吳秀琴，洪永強，陳重澤，周小琳，楊如容

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院超聲醫(yī)學科，福建 福安 355000）

骨質(zhì)疏松癥是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，亞洲骨質(zhì)疏松自我評估工具（Osteoporosis selfassessment tool for Asians，OSTA）是用于篩查人群骨質(zhì)疏松風險簡單評估量表[1]。然而，單獨使用OSTA篩查并不能獲得令人滿意的篩查精確度。近年來越來越多的學者報道動脈硬化和骨質(zhì)疏松之間具有相關(guān)性[2-3]。肱踝脈搏波傳導速度（Brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）是血管硬度早期檢測主要手段[4]。本研究通過檢測閩東地區(qū)畬族中老年人群骨質(zhì)疏松的baPWV 與OSTA，嘗試建立可初步評估該人群骨質(zhì)疏松高危指標，以期提高篩查精度。

1 資料和方法

1.1 研究對象

通過整體抽樣選取閩東畬族地區(qū)九個村莊238例中老年人作為研究對象，以調(diào)查問卷方式收集臨床基線資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、既往病史，以及吸煙、喝酒等生活習性，所有研究對象均行baPWV、腰椎雙能X 線掃描（Dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）、生化全套、血常規(guī)等檢測。排除標準：①具有動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)或容易引起動脈硬化的疾?。虎趯е吕^發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾??；③正在服用影響骨代謝和血管僵硬指標的藥物，比如抗骨質(zhì)疏松藥、糖皮質(zhì)激素、降血脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、噻嗪類藥物和袢利尿劑；④惡性腫瘤；⑤對本研究所需調(diào)查或各項檢測配合不滿意的。26 例由于數(shù)據(jù)或有關(guān)資料不完整予以排除，最終共有212 例研究資料納入本研究。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均自愿并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

baPWV 測量：所有研究對象在靜息狀態(tài)下，使用日本Omron 公司（設(shè)備型號BP-203RPE Ⅲ）動脈硬度檢測儀，由一名具有高年資及豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進行測量操作，將帶有傳感器的袖口包裹在兩個上臂和腳踝上，然后記錄臂踝袖口之間的傳輸時間和距離，通過該設(shè)備自動計算出baPWV，最后記錄左右兩側(cè)baPWV 并取其平均值。仰臥位休息10 min后，再次重復(fù)上述測量baPWV，最終取兩次測量平均值。baPWV 檢測結(jié)果顯示見圖1。

圖1 baPWV 檢測圖。圖2 腰椎DXA 檢測圖。Figure 1.Diagram of baPWV detection.Figure 2.Diagram of lumbar spine DXA detection.

DXA T 評分，使用美國Hologic 公司（設(shè)備型號Discovery W）雙能X 線骨密度檢測儀檢測腰椎（L1～L4，L-Total）骨密度并以T 標準評分表示。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，骨質(zhì)減少以-1～-2.5 SD 的T 標準，-2.5 SD 及以下的T 標準為骨質(zhì)疏松。腰椎DXA檢測結(jié)果顯示見圖2。

OSTA 測量：OSTA=0.2×（體質(zhì)量（kg）-年齡（歲）），結(jié)果取一位小數(shù)點。骨質(zhì)疏松及脆性骨折風險評估中：OSTA 若＞-1 為低風險，＞-4～-1 為中等風險，≤-4 為高風險[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 23.0 及Medcacl 統(tǒng)計軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以x±SD 表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比或頻率表示。首先采用Spearman 雙變量相關(guān)檢驗分析，研究baPWV 與OSTA、腰椎DXA T 評分之間關(guān)系，利用受試者工作特征曲線（ROC）對篩查方法baPWV、OSTA 診斷價值的評估，通過軟件多因素回歸分析baPWV 和OSTA 聯(lián)合指標篩查的回歸方程，利用該方程中的Y 值進一步構(gòu)建ROC 曲線，并比較曲線下面積（AUC），估計預(yù)測骨質(zhì)疏松和骨折高風險的baPWV 截斷值，確定其診斷價值。P＜0.05 為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究最終納入研究212 例，其中女114 例，男98 例，50～86 歲，平均（64±12.13）歲；身高（159.34±7.47）cm；體質(zhì)量（60.94±10.49）kg，BMI（23.92±3.89）kg/m2；收縮期血壓（135.57±22.06）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張期血壓（78.26±13.24）mmHg；OSTA -0.9±3.89；腰椎DXA T 評分-1.39±1.36，依據(jù)腰椎DXA T 評分診斷：骨量正常84 例（39.62%），骨量減少72 例（33.96%），骨質(zhì)疏松癥56例（26.42%）。

2.2 baPWV 分別與DXA T 評分、OSTA 呈線性關(guān)系

本課題所研究的baPWV 與DXA T 評分呈線性負相關(guān)，r=-0.672，P＜0.001；baPWV 與OSTA 呈線性負相關(guān)，r=-0.561，P＜0.001。見圖3，4。

圖3 baPWV 與腰椎DXA T 評分線性關(guān)系散點圖。Figure 3.Scatter plot of baPWV and DXA T score.

圖4 baPWV 與OSTA 線性關(guān)系散點圖。Figure 4.Scatter plot of baPWV and OSTA.

2.3 篩查效能

分別以baPWV、OSTA 單獨篩查骨質(zhì)疏松風險時作ROC 曲線分析，其AUC 為0.675、0.733，敏感度為60.2%、61.7%，特異度為76.3%、74.8%，其界值分別為16.87 m/s、-3.2。聯(lián)合應(yīng)用baPWV 及OSTA篩查骨質(zhì)疏松，對其篩查結(jié)果進行多因素回歸分析擬合回歸方程，從而獲得聯(lián)合指標的預(yù)測值Y，行ROC 曲線分析。聯(lián)合指標擬合回歸方程：Y=-2.222-0.272×OSTA+0.114×baPWV。聯(lián)合指標篩查骨質(zhì)疏松風險時，其AUC 為0.890，敏感性為91.7%，特異性為81.3%。為了使各指標檢驗方向一致，本研究分別采用baPWV 倒數(shù)、OSTA 及聯(lián)合指標預(yù)測值Y 倒數(shù)構(gòu)建ROC 曲線，各指標篩查骨質(zhì)疏松風險ROC見圖5。各指標對骨質(zhì)疏松風險篩查效能見表1。

圖5 baPWV、OSTA、聯(lián)合baPWV 與OSTA 篩查骨質(zhì)疏松風險的ROC。Figure 5.ROC of baPWV,OSTA,baPWV-OSTA for screening osteoporosis risk.

表1 baPWV、OSTA 篩查骨質(zhì)疏松風險的效能

通過相互比較baPWV、OSTA、聯(lián)合指標的AUC結(jié)果顯示：單一指標篩查骨質(zhì)疏松風險性AUC 比較，baPWV 與OSTA 的AUC 相差0.058，差異無顯著性（Z=0.992，P=0.321 1）；baPWV 與聯(lián)合指標的AUC 相差0.215，差異具有顯著性（Z=2.240，P=0.0251）；OSTA 與聯(lián)合指標的AUC 相差0.157，差異具有顯著性（Z=1.982，P=0.047 5）。

2.4 聯(lián)合應(yīng)用baPWV 及OSTA 篩查骨質(zhì)疏松高風險指標

應(yīng)用聯(lián)合指標擬合回歸方程，將baPWV 與OSTA 對骨質(zhì)疏松風險評估值代入上述方程式，求出預(yù)測值Y，當Y＞-1.169 4 便為高風險指標，其約登指數(shù)為0.71，敏感性為91.7%，特異性為81.3%。baPWV 與OSTA 界值并聯(lián)篩查，即baPWV≥16.87或OSTA ≤-3.2 評估骨質(zhì)疏松高風險，敏感性95.3%，特異性74.3%；而baPWV 與OSTA 界值串聯(lián)篩查，即baPWV≥16.87 且OSTA≤-3.2 評估骨質(zhì)疏松高風險，敏感性53.33%，特異性89.5%。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的特征是骨量逐漸降低合并骨微結(jié)構(gòu)惡化，容易導致骨折發(fā)生[5]。骨質(zhì)減少常與動脈硬化增加同時發(fā)生[6]，當這兩種慢性疾病的平行進展，心血管事件增加和骨折風險更高[7]。老年人及絕經(jīng)后的女性容易發(fā)生骨密度減少或血管內(nèi)皮功能障礙[8-9]，對其應(yīng)常規(guī)行骨質(zhì)疏松篩查及血管功能檢測。目前評估和診斷骨質(zhì)疏松癥金標準是DXA，不過DXA 設(shè)備成本高、設(shè)備占地大、具有放射性輻射，其臨床應(yīng)用尤其是在社區(qū)或大量初篩方面的應(yīng)用受限。OSTA 已被認可作為評估老年人骨質(zhì)疏松風險的簡單實用工具，然而，OSTA 對骨質(zhì)疏松評估的高危指標取值尚未完全一致，并且其敏感性偏低[10-11]。

有學者認為動脈硬化與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性，baPWV 與OSTA 顯著相關(guān)，baPWV 檢測結(jié)果有助于對骨質(zhì)疏松早期干預(yù)決策，并在老年骨質(zhì)疏松高?；颊咧芯哂袧撛诘念A(yù)測價值[3，11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)baPWV與DXA T 評分、OSTA 均呈線性負相關(guān)（r 分別為-0.672、-0.561），這說明了動脈硬度與骨質(zhì)疏松具有相關(guān)性，動脈硬度越大則骨質(zhì)疏松風險評分越高，與之前所研究的結(jié)論相符。baPWV 作為血管早期病變動脈硬度檢測的“金標準”[4]，其操作具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)強的優(yōu)點，可作為社區(qū)醫(yī)療或體檢部門初篩工具。從baPWV 或OSTA 單獨作為篩查骨質(zhì)疏松高風險的ROC 曲線分析，其AUC 中等（0.675 或0.733），敏感度及特異度并不高，在實際的評估中容易出現(xiàn)漏診或誤診。然而，聯(lián)合應(yīng)用baPWV 及OSTA 篩查骨質(zhì)疏松，對其篩查結(jié)果進行多因素回歸分析擬合回歸方程Y=-2.222-0.272×OSTA+0.114×baPWV，該篩查的AUC 較單一指標明顯提高至0.890。通過對baPWV、OSTA、聯(lián)合指標的各自AUC 比較，發(fā)現(xiàn)baPWV、OSTA 篩查骨質(zhì)疏松高風險的AUC 差別無顯著性，說明了baPWV 在篩查骨質(zhì)疏松風險作用與已被認可的OSTA 相近，這與既往研究結(jié)果相符[3，11]。本研究進一步探索聯(lián)合baPWV 和OSTA 指標在篩查骨質(zhì)疏松風險的作用，結(jié)果顯示聯(lián)合指標篩查的AUC 比baPWV、OSTA 單獨篩查的AUC 明顯提高，差異具有顯著性，敏感度及特異度也大大提高。聯(lián)合指標以并聯(lián)篩查，即baPWV≥16.87 或OSTA≤-3.2 評估骨質(zhì)疏松高風險，敏感性95.3%，特異性74.3%；以串聯(lián)篩查，即同時滿足baPWV≥16.87 且OSTA≤-3.2 評估骨質(zhì)疏松高風險，敏感性53.33%，特異性89.5%。由于聯(lián)合指標不同方式的使用具有不同的敏感度及特異度，實際工作中若以篩查為目的則宜選擇并聯(lián)式的聯(lián)合指標，若需要提高特異度篩查的則選串聯(lián)式的聯(lián)合指標。

有學者認為在大于40 歲以上年齡段內(nèi)，腰椎DXA T 值比髖部DXA T 值能更敏感顯示骨量減少，并且腰椎T 值隨年齡增長變化不大，髖部T 值逐漸下降，由此提出腰椎作為DXA 檢測的優(yōu)勢部位，應(yīng)成為僅選一部位檢測骨密度的首選項[10，13]，因此，本著優(yōu)化成本效益，本研究只選腰椎作DXA 檢測。

綜上所述，聯(lián)合baPWV 與OSTA 建立對骨質(zhì)疏松高風險的評估法，具有較高的敏感度及特異度，選擇合適的高風險指標能夠作為中老年骨質(zhì)疏松高風險初步篩查方法，其有較好的臨床應(yīng)用前景。