6分鐘(min)左右。同樣地，另一位學(xué)者Beksac[12]在收集144例R.E.N.A.L.評分10分以上腎癌的資料中發(fā)現(xiàn)，其中89例在WIT、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及腎功能恢復(fù)方面皆能達到理想手術(shù)效果。其他的學(xué)者研究表示，RAPN能完成T1b腎癌手術(shù)，且WIT大致控制在22～24 min上下。

隨著RAPN研究的深入，也發(fā)現(xiàn)術(shù)者的熟練操作掌握在手術(shù)中存在優(yōu)勢。治療孤立腎腎癌時，學(xué)者Hillyer[13]統(tǒng)計的26例后分析得出，WIT可控制在17min左右，其中2例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，但并發(fā)癥發(fā)生率處于可接受范圍內(nèi)。多發(fā)腎腫瘤大多考慮開放性根治性腎切除術(shù)(open radical nephrectomy，ORN)或者開放性腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy，OPN)，若采取RAPN術(shù)前應(yīng)著重交代中轉(zhuǎn)開放的可能[14]。若RAPN同時處理雙腎腫瘤可能由于術(shù)中體位的改變難以實施。曾經(jīng)也有過相應(yīng)報道，但具體術(shù)中是否根據(jù)腫瘤大小、復(fù)雜性來判斷雙側(cè)處理順序的問題上仍未達成共識。學(xué)者Abreu[15]曾分別選取了33例多發(fā)腎腫瘤與單發(fā)腎腫瘤在RAPN的對比，EBL、WIT、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)改變等問題上不存在統(tǒng)計學(xué)差異，研究也表示多發(fā)腎腫瘤組的OT及LOS更長一些。RAPN在治療原位或異位腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)文獻很少。Autorino[16]曾統(tǒng)計過9例患者，其中包括既往曾接受過開放、腹腔鏡、機器人手術(shù)的PN因復(fù)發(fā)行RAPN手術(shù)治療，其中3例未阻斷腎動脈。而另6例，術(shù)中WIT僅限于17.5 min，EBL也僅為150 ml，均未見術(shù)中并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。相比之下，Turna[17]報道過25例曾行OPN后再次選擇LPN，其WIT長達35.8 min，EBL處于215 ml左右。由此可見，RAPN在腎癌的治療中較LPN具有一定優(yōu)勢。即使尚處于學(xué)習(xí)曲線中，RAPN的手術(shù)效果與由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行LPN相當(dāng)[18]。RAPN是否能納入腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式，尚缺少多中心、大數(shù)量的統(tǒng)計學(xué)研究。

4 手術(shù)入徑

RAPN的手術(shù)路徑[19]分為前腹腔入徑和腹膜后入徑兩種。前者最為常見，后者在我國開展更為廣泛[20]。二者各有特點，就最佳入徑的問題上國內(nèi)外尚未達成共識。

前腹腔入徑的特點主要在于操作空間大、解剖明晰、操作范圍廣，易處理腎門及靠腹側(cè)腫瘤，但對消化系統(tǒng)器官損傷機率大且易受既往腹腔手術(shù)史的影響。操作空間狹小與解剖層面模糊[21]作為腹膜后入徑的主要弊端，但對腸道幾乎不存在任何影響。械器臂能直達腎門完成血管阻斷及腎表面完成切除腫瘤的操作。相比之下，腹膜后入徑在節(jié)省OT和縮短LOS方面更有優(yōu)勢[21]。學(xué)者Arora[22]就這一問題進行了相關(guān)對比研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后入徑在住院日與控制EBL方面優(yōu)于前腹腔入徑，腹膜后組中因腫瘤位置差異在OT、WIT以及并發(fā)癥發(fā)生率上，無統(tǒng)計學(xué)差異。

Mittakanti[23]得出的結(jié)論就LOS及EBL上與Arora結(jié)果相同，而國內(nèi)學(xué)者Leilei Xia[24]薈萃分析后得出的結(jié)論與上述二者完全不同，入徑的選擇并不會影響WIT、EBL、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放率等問題。值得一提的是，機器人在分離、切除和縫合等方面的靈活操作較傳統(tǒng)腔鏡優(yōu)勢是肯定的。入徑的選擇主要根據(jù)患者的身體情況，腫瘤的解剖位置、大小和既往手術(shù)史以及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣來決定。

5 手術(shù)步驟

5.1 阻斷腎動脈

考慮到手術(shù)安全性及效果，腎動脈阻斷可以減少腫瘤切除時的EBL，可維持術(shù)野清晰，是作為RAPN的關(guān)鍵步驟。熱缺血時間往往會導(dǎo)致腎功能損傷，在PN手術(shù)中是最值得關(guān)心的問題[25-26]。研究表明[27]WIT是RAPN術(shù)中影響腎臟及術(shù)后腎功能損傷的主要因素。熱缺血時間的延長會導(dǎo)致腎功能的下降[28]，即便在20 min以內(nèi)的WIT，仍會對腎功能造成短期影響。若WIT超過25 min之后，每增加1 min都可能增加術(shù)后尿毒癥的風(fēng)險[29]。

在此基礎(chǔ)上，“零阻斷”的理念也已被運用到臨床實際應(yīng)用中。RANP“零阻斷”適應(yīng)于較大的外生型腫瘤或和復(fù)雜性腫瘤(低R.E.N.A.L.或P.A.D.U.A.評分)。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)零阻斷會導(dǎo)致OT延長、EBL增加，伴隨著術(shù)后較高的潛在出血風(fēng)險。零阻斷同時也依賴于術(shù)者的經(jīng)驗及操作[30]。不可否認(rèn)的是，EBL增加導(dǎo)致術(shù)野不清晰可使得OT延長和中轉(zhuǎn)開放率高，這些問題導(dǎo)致零阻斷在臨床應(yīng)用中難以普及。Antonelli[31]報道了術(shù)中零阻斷中轉(zhuǎn)為完全阻斷的案例，腫瘤的大小及腎腫瘤評分被認(rèn)為是中轉(zhuǎn)的獨立危險因素。另文獻指出，減少短暫性缺血并沒有任何臨床益處[32]。“零阻斷”的效果尚不能肯定，開展少，安全性及有效性等仍需大量多中心研究證實。

腎癌類型繁多針對腫瘤，具體采用哪種阻斷方式，還應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、部位等實際情況綜合考慮。

5.2 腫瘤切除

RAPN在腫瘤切除時的優(yōu)勢是值得肯定的，因其更多地減少正常腎組織損失而完整切除腎腫瘤。與OPN和LPN術(shù)式不同的是，術(shù)者可利用機器人超聲探頭[33]確定內(nèi)生型腫瘤和靠近腎門處腫瘤的位置，也可以利用更先進的紅外熒光技術(shù)加強對腫瘤的識別。在切除腫瘤和評估切緣的過程中提供實時指導(dǎo)。部分腎腫瘤往往位置較深或毗鄰血管，機器人操作系統(tǒng)能給予術(shù)者一個高清的操作空間環(huán)境，有利于術(shù)者更佳地區(qū)分腫瘤與正常組織。在腫瘤切除邊緣的問題上，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為在辨別假包膜后不破壞的情況下，將腫瘤完整切除或切除的腫瘤表面覆蓋正常組織即可達到了手術(shù)目的。電剪切除時也能幫助更好地區(qū)分腫瘤與正常組織，降低手術(shù)切緣陽性率。此外，RAPN也有應(yīng)用激光切除的報道，因其切除時具有連續(xù)性、同步凝固功能等優(yōu)點[34]，銩激光、綠激光、二氧化碳、二極管激光等激光[35-37]應(yīng)用于腫瘤切除中效果良好，但缺乏理想的激光且其應(yīng)用尚存在爭議，仍未被作為常規(guī)選擇。

5.3 創(chuàng)面縫合

創(chuàng)面重建是確保手術(shù)成功的另一重要步驟，良好的縫合技術(shù)既能縮短WIT而降低腎缺血損傷，又可避免術(shù)后出血及尿漏等并發(fā)癥的形成。如何快速而緊密的縫合，在這一問題上，提倡利用Hem-o-lok夾代替外科打結(jié)，3-0可吸收線連續(xù)縫合后用Hem-o-lok夾間斷固定并保持一定張力，加快手術(shù)進程。同樣地，倒刺線的使用比可吸收線在WIT、術(shù)后并發(fā)癥等問題上表現(xiàn)出良好的優(yōu)勢。值得注意的是，某些術(shù)者采用不進行腎皮質(zhì)縫合以期降低腎功能損傷的風(fēng)險，然而，目前尚缺少關(guān)于此技術(shù)的分析報道。

6 手術(shù)并發(fā)癥

并發(fā)癥是術(shù)后觀察的對象，也可作為判斷手術(shù)成功的標(biāo)志。并發(fā)癥主要包括出血、尿漏、假性動脈瘤、腎功能減退、腎萎縮、動靜脈瘺、血管瘤、腎周膿腫等。往往術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗以及患者個體性差異等因素決定并發(fā)癥的發(fā)生率及程度高低，早期發(fā)現(xiàn)與及時干預(yù)能有效地降低并發(fā)癥，避免造成不良后果。

6.1 出血

出血可分為術(shù)中及術(shù)后出血，術(shù)中出血常發(fā)生于腎動靜脈的處理過程。如若出現(xiàn)，果斷中轉(zhuǎn)開放是必要的選擇。RAPN因為設(shè)備復(fù)雜繁瑣則需要更多的時間，這一點不利于手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換。另外，術(shù)中還應(yīng)注意潛在分支血管的存在，必須妥善處理以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前常規(guī)進行非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(computer tomography angiography，CTA)用以判斷腎相關(guān)血管走形分支情況。而術(shù)后出血則多是由于術(shù)中創(chuàng)面重建不佳，縫合不緊密或者是血管夾脫落等原因。術(shù)后血性引流量較少時可采取平臥制動等措施，必要時輸入去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液。若出血量大，可行超選擇性動脈栓塞術(shù)，如若仍不能有效控制應(yīng)盡快行RN避免不良后果發(fā)生。

6.2 其他并發(fā)癥

尿漏表現(xiàn)為體溫升高，行CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腎周積液，發(fā)生率為10%左右[38]，緊密縫合可降低發(fā)生率。引流液呈淡黃色，化驗后尿素及肌酐明顯升高則可以確診，腹腔充分引流可自行愈合。假性動脈瘤也與創(chuàng)面縫合時的腎血管損傷有關(guān)，其發(fā)生率小于5%[39]。腎大血管的處理增加可作為假性動脈瘤的獨立危險因素。術(shù)中過多分離腎蒂血管可增加發(fā)生率，“超選擇性動脈阻斷”必須考慮并發(fā)癥的發(fā)生。腎動脈瘺發(fā)生率不高[40]，腔鏡操作明顯高于開發(fā)手術(shù)。

術(shù)中精準(zhǔn)操作可避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后持續(xù)動態(tài)觀察引流性質(zhì)及監(jiān)測血常規(guī)及腎功能等指標(biāo)能早期發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施。由此可見，并發(fā)癥的發(fā)生主要涉及術(shù)中血管阻斷和創(chuàng)面重建過程，縫合技術(shù)精湛及緊密縫合是杜絕并發(fā)癥發(fā)生的辦法。

7 Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)缺陷

Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)在泌尿系統(tǒng)領(lǐng)域發(fā)揮著顯著的優(yōu)勢，在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用廣泛，尤其是治療各種類型的腎癌。不過，它的缺陷必須重視并予以完善，例如手術(shù)系統(tǒng)發(fā)生故障、中轉(zhuǎn)開放時耗費時間長等問題。由此引發(fā)組織器官不可逆性損傷，甚至危及生命。其主要的劣勢在于手術(shù)費用高[41]，是否采用機器人系統(tǒng)手術(shù)治療需考慮患者的經(jīng)濟承受能力。

8 結(jié)論

Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)臨床開展多年，結(jié)合國內(nèi)外眾多研究成果，展現(xiàn)了它在手術(shù)中具有精準(zhǔn)性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)勢。隨著該手術(shù)系統(tǒng)用于泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)治療，獨特的操作、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點適用于各種類型腎癌的治療。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)彌補了傳統(tǒng)腔鏡的弊端，并實現(xiàn)了跨區(qū)域遠(yuǎn)程手術(shù)的理念。此外，由機器人自主化進行手術(shù)的手術(shù)系統(tǒng)已在動物模型上開展，動物實驗逐步向臨床轉(zhuǎn)型成為可能。Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)揮的良好優(yōu)勢，在泌尿系統(tǒng)領(lǐng)域可以得到更好地發(fā)展，成為未來泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的主流趨勢。