徐志平，夏立平

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

護(hù)患溝通實(shí)施過程中往往受溝通對(duì)象配合度、交通、時(shí)間等因素影響，難以大規(guī)模、持續(xù)實(shí)施。 結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)高職護(hù)理教育實(shí)際，研發(fā)一款可通過虛擬情境模擬開展護(hù)患溝通實(shí)訓(xùn)的APP 有一定的現(xiàn)實(shí)意義。 Calgary-Cambridge 會(huì)談指南最初用于臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)訪談培訓(xùn)，為有效醫(yī)學(xué)溝通提供結(jié)構(gòu)框架，闡述如何教授和學(xué)習(xí)溝通技巧，效果較好[1]。 本研究前期基于Calgary-Cambridge 會(huì)談指南與公司合作開發(fā)人機(jī)交互護(hù)患溝通APP，并將該APP 應(yīng)用于在校護(hù)生溝通能力訓(xùn)練，評(píng)價(jià)其實(shí)施效果，旨在為護(hù)生護(hù)患溝通能力培養(yǎng)提供實(shí)踐參照。

1 對(duì)象

2021 年2 月底， 在我校三年制高職護(hù)理專業(yè)2019 級(jí)的12 個(gè)班級(jí)中，以班級(jí)為單位，采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇2 個(gè)班級(jí)， 經(jīng)擲幣法分為觀察組和對(duì)照組。 研究對(duì)象剔除標(biāo)準(zhǔn)： 研究中途因各種原因退出者。 納入本研究的97 名護(hù)生中，觀察組47 名，對(duì)照組50 名。2 組護(hù)生在性別、年齡、本研究開展前各課程學(xué)分績等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

按照《高等職業(yè)學(xué)校護(hù)理專業(yè)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》要求結(jié)合我校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案， 制定護(hù)生護(hù)患溝通規(guī)范化培訓(xùn)方案， 以自主開發(fā)的人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 為平臺(tái)， 將護(hù)患溝通訓(xùn)練融入專業(yè)核心課程學(xué)習(xí)，開展人機(jī)交互護(hù)患溝通訓(xùn)練。 本研究依托《護(hù)理崗位能力綜合實(shí)訓(xùn)》課程，于2021 年3—5 月，對(duì)觀察組開展護(hù)患溝通訓(xùn)練。 為減少組間沾染，2 組護(hù)生的《護(hù)理崗位能力綜合實(shí)訓(xùn)》 課程安排不同教師授課，且研究期間APP 未授權(quán)對(duì)照組護(hù)生使用。

2.1 觀察組

2.1.1 人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 的結(jié)構(gòu)及功能 該APP 以Calgary-Cambridge 會(huì)談指南為理論框架，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，在制定APP 開發(fā)方案后，經(jīng)13名專家咨詢論證，專家群體權(quán)威系數(shù)為0.85。根據(jù)專家意見完善開發(fā)方案后研發(fā)。 APP 的主要框架結(jié)構(gòu)及功能如下：包括“護(hù)患溝通基本理論、護(hù)患溝通訓(xùn)練及護(hù)患溝通考核”3 大模塊，訓(xùn)練和考核模塊均以臨床門急診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科5 大主要護(hù)理崗位為單元， 每一崗位編制若干基于臨床護(hù)理常見情境的溝通案例，每一案例均包括：基本信息（科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)等）、溝通提示、問題列表、溝通記錄4 個(gè)方面；案例編寫過程中均須融入移情、情緒應(yīng)對(duì)、關(guān)注患者的生理及心理需求等溝通能力核心要素。圍繞案例，護(hù)生可進(jìn)行人機(jī)交互對(duì)話，APP 可實(shí)現(xiàn)語音識(shí)別并予以回復(fù)。 溝通結(jié)束后，APP 以可識(shí)別的關(guān)鍵詞為得分點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)以文字形式展示每次溝通實(shí)錄。 每一案例又設(shè)計(jì)為“簡單、困難”2 級(jí)難度水平，后者要求護(hù)生在溝通過程中運(yùn)用更多的溝通技巧。 “訓(xùn)練”與“考核”模塊的區(qū)別在于，訓(xùn)練模式下可以提供提示語或溝通問題選項(xiàng)。 該APP 還配套開發(fā)有網(wǎng)頁端教師管理后臺(tái)，通過后臺(tái)，教師不僅可以布置作業(yè)、設(shè)置考核、了解學(xué)生的學(xué)習(xí)及考核情況，還可以對(duì)案例、理論學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行更新維護(hù)。

2.1.2 訓(xùn)練實(shí)施 基于《護(hù)理崗位能力綜合實(shí)訓(xùn)》課程，以上述APP 為平臺(tái)開展人機(jī)交互護(hù)患溝通能力訓(xùn)練。 該課程在三年制高職護(hù)理專業(yè)護(hù)生入學(xué)后的第4 學(xué)期開課，36 課時(shí)2 學(xué)分，均為實(shí)訓(xùn)課，以鞏固前期各項(xiàng)護(hù)理操作技能、 圍繞典型案例開展崗位能力綜合訓(xùn)練為目標(biāo)。 具體實(shí)施方案簡介如下。 （1）計(jì)劃：在課程授課計(jì)劃中，增加15 課時(shí)的護(hù)患溝通自主訓(xùn)練。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：門急診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科5 大護(hù)理崗位共15 個(gè)主題（詳見表1）的相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)、溝通知識(shí)及技能、溝通訓(xùn)練及考核。（2）實(shí)施：護(hù)生根據(jù)授課計(jì)劃安排自主完成人機(jī)交互護(hù)患溝通能力訓(xùn)練。 以“基于靜脈輸液液體不滴的護(hù)患溝通”為例，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：常見導(dǎo)致四肢淺靜脈靜脈輸液液體不滴的原因、解決方法；護(hù)理工作中的語言溝通；靜脈輸液中常見護(hù)患沖突原因分析及防范措施；基于崗位典型案例的人機(jī)交互護(hù)患溝通對(duì)話訓(xùn)練及考核。 建議護(hù)生每周完成1～2 個(gè)主題的學(xué)習(xí)，在課程結(jié)束前完成所有內(nèi)容的自主學(xué)習(xí)。 （3）評(píng)價(jià)：參考“云課堂智慧職教”等APP，對(duì)“專業(yè)理論知識(shí)、溝通知識(shí)及技能、溝通訓(xùn)練、溝通考核”各部分設(shè)置權(quán)重，系統(tǒng)根據(jù)護(hù)生學(xué)習(xí)內(nèi)容完成情況自動(dòng)評(píng)分。 （4）管理：班級(jí)任課教師負(fù)責(zé)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)管理，包括學(xué)習(xí)進(jìn)度反饋、學(xué)習(xí)內(nèi)容答疑以及APP 使用中遇到問題的解答或反饋給開發(fā)者等。

表1 項(xiàng)目實(shí)施中的15 個(gè)護(hù)患溝通主題

2.2 對(duì)照組 與2019 級(jí)護(hù)理專業(yè)其他未納入本研究的護(hù)生一樣，按照以往教學(xué)大綱，對(duì)照組在《護(hù)理崗位能力綜合實(shí)訓(xùn)》等專業(yè)核心課程中，通過角色扮演、情境模擬等開展一定的護(hù)患溝通訓(xùn)練。在本研究結(jié)束后，對(duì)2019 級(jí)護(hù)理專業(yè)除觀察組外所有護(hù)生開展同質(zhì)化人機(jī)交互護(hù)患溝通訓(xùn)練。

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1 護(hù)生臨床溝通能力測評(píng)量表 該量表由楊芳宇[2]于2003 年研制，為自評(píng)量表，用以測評(píng)護(hù)生的護(hù)患溝通能力。量表包括：建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)患者的問題、共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受6 個(gè)維度28 個(gè)條目， 采用Likert 4 分制評(píng)分，總分28～112 分，得分越高，表明護(hù)生臨床溝通能力越強(qiáng)。 該量表總的Cronbach α 值為0.84，本研究測得Cronbach α 值為0.86。 在研究開始前1 周及結(jié)束后的第1 周，以問卷星形式發(fā)放測評(píng)問卷，請(qǐng)2 組護(hù)生匿名自評(píng)填寫。

2.3.2 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表 選擇醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表對(duì)2 組護(hù)生的溝通能力進(jìn)行他評(píng)。 該量表是由美國西北醫(yī)科大學(xué)編制和測試成熟的量表。 量表包括準(zhǔn)備階段（set the stage）、采集信息（elicit information）、提 供 信息（give information）、理解患 者（understand the patients）、 溝通結(jié)束 （end the encounter）5 個(gè)緯度共25 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)， 總分25 分，得分越高，意味著被測評(píng)者的溝通技能越好。該量表在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)類學(xué)生的溝通能力測評(píng)[3-4]，具有較好的信效度。 在2021 年1 月中旬（本研究實(shí)施前40 d）及2021 年5 月底（本研究結(jié)束后1 周），針對(duì)2019 級(jí)所有護(hù)生（包括本研究所有研究對(duì)象），我校開展了2 次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。在考核中，請(qǐng)12 位考官采用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表通過觀察法對(duì)所有參加考核護(hù)生的護(hù)患溝通表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。 所有考官均為我校護(hù)理專業(yè)兼職教師（主管護(hù)師及以上職稱、碩士研究生學(xué)位、教齡5 年以上），經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參與考核工作。本環(huán)節(jié)采用盲法，所有考官前期均未參與本研究相關(guān)工作，對(duì)護(hù)生參與護(hù)患溝通訓(xùn)練情況不知情。

2.3.3 護(hù)生對(duì)運(yùn)用APP 實(shí)施護(hù)患溝通教學(xué)改革的評(píng)價(jià) 參考相關(guān)文獻(xiàn)， 自制調(diào)查問卷， 包括3 個(gè)維度：APP 內(nèi)容精準(zhǔn)（理論內(nèi)容的針對(duì)性、實(shí)訓(xùn)主題的實(shí)用性、實(shí)訓(xùn)案例貼近臨床），APP 操作便捷（界面布局合理、操作方便、語音識(shí)別準(zhǔn)確、反饋及時(shí)），學(xué)習(xí)形式（培養(yǎng)溝通能力、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)整體護(hù)理理念、形式新穎、高效學(xué)習(xí)、愿意推薦），共13 個(gè)條目，采用Likert 5 分制評(píng)分，總分13～65 分，得分越高說明護(hù)生對(duì)APP 的評(píng)價(jià)越高。 在研究結(jié)束后請(qǐng)觀察組護(hù)生匿名評(píng)價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后自評(píng)得分比較 訓(xùn)練后， 觀察組護(hù)生溝通能力自評(píng)總分及建立關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)問題、共同參與、傳遞信息5 個(gè)維度得分均高于訓(xùn)練前及對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后自評(píng)得分比較（±S，分）

表2 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后自評(píng)得分比較（±S，分）

項(xiàng)目訓(xùn)練前觀察組對(duì)照組tP訓(xùn)練后觀察組對(duì)照組tP n 47 50 47 50建立關(guān)系16.74±3.36 16.28±3.14 0.705 0.483 18.43±3.47 16.66±3.10 2.646 0.010敏銳傾聽14.19±2.47 14.06±2.63 0.253 0.801 15.28±2.26 14.14±2.76 2.209 0.030確認(rèn)問題14.81±2.81 14.24±2.32 1.090 0.279 16.15±2.70 14.58±3.03 2.685 0.009共同參與11.13±2.10 11.22±2.54 0.194 0.846 12.32±2.10 11.28±2.05 2.467 0.015傳遞信息8.38±1.62 8.34±1.91 0.119 0.906 9.09±1.47 8.46±1.58 2.012 0.047驗(yàn)證感受14.23±2.54 14.22±2.90 0.025 0.980 15.23±2.17 14.34±2.72 1.782 0.078總分79.49±6.79 79.24±6.67 0.841 0.402 86.49±8.78 79.46±6.49 4.503＜0.001

3.2 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較 訓(xùn)練后， 觀察組護(hù)生醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表總分及準(zhǔn)備階段、采集信息、提供信息、理解患者4 個(gè)維度得分均高于訓(xùn)練前及對(duì)照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較（±S，分）

表3 2 組護(hù)生溝通能力訓(xùn)練前后醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表得分比較（±S，分）

項(xiàng)目訓(xùn)練前觀察組對(duì)照組tP訓(xùn)練后觀察組對(duì)照組tP n 47 50 47 50準(zhǔn)備階段3.32±1.14 3.38±1.14 0.262 0.794 4.11±1.18 3.42±1.03 3.049 0.003采集信息6.36±1.93 6.38±2.17 0.044 0.965 7.62±2.10 6.34±1.88 3.158 0.002提供信息2.51±1.10 2.44±1.07 0.320 0.750 3.15±1.04 2.50±1.09 2.989 0.004理解患者2.68±1.27 2.62±0.99 0.264 0.792 3.13±1.03 2.56±1.15 2.556 0.012溝通結(jié)束1.15±0.51 1.18±0.56 0.285 0.776 1.49±0.72 1.22±0.65 1.941 0.055總分16.02±2.82 16.00±3.74 0.031 0.975 19.49±3.83 16.04±3.04 4.932＜0.001

3.3 觀察組護(hù)生對(duì)運(yùn)用APP 實(shí)施護(hù)患溝通實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革的評(píng)價(jià) 觀察組護(hù)生對(duì)APP 的評(píng)價(jià)，得分最高的2 個(gè)條目，分別是“及時(shí)反饋、案例貼近臨床”；對(duì)本次教學(xué)改革的評(píng)價(jià)，得分較高的條目是“有助于培養(yǎng)溝通能力、形式新穎、愿意推薦”；得分較低條目為“有助于臨床思維能力培養(yǎng)”。各維度得分情況，詳見表4。

表4 護(hù)生對(duì)APP 的評(píng)價(jià)（n=47）

4 討論

4.1 基于Calgary-Cambridge 指南為理論框架研發(fā)的人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 對(duì)護(hù)生溝通能力的影響護(hù)患溝通能力是一項(xiàng)實(shí)踐性技能，從刻意訓(xùn)練理論來看[5]，高水平的專業(yè)技能可以通過合理組織的練習(xí)逐漸訓(xùn)練出來， 而練習(xí)過程中能及時(shí)收到針對(duì)性精準(zhǔn)反饋，是有效進(jìn)步的關(guān)鍵。 此外，針對(duì)大規(guī)模護(hù)生開展護(hù)患溝通培訓(xùn)，有效的教學(xué)模式顯得尤為關(guān)鍵[6]，基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的實(shí)時(shí)交互式模擬訓(xùn)練遂被開發(fā)并應(yīng)用于溝通訓(xùn)練[7-8]。以Calgary-Cambridge指南為理論指導(dǎo)開發(fā)的人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 則同時(shí)兼具上述優(yōu)點(diǎn)。 在APP 創(chuàng)造的仿真臨床護(hù)患溝通情境下，護(hù)生通過刻意訓(xùn)練將理論知識(shí)、溝通技巧通過仿真情境進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐；與角色扮演式溝通訓(xùn)練或?qū)嵙?xí)相比，APP 提供了一個(gè)模擬現(xiàn)實(shí)的訓(xùn)練環(huán)境，同時(shí)還提供了無限復(fù)制學(xué)習(xí)的可能性，整個(gè)過程“零風(fēng)險(xiǎn)、無負(fù)擔(dān)”，可以避免護(hù)生真人重復(fù)練習(xí)時(shí)產(chǎn)生緊張、內(nèi)疚等不良情緒，具有不受時(shí)間空間限制、同質(zhì)化重復(fù)訓(xùn)練和即時(shí)評(píng)價(jià)反饋等優(yōu)勢。

4.1.1 人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 有助于提高護(hù)生整體溝通能力 本研究中，由表2 得知，觀察組自評(píng)在“建立關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)問題、共同參與、傳遞信息”五個(gè)維度得分顯著高于干預(yù)前且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由表3 得知，觀察組他評(píng)“準(zhǔn)備階段、采集信息、提供信息理解患者”4 個(gè)維度得分亦顯著高于干預(yù)前且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 有助于護(hù)生整體溝通能力的提升。

分析原因，具體如下：（1）溝通理念方面，該指南將醫(yī)患溝通過程總結(jié)為“開始會(huì)談、采集信息、建立關(guān)系、解釋和計(jì)劃、結(jié)束會(huì)談”等7 個(gè)核心環(huán)節(jié)。 APP 內(nèi)每一溝通案例的編寫均嚴(yán)格遵循指南要求，無形中引導(dǎo)護(hù)生樹立科學(xué)規(guī)范的護(hù)患溝通理念。 （2）溝通過程技能方面，APP 將指南構(gòu)建的醫(yī)患溝通程序具體化，為護(hù)生提供了一個(gè)清晰可操作的總體結(jié)構(gòu)，便于護(hù)生實(shí)踐和掌握。（3）溝通內(nèi)容技能方面，APP 將臨床護(hù)患溝通常見情境所需的溝通知識(shí)及技能與護(hù)理專業(yè)知識(shí)融為一體，一方面通過理論指導(dǎo)、范例視頻給予直觀具體的指導(dǎo)；另一方面，通過APP 構(gòu)建仿真護(hù)患溝通情境， 為專業(yè)溝通技能的實(shí)踐運(yùn)用提供了可重復(fù)、無風(fēng)險(xiǎn)的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。此外，技能訓(xùn)練模塊中的“指導(dǎo)性提示語、溝通示例”等也為個(gè)性化學(xué)習(xí)提供便捷。

4.1.2 人機(jī)交互護(hù)患溝通APP 對(duì)結(jié)束會(huì)談及驗(yàn)證感受2 方面作用不明顯 由表2 及表3 得知， 觀察組在“驗(yàn)證感受”維度自評(píng)得分、“溝通結(jié)束”維度他評(píng)得分均高于訓(xùn)練前，但與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說明APP 對(duì)溝通環(huán)節(jié)中的驗(yàn)證感受和溝通結(jié)束2 方面作用不明顯。 溝通結(jié)束方面，分析原因，護(hù)患溝通過程中的結(jié)束會(huì)談環(huán)節(jié)， 溝通內(nèi)容較為固定，主要是通過詢問患者是否有其他話題需要探討、交待患者注意事項(xiàng)、告知下次溝通時(shí)間等話題，而且護(hù)生在《護(hù)理崗位能力綜合實(shí)訓(xùn)》課程學(xué)習(xí)過程中，這一環(huán)節(jié)也經(jīng)常出現(xiàn)，使得對(duì)照組掌握效果較好。

溝通是一個(gè)雙向、互動(dòng)的反饋和理解過程。驗(yàn)證感受方面， 分析原因，Calgary-Cambridge 指南雖然給出了相關(guān)指導(dǎo)，APP 中的每個(gè)案例也較好地體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者想法和感受的核實(shí)， 以期取得患者共同理解。但影響有效溝通的諸多因素中，除了語言的內(nèi)容，還包括語音語調(diào)、肢體語言等[9]。 本研究中，人與機(jī)器的交互會(huì)話，主要體現(xiàn)在語言的內(nèi)容層次，APP 中虛擬患者在語音語調(diào)、面部表情、肢體語言等方面仍有不足，故而在一定程度上影響了護(hù)生對(duì)患者感受的體驗(yàn)，導(dǎo)致護(hù)生忽視對(duì)患者感受的驗(yàn)證。提示在后期研究中，可進(jìn)一步完善虛擬患者的語音語調(diào)、面部表情等非語言溝通要素，提升APP 使用效果。

4.2 護(hù)患溝通APP 在教學(xué)應(yīng)用中存在的問題及建議 研究結(jié)果顯示，關(guān)于APP，“及時(shí)反饋”條目得分較高，說明APP 該功能獲得護(hù)生的高度認(rèn)可，也進(jìn)一步證實(shí)了刻意訓(xùn)練理論所強(qiáng)調(diào)的即時(shí)反饋的重要性。“以患者為中心”編寫的實(shí)訓(xùn)案例，既突出當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念， 也有助于護(hù)生整體護(hù)理能力的培養(yǎng)，護(hù)生反饋較好。 但是，因?yàn)榘咐饕P(guān)注護(hù)患溝通，因而對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)效果有限。在后期使用中，將進(jìn)一步增加案例數(shù)量、完善案例細(xì)節(jié)。 關(guān)于本研究護(hù)患溝通實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)形式， 護(hù)生普遍認(rèn)為形式新穎，有助于高效學(xué)習(xí)，愿意推薦此種學(xué)習(xí)形式。 后續(xù)將在《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》《外科護(hù)理》等專業(yè)核心課程中推廣該APP 的使用，并酌情增加討論、教師答疑等功能，擴(kuò)充案例庫數(shù)量，完善APP 使用方案。