梁 妍，柴麗娜，王國旗，馮 晨

解放軍總醫(yī)院 兒科醫(yī)學(xué)部，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 兒科，北京 100853

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL) 的一種，發(fā)生率較低，約占全部NHL 的5%[1]。MALT 淋巴瘤主要見于成年人，診斷年齡的中位數(shù)在60 歲以上，可發(fā)生在淋巴結(jié)以外的任何地方，最常見于胃，也可見于腸道、唾液腺、眼附屬器、肺、乳腺等部位。該病在兒童中發(fā)生率極低，Claviez等[2]回顧性分析了1986年10 月～ 2004年6 月共2 703例兒童NHL 病例，其中MALT 淋巴瘤患兒僅4例，發(fā)生率約為0.1%。國內(nèi)外鮮有兒童MALT淋巴瘤的病例報(bào)道及相關(guān)研究?，F(xiàn)將我科收治的1例兒童胃MALT 淋巴瘤病例報(bào)道如下，旨在總結(jié)該病在兒童病例中的特點(diǎn)，并探討該病的治療方法。

1 病例資料 患兒，男性，9 歲，以嘔血及間斷腹痛為首發(fā)癥狀，于2021年3 月30 日就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒科。入我科前曾于外院就診，13C 呼氣試驗(yàn)為陽性，外院胃鏡檢查考慮淋巴瘤，家長自行服用8 d 阿莫西林?；純喝胛铱坪蟛轶w無特殊，外院胃鏡病理結(jié)果經(jīng)我院病理會診考慮胃MALT 淋巴瘤可能性大，為進(jìn)一步明確診斷，于我中心再次行胃鏡檢查，并活檢留取標(biāo)本。此次胃鏡提示胃潰瘍性質(zhì)待定(圖1)，病理結(jié)果經(jīng)我中心及另一家三級甲等醫(yī)院病理科會診，均診斷為胃MALT 淋巴瘤，伴幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp) 感染，病理標(biāo)本免疫組化提示CD3(散在+)，CD20(小灶+)，CD38(片狀+)，CD138(片 狀+)，CD79a(+)，Lambda(-)，Ki-67(+10%)，Bcl-2(+)，Kappa(+)。免疫分型提示70.21%細(xì)胞為惡性單克隆成熟B 淋巴細(xì)胞，IgH、IgK 克隆性重排均為陽性?；純篜ET/CT、骨掃描、骨髓及腦脊液相關(guān)檢查均未見明顯轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)St Jude 兒童淋巴瘤分期系統(tǒng)，該患兒診斷為胃MALT 淋巴瘤(Ⅰ期)。予患兒克拉霉素、阿莫西林、奧美拉唑聯(lián)合地衣芽孢桿菌抗Hp 感染14 d 后，腹痛等臨床癥狀消失。與家長交代病情，在知情同意的情況下暫緩R-CHOP 方案化療，抗Hp 治療后嚴(yán)密觀察隨訪。停抗Hp 治療3個(gè)月，患兒于2021年7 月2 日復(fù)查13C 呼氣試驗(yàn)陰性，臨床表現(xiàn)無異常。

圖1 患兒胃鏡病理檢查結(jié)果(×200)

2 討論 目前多數(shù)研究認(rèn)為MALT 淋巴瘤起源于后生發(fā)中心邊緣區(qū)B 細(xì)胞，臨床惰性較高，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移。其發(fā)病機(jī)制并不完全明確，越來越多的證據(jù)表明該病的發(fā)生可能與微生物慢性刺激或免疫性疾病相關(guān)，很多文獻(xiàn)報(bào)道胃MALT 淋巴瘤與Hp 感染高度相關(guān)[3]。文中病例也經(jīng)病理證實(shí)存在Hp 感染。部分文獻(xiàn)還報(bào)道了MALT 淋巴瘤伴HIV 病毒或EB 病毒感染，以及與干燥綜合征、橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病相關(guān)[4-6]。

該病的臨床特點(diǎn)隨受累部位的不同而表現(xiàn)不同，如胃MALT 淋巴瘤患兒可能會有噯氣、反酸、食欲缺乏、上腹部不適等類似慢性胃炎的表現(xiàn)。Fukumoto 等[5]曾報(bào)道1例以關(guān)節(jié)疼痛起病的干燥綜合征患兒，后經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胃部占位，病理活檢證實(shí)為胃MALT 淋巴瘤。

胃MALT 淋巴瘤在兒童中發(fā)生率低，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)治療指南或?qū)＜夜沧R。針對成年人胃MALT 淋巴瘤的治療多為手術(shù)聯(lián)合化療及放療的綜合療法。而在兒童病例中，Ki-67 染色腫瘤細(xì)胞陽性指數(shù)較低，多小于30%[7]，腫瘤惰性較高，故治療方案與成人略有差異。檢索到的所有兒童胃MALT 淋巴瘤伴Hp 感染的文獻(xiàn)中，2例兒童胃MALT 淋巴瘤病例選擇單純化療[2,8]，3例選擇單純抗Hp 感染治療[7-9]，1例僅手術(shù)切除[10]，1例選擇抗Hp 感染后化療[11]，1例手術(shù)后化療[8]，1例抗Hp 感染后放化療[12]，1例未接受任何治療[7]。所有病例經(jīng)長期隨訪(＞ 6個(gè)月，最長36個(gè)月)均無復(fù)發(fā)，復(fù)查Hp 為陰性，胃鏡評估后胃潰瘍均愈合，達(dá)到完全緩解。

當(dāng)前研究認(rèn)為，Hp 感染是導(dǎo)致胃MALT 淋巴瘤發(fā)生的重要因素，Hp 誘發(fā)慢性胃炎使得胃壁固有層中CD4+淋巴細(xì)胞和成熟B 細(xì)胞大量聚集，并驅(qū)動T 細(xì)胞活化、B 細(xì)胞增殖和淋巴濾泡形成，最終導(dǎo)致單克隆淋巴瘤的形成[13]。在成年人胃MALT 淋巴瘤中，Hp 檢出率可高達(dá)90%～ 95%，僅應(yīng)用抗生素治療早期伴Hp 感染的胃MALT 淋巴瘤可獲得60% 的完全緩解率；根除Hp 治療可使淋巴瘤在3～ 24個(gè)月內(nèi)消退，70%～ 80%患者可長期存活；Hp 根除成功但仍有MALT 淋巴瘤殘留的患者，如疾病無進(jìn)展，可暫時(shí)隨訪，無需治療，如Hp 根除治療效果不佳，可選擇化療或局部放療等方式治療[3,14-16]。本文中患兒經(jīng)復(fù)查Hp 已根除，可繼續(xù)隨訪觀察。

綜合本病例及既往文獻(xiàn)病例，兒童胃MALT淋巴瘤發(fā)生率低，但預(yù)后較好。該病的發(fā)生與Hp 等病原體的感染及自身免疫性疾病有關(guān)，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，其治療多為以化療為主的綜合治療，但早期伴Hp 感染的胃MALT 淋巴瘤行單一抗Hp 感染治療也可收獲較好預(yù)后。