葉曉燕 黃麒諭 吳靜標 盧潤潮 鄒米莎

1981 年，美國醫(yī)療器械促進協(xié)會（association for the advancement of medical instrumentation，AAMI）首次制定了血液透析相關的標準《血液透析系統(tǒng)》（RD5：1981），該標準于1982 年發(fā)布。隨著對透析治療相關風險的理解及技術的進步，這些標準被多次修訂。2002 年，國際標準化組織（international organization for standardization，ISO）首次發(fā)布了血液透析及相關治療用濃縮物（簡稱：透析濃縮物）的標準ISO 13958：2002《血液透析及相關治療濃縮物》，其第二、第三版分別為ISO 13958：2009 和ISO 13958：2014［1-4］。2019 年，ISO整合了與血液透析治療用液體的制備和質量管理相關的5 個標準，升版為ISO 23500：2019 系列標準［5］，其中透析濃縮物的標準為本文所探討的ISO 23500-4：2019《血液透析及相關治療用液體的制備和質量管理第四部分：血液透析及相關治療濃縮物》［6］。

ISO 23500-4：2019 于2019 年2 月發(fā)布，取代了ISO 13958 第三版標準ISO 13958：2014［3］，該標準由外科植入物技術委員會的心血管植入物和體外系統(tǒng)分技術委員會編制。ISO 23500-4：2019 與美國標準ANSI/AAMI/ISO 23500-4：2019、歐盟標準BS EN ISO 23500-4：2019 內容完全等同［7-8］。本文通過對ISO 23500-4：2019 的更新及轉化要點進行分析，以期有助于透析濃縮物生產企業(yè)、科研機構及產品檢測監(jiān)管機構更準確把握標準的技術要點。

1 ISO 23500-4：2019 的更新

相對于前版標準ISO 13958：2014，ISO 23500-4：2019 沒有發(fā)生根本性的變化，技術要求條款基本上沒有增減，但還是有一些重要的更新和說明，主要更新的內容如下。

基于ISO 23500：2019 系列標準的迭代更新，ISO 23500-4：2019 刪除了ISO 23500-1：2019 中已界定的術語和定義，ISO 23500-4：2019 僅保留了批量系統(tǒng)batch system、碳酸氫鹽透析液bicarbonate dialysis fluid、濃縮物混合器concentrate mixer 三個定義。由于透析液的最終濃度將受到透析液輸送過程中其他多種因素的影響，ISO 23500-4：2019 增加透析濃縮物中所含溶質的實際濃度必須盡可能接近標示量的要求。兩版本標準均要求如果加入了添加劑，所得的濃度應在標示值的±5%范圍內，ISO 23500：2019 作出部分國家未批準使用添加劑的提示［3-6］。

微生物要求方面，由于尚無文獻表明酸性濃縮物有助于細菌生長，ISO 23500-4：2019 和ISO 13958：2014 只對碳酸氫鹽濃縮物的微生物限度作出要求。微生物檢測方法中，ISO 23500-4：2019 除保留ISO 13958：2014 中規(guī)定的胰蛋白胨葡萄糖浸膏瓊脂培養(yǎng)基（Tryp-tone glucose extractagar，TGEA）和Reasoner's 2A（R2A）瓊脂培養(yǎng)基檢測方法外，還增加了胰酪大豆胨瓊脂培養(yǎng)基（Tryptic soya-gar，TSA）檢測方法。TSA 是一種通用的培養(yǎng)基，用于分離和培養(yǎng)挑剔的微生物，培養(yǎng)條件為35℃至37℃，培養(yǎng)時間為48 小時。美國的透析醫(yī)療器械制造商廣泛使用TSA，2015 年美國代表團要求在ISO 23500 系列標準中恢復TSA 培養(yǎng)方法的使用，Maltais 等人指出，使用R2A 和TSA 在相同條件下分析菌落計數(shù)≥50 CFU/mL 的標準水和標準透析液時，微生物負荷比例無顯著性差異［5，9］。因此，ISO 23500-4：2019 增加了TSA 培養(yǎng)基檢測方法，并且強調標準中所列的檢測方法只能提供細菌生物負載的相對指標，而非絕對指標［3-6］，且TSA 培養(yǎng)基用于碳酸氫鹽濃縮物的培養(yǎng)時無需補充碳酸氫鈉。ISO 23500 系列標準明確TSA 僅確認適用于標準透析液和透析用水的檢測［10-12］。

針對霉菌和酵母菌總數(shù)的監(jiān)測，兩版標準均未作出要求。相對于ISO 13958：2014，ISO 23500-4：2019 中提到需要監(jiān)測霉菌和酵母菌總數(shù)的話，應采用沙氏瓊脂或麥芽浸出液瓊脂培養(yǎng)基［3-6］。

2 ISO 23500-4：2019 的轉化

為進一步完善相關技術條款，全國醫(yī)用體外循環(huán)設備標準化技術委員會（編號：SAC/TC 158）積極負責ISO 23500 系列標準的修改采用轉化工作。通過修改采用ISO 23500-4：2019，2021 年國內行業(yè)標準《血液透析和相關治療用液體的制備和質量管理第4 部分：血液透析和相關治療濃縮物》已形成報批稿，有待發(fā)布實施，為透析液體制備產品的檢驗和監(jiān)管提供技術支撐。SAC/TC 158 根據(jù)我國國情、國內外企業(yè)的產品情況以及臨床研究證據(jù)，對安全、性能等指標進行修改，修改的主要內容如下。

2.1 適用范圍和定義

ISO 23500-4：2019 的適用范圍除了透析濃縮物外，還包括用于溶解透析干粉制成濃縮液的混合設備要求。在中國，透析濃縮物混合設備不按醫(yī)療器械管理，因此混合設備不在國內透析濃縮物行業(yè)標準的適用范圍。中國尚未有法律法規(guī)批準可使用添加劑，因此國內行業(yè)標準中未規(guī)定添加劑的要求。

2.2 技術內容的轉化

在技術條款中，2021 年國內透析濃縮物行業(yè)標準報批稿刪除了ISO 23500-4：2019 中對濃縮物容器（包裝容器）、濃縮物制造設備、透析機構的批量混合濃縮物系統(tǒng)的要求，這些條款均不在中國透析濃縮物行業(yè)標準的規(guī)定范圍。此外，2021 年行業(yè)標準對ISO 23500-4：2019 的技術條款進行了修改，技術條款的主要差異見表1［13］。

表1 ISO 23500-4：2019 轉化為中國透析濃縮物行業(yè)標準的主要技術差異［13］Table 1 Major technical differences in the translation of ISO 23500-4：2019 into the industry standard for dialysis concentrates in China［13］

溶質濃度方面，SAC/TC 158 根據(jù)國內透析濃縮物的臨床使用情況，通過多年的方法學研究，2021 年行業(yè)標準報批稿中，增加了以下項目的檢測方法：

①枸櫞酸根檢測方法。ISO 23500-4：2019 未列出枸櫞酸根含量的檢測方法。由于枸櫞酸作為酸度調節(jié)劑的透析濃縮物在中國廣泛使用，國內行業(yè)標準說明應首先選用《中國藥典》的方法，《中國藥典（四部）》（2020 年版）通則3108 枸櫞酸離子測定法中收載枸櫞酸根的三種檢測方法，經過方法學驗證發(fā)現(xiàn)，第三法高效液相色譜法適用于檢測透析液中的枸櫞酸根含量［13-14］。

②碳酸氫根檢測方法。對于碳酸氫根的含量檢測，ISO 23500-4：2019 列舉了鹽酸滴定、離子色譜或測定CO2總量等方法的建議，未給出具體檢測方法的條件和細節(jié)；國際上生產企業(yè)通常使用鹽酸滴定法直接測定碳酸氫鹽濃縮物中的碳酸氫根。由于碳酸氫鹽濃縮物離子成分單一，僅含碳酸氫鈉（部分還含有少量的氯化鈉），使用該方法可以快速準確地定量濃縮物中的碳酸氫根離子?，F(xiàn)有標準YY 0598-2015 中關于鹽酸滴定法未做詳細說明，國內企業(yè)技術要求通常采用《中國藥典》碳酸氫鈉注射液項下的鹽酸滴定法直接測定透析液中的碳酸氫根離子濃度。在實際的檢測中發(fā)現(xiàn)，采用鹽酸滴定法測定透析液中碳酸氫根的含量時，由于醋酸鈉的干擾，無法對透析液中的碳酸氫根含量進行準確定量，難以對血液透析濃縮物的質量進行監(jiān)控。通過對返滴定法進行了專屬性、穩(wěn)定性、精密度和回收率實驗研究，實驗結果表明該方法能夠準確、穩(wěn)定地檢測出透析液中碳酸氫根的含量，適用于含醋酸鈉、冰醋酸或枸櫞酸的血液透析液中碳酸氫根含量的檢測。為此，SAC/TC 158 將返滴定法檢測碳酸氫根的含量寫入2021 年行業(yè)標準報批稿中［15-16］。

2.3 增加的技術內容

在中國，2021 年國內行業(yè)標準報批稿增加了透析濃縮物配制成透析液的pH 要求。ISO 23500-4：2019 未對此項作出規(guī)定。人體血液本身是一種pH緩沖體系，該緩沖體系使血液的pH 能保持相對穩(wěn)定。臨床使用的透析液pH 與正常人體血液的生理pH 值相接近。但是，碳酸氫鈉濃縮物產品本身不穩(wěn)定，在存儲以及攪拌過程中都可能因碳酸氫鈉的分解丟失CO2。過度丟失CO2不可避免地會導致混合后最終透析液的pH 升高，透析液pH 異常極易在管路系統(tǒng)中產生碳酸鈣、碳酸鎂等不溶性物質，導致透析機堵塞、電導率波動，影響患者生命安全。

2021 年國內行業(yè)標準報批稿增加了在線使用聯(lián)機干粉的聯(lián)機性能，針對在線使用的聯(lián)機干粉，根據(jù)臨床選擇適用機型，按照制造商給出的使用方法和最長使用時間，在治療過程中至少四個時間點從透析機中按照血液透析設備制造商給出的取樣方法取透析液，檢測其pH 和溶質濃度。從臨床應用角度考慮，聯(lián)機干粉和普通濃縮物的使用方式不同，聯(lián)機干粉是逐步溶解后再與A 濃縮液配制成最終的透析液，實驗室量取器具配制透析液的檢測方法不能模擬聯(lián)機這種逐步溶解的狀態(tài)。因此，采用聯(lián)機在線取樣的方式能更科學、客觀地評價在線使用聯(lián)機干粉的質量。

3 總結和思考

盡管ISO 23500-4：2019 和國內行業(yè)標準為血液透析濃縮物的檢測提供了更嚴謹、科學的要求及檢測方法，對行業(yè)的規(guī)范和發(fā)展起到了很好的促進作用，但是仍然存在需要研究和探討的問題。例如：ISO 23500-4：2019 并未規(guī)定每種化學原輔料的具體要求，各國對原輔料的檢測標準和生產體系要求不統(tǒng)一。目前ISO 23500-4：2019 和國內行業(yè)標準檢測細菌內毒素均采用鱟試劑法，鱟試劑的生物資源鱟為國家二級保護動物，鱟試劑的原材料越來越難以獲得。重組C 因子法不依賴動物源成分，是目前鱟試劑內毒素檢測的改良方法。繼歐洲藥典之后，重組C 因子法已寫入《中國藥典》細菌內毒素檢測法應用指導原則，但尚未收載具體檢測方法。由此可見國內外對重組C 因子檢測法研究的重視，有必要盡早研究重組C 因子法并納入ISO 23500-4 的后繼版本中。對于葡萄糖的檢測，ISO 23500-4：2019 列舉了旋光法、酶法、液相色譜法和化學法的建議，未給出具體檢測方法的條件和細節(jié)。在實際的檢測中發(fā)現(xiàn)，由于透析液中的葡萄糖含量較低，對儀器的精密度及穩(wěn)定性要求高，不適于用旋光法檢測，后續(xù)可考慮開發(fā)示差檢測器的液相色譜儀檢測透析液中的葡萄糖含量。

建議持續(xù)深入研究上述問題，并在ISO 23500-4的后繼版本更新中進行明確和完善，從而最大程度地做好血液透析濃縮物的質量控制，使血液透析治療更安全、有效，提升血液凈化治療的整體質量。