林穗儀，何家欣，紀(jì)翠紅，鄭思娣，潘靖達(dá)，徐曉艷，吳雪蓮，凌冬蘭

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院a.肝膽外科一區(qū)；b.乳腺外科；c.護(hù)理部；d.外科，廣東 廣州 510260；2.香港理工大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，中國(guó) 香港 0000）

膽管癌因其起病隱匿， 大多數(shù)膽管癌患者在第一次就診時(shí)就已經(jīng)局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[1]，而傳統(tǒng)的姑息治療患者的總體預(yù)后極差。 2005 年，英國(guó)發(fā)布的相關(guān)指南[2]和2013 年亞太專家組共識(shí)[3]推薦光動(dòng)力療法（photodynamic therapy, PDT）聯(lián)合常規(guī)膽道引流術(shù)是治療失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的膽管癌患者的新型有效手段，可延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。 該治療首先通過(guò)靜脈注入光敏劑，再由膽管內(nèi)窺鏡導(dǎo)入激光光纖，照射濃聚光敏劑的腫瘤區(qū)， 使光敏劑激活并殺傷腫瘤細(xì)胞[3]。但注射光敏劑后患者的身體仍有低濃度的藥物殘留，如不采取避光措施，患者可能會(huì)產(chǎn)生光敏性反應(yīng)，如皮炎、畏光或頭暈等[4-5]。 因此，光動(dòng)力治療期間膽管癌患者的避光管理至關(guān)重要。然而目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多集中于PDT 對(duì)膽管癌患者預(yù)后的影響以及光敏劑的研發(fā)上， 尚缺少有針對(duì)光動(dòng)力療法避光管理的護(hù)理指南或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 本研究通過(guò)總結(jié)膽管癌患者PDT 治療時(shí)避光管理措施的最佳證據(jù)， 為臨床進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 問(wèn)題確立 首先提出臨床問(wèn)題 “如何做好行PDT 治療的膽管癌患者的避光管理？ ”根據(jù)PICO 模式[6]確立循證問(wèn)題，即研究人群P（participant）：光動(dòng)力治療的膽管癌患者；干預(yù)措施I（intervention）：光敏劑管理、避光措施、并發(fā)癥處理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育；C（comparison）：目前常規(guī)避光管理措施；結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：光敏性反應(yīng)、膽管炎發(fā)生率、抑郁焦慮發(fā)生率。

1.2 證據(jù)檢索 根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[7]從上至下依次計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、 國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù) （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、CINAHL、PubMed、 國(guó) 際肝 膽 胰 協(xié) 會(huì)（International Hepato-Pancreato-Biliary Association，IHPBA）、美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì) （American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）、 中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)脈通。 原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)以“膽管癌OR 膽管惡性腫瘤” AND “光動(dòng)力OR 血卟啉光照療法”AND “避光OR 教育OR 宣教O(píng)R 飲食OR心理OR 培訓(xùn)OR 護(hù)理OR 光敏”為中文檢索詞；以“cholangio* OR bile duct OR biliary duct”AND“photochemotherap* OR photodynamic OR photosensitizer OR PDT” AND “protective measures OR psycholog* OR diet* OR train* OR educat* OR nursing”為英文關(guān)鍵詞；醫(yī)脈通以“光動(dòng)力OR 血卟啉光照”為中文關(guān)鍵詞檢索；指南網(wǎng)、專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)以 “photochemotherap* OR photodynamic therapy OR photosensitizer OR PDT” 為主要關(guān)鍵詞檢索。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年8 月。

1.3 文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為公開(kāi)發(fā)表的證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）、隊(duì)列研究；對(duì)于已修訂或更新的文獻(xiàn)納入最新版；發(fā)表語(yǔ)種為中文或英文。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的指南或不予納入的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

1.4.1 UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 該數(shù)據(jù)庫(kù)屬于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源， 證據(jù)質(zhì)量高，直接納入[6]。

1.4.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際協(xié)作組織于2017 年更新的 《臨床指南研究評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ》 量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[8]，共6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，每個(gè)條目的分值為1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 等級(jí)分為3 級(jí)：A 級(jí)（推薦）：每個(gè)領(lǐng)域得分均在60%以上；C 級(jí)（不推薦）：得分在30%以下的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)；B 級(jí)（修改完善后可推薦）。

1.4.3 專家共識(shí)、 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT 和隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心于2016 年發(fā)布的不同類型研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[9]對(duì)專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT 和隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名研究者獨(dú)立對(duì)篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)篩查， 證據(jù)匯總后由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)綜合歸類。 2 名研究者的信息如下：一名為護(hù)理碩士，護(hù)師，護(hù)齡3 年，外科腫瘤專業(yè)，獲得南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師資格證。 另一名為護(hù)理本科，主管護(hù)師，護(hù)齡9 年，肝膽外科專業(yè)，接受過(guò)循證知識(shí)培訓(xùn)的研究護(hù)士。 當(dāng)2 名研究人員對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致并不能達(dá)成一致時(shí)，由第3 名研究者（留愛(ài)爾蘭護(hù)理碩士，副主任護(hù)師，護(hù)齡18 年，南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心導(dǎo)師庫(kù)成員）參與仲裁。 當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)， 本文遵循的納入原則為循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取與總結(jié)。 證據(jù)等級(jí)依據(jù)JBI2014 版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)判定，即對(duì)納入的證據(jù)劃分為L(zhǎng)evel1～5[10]，當(dāng)同一條證據(jù)來(lái)源多個(gè)文獻(xiàn)， 且評(píng)價(jià)等級(jí)不一的情況，證據(jù)評(píng)價(jià)采用范圍來(lái)表示；同時(shí)，依據(jù)JBI2014版證據(jù)推薦級(jí)別， 結(jié)合FAME 結(jié)構(gòu)， 即可行性（feasibility）、 適 宜性 （appropriatness）、 臨 床 意 義（meanfullness）、有效性（effectiveness），判定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。A 級(jí)為強(qiáng)推薦，B 級(jí)為弱推薦[10]。2 名文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)者按照以上標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)；推薦級(jí)別由專家組成員進(jìn)行判定， 專家組由2 名文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)者、1 名具有副高職稱和碩士學(xué)歷的南方醫(yī)院JBI 循證導(dǎo)師及2 名肝膽外科護(hù)理專家組成。2名肝膽外科護(hù)理專家分別為：（1）副高級(jí)職稱、肝膽外科工作18 年并具有英語(yǔ)閱讀能力；（2）碩士學(xué)歷、肝膽外科工作10 年并熟練掌握英語(yǔ)。若有分歧則進(jìn)行會(huì)議討論決議，最終達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索到文獻(xiàn)151篇，經(jīng)查重、排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12 篇文獻(xiàn)，包括臨床決策2 篇[11-12]、指南4 篇[2，5，13-14]、專家共識(shí)1 篇[15]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[4，16]、RCT 2 篇[17-18]、隊(duì)列研究1 篇[19]。 文獻(xiàn)篩查流程見(jiàn)圖1，具體文獻(xiàn)信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入2 篇臨床決策[11-12]，符合本研究?jī)?nèi)容的證據(jù)直接采納。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入4 篇指南[2，5，13-14]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評(píng)價(jià)的平均得分見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4，16]，Moole 等[16]的研究評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 陳士明等[4]的研究除了條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如接受了資金資助？有沒(méi)有利益沖突？”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”。 2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入1 篇專家共識(shí)[15]，條目“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”。文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 RCT 的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2 篇RCT。王莉娜等[18]的研究中，條目“是否做到了分配隱藏？ ”、“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”和“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”，其余條目均為“是”。 李慧莉等[17]的研究中，條目“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.6 隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) Goodell[19]的隊(duì)列研究中，條目“是否采用相同方式測(cè)評(píng)暴露因素，將研究對(duì)象分配至暴露組和非暴露組？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。 文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。2.3 最佳證據(jù)匯總 從12 篇文獻(xiàn)中共提取了35條證據(jù)， 從PDT 治療膽管癌的用藥適應(yīng)證和禁忌證、光敏劑用藥護(hù)理、避光方法、并發(fā)癥管理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育7 個(gè)維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成了28 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 膽管癌患者光動(dòng)力治療避光管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)分析

3.1 PDT 治療膽管癌的用藥適應(yīng)證和禁忌證 為確?；颊甙踩童熜?，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用光敏劑前，必須明確光敏劑的適應(yīng)證及禁忌證。一篇納入10 個(gè)臨床研究共402 例膽管癌PDT 患者的Meta 分析顯示[16]，單純膽道支架引流組的生存期為183.41 d，而聯(lián)合PDT 治療的患者生存期延長(zhǎng)至413.04 d，且膽管炎的發(fā)生率下降了43%，證實(shí)PDT 治療能提高患者生存率及生活質(zhì)量[4，16]。 但醫(yī)護(hù)人員在患者治療期間應(yīng)關(guān)注如何保證輸注藥物的安全性。 活動(dòng)期的感染等問(wèn)題會(huì)影響光敏劑的代謝及增加PDT 膽道鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，因此，在行PDT 治療前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估膽管癌患者的身體情況。

3.2 光敏劑用藥護(hù)理 在行PDT 治療前，醫(yī)護(hù)人員要評(píng)估患者的病史和用藥情況， 避免使用可能會(huì)增加光敏反應(yīng)的其他藥物[4，18]。 靜脈穿刺順利是保證光敏劑給藥的關(guān)鍵， 但是目前光敏劑用藥的靜脈導(dǎo)管選擇并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。劉紅等[21]建議患者給藥前盡量行中心靜脈置管， 減少護(hù)士在光線昏暗的環(huán)境下進(jìn)行靜脈穿刺及減少藥物外滲的發(fā)生。 一旦靜脈輸注出現(xiàn)藥液外滲，外滲局部必須完全避光，否則會(huì)出現(xiàn)局部嚴(yán)重灼傷[21]。

3.3 避光措施 因采用的光敏劑不同而對(duì)患者的避光時(shí)間、光線照度存在差異，在PDT 前醫(yī)護(hù)人員需確認(rèn)藥物的避光要求。 如喜泊汾用藥后避光30 d時(shí)進(jìn)行光敏測(cè)試， 陰性后可逐步過(guò)渡到暴露于室內(nèi)光源；90 d 時(shí)再次行光敏測(cè)試， 陰性后可過(guò)渡到暴露于日光[5，22]。 但目前關(guān)于避光時(shí)間的管理尚缺乏大樣本多中心的相關(guān)證據(jù)支持， 故在不同光敏劑的避光時(shí)間管理上還未形成共識(shí)， 目前臨床主要采用的仍然是循序漸進(jìn)地過(guò)渡，并多次行光敏測(cè)驗(yàn)。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理 膽管癌患者PDT 術(shù)后的并發(fā)癥包括膽管炎、光敏反應(yīng)、膽道狹窄、膽道穿孔、急性胰腺炎、出血和疼痛[4，11，13，16]。 一項(xiàng)納入11 項(xiàng)研究的Meta分析[4]表明其并發(fā)癥最主要為膽管炎，發(fā)生率約為24%。 因此， 術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者膽管炎的表現(xiàn)、及時(shí)采取抗感染、抗休克搶救措施[23]。 其次，光敏劑用藥后如果不注意采取充分的避光措施， 患者出現(xiàn)光敏反應(yīng)的發(fā)生率為10.51%[16]，保持避光、對(duì)癥治療是處理的原則[24]。 PSES 量表用于評(píng)估采取光敏預(yù)防措施給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，其Cronbach α 系數(shù)為0.87，具有良好的內(nèi)部一致性、信度和效度[19]。 推薦應(yīng)用護(hù)理檢查表對(duì)患者PDT 治療后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行觀察和記錄，日本Nanashima 等[15]在PDT 患者觀察上應(yīng)用自制的護(hù)理檢查表， 該表有較強(qiáng)的實(shí)用性和科學(xué)性。但國(guó)內(nèi)目前尚沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)適用于觀察PDT治療的護(hù)理表單，因此，未來(lái)可在這方面開(kāi)展研究。

3.5 飲食指導(dǎo) 膽管癌姑息性PDT 治療的患者大多屬于癌癥中晚期[2]，較多患者有明顯營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，治療前改善營(yíng)養(yǎng)狀況有利于術(shù)后身體功能狀態(tài)的恢復(fù)[15]。一篇UpToDate 的臨床決策[13]指出維生素C、E、 胡蘿卜素及纖維素的食物能促進(jìn)光敏藥物從體內(nèi)排出， 但目前仍需更多證據(jù)綜合評(píng)估有利于光敏劑排出的食物的類型和進(jìn)食量。

3.6 心理護(hù)理 PDT 治療期間患者處于暗房，不利于心理健康[15]。研究發(fā)現(xiàn)[17]PDT 治療對(duì)患者是一種應(yīng)激刺激，患者存在恐懼胃鏡、擔(dān)心治療效果、不適應(yīng)避光的環(huán)境等問(wèn)題。目前PDT 治療的心理研究多集中在評(píng)估患者的精神狀態(tài)方面[15，17]，尚缺乏探索患者在黑暗環(huán)境中的心理體驗(yàn)及需求等相關(guān)質(zhì)性研究；另外，針對(duì)PDT治療期間患者的心理問(wèn)題的干預(yù)性研究也鮮見(jiàn)報(bào)道。3.7 健康教育 護(hù)士有計(jì)劃地對(duì)膽管癌患者進(jìn)行避光管理的宣教，是保證PDT 治療安全、降低并發(fā)癥的重要先決條件。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的年齡、認(rèn)知水平、健康素養(yǎng)等因素，對(duì)患者或看護(hù)人，實(shí)施多模式、系統(tǒng)的健康教育。 PDT 治療的患者出院后居家避光管理水平、 光敏測(cè)試準(zhǔn)確性等與光敏反應(yīng)的發(fā)生率和疾病預(yù)后有關(guān)， 但目前尚缺乏此類患者延續(xù)性護(hù)理相關(guān)研究，亟待加強(qiáng)對(duì)該領(lǐng)域的重視。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前關(guān)于膽管癌行PDT 治療患者避光管理的最佳證據(jù)， 可為醫(yī)護(hù)人員在對(duì)該類患者的避光管理上提供一定的循證依據(jù)。 但本研究?jī)H檢索了中英文文獻(xiàn)， 另外關(guān)于飲食護(hù)理和健康教育的研究較少，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐可能存在一定的局限性。因此在今后研究中，還需進(jìn)行更高質(zhì)量的相關(guān)研究。建議在應(yīng)用證據(jù)時(shí)結(jié)合臨床情境，評(píng)價(jià)證據(jù)的適用性和可行性， 對(duì)患者的生理及心理狀況進(jìn)行全面評(píng)估，充分考慮患者的意愿，審慎地將證據(jù)應(yīng)用于臨床，保證患者安全。