趙 倩，唐 銳，王小麗，毛鴻筱

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730050）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）在臨床上該型最常見，占60%～70%，多與骨質(zhì)增生和頸椎間盤病變導(dǎo)致頸椎管內(nèi)或連接處神經(jīng)被刺激壓迫引起，從而使相關(guān)支配區(qū)麻木、頸肩背部疼痛，甚至感覺缺失［1］。近年隨著筆記本電腦、手機和ipad 等電子設(shè)備普及，增加了不少年輕人低頭不良習(xí)慣，加上受風(fēng)、寒、潮濕氣候影響，CSR的發(fā)病率顯著增加，且趨于年輕化，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)常用鎮(zhèn)痛抗炎、神經(jīng)阻滯、肌肉松弛藥和手術(shù)治療，尚未取得滿意療效［2］。而中醫(yī)學(xué)在治療CSR方面積累了豐富的經(jīng)驗，目前穴位按摩治療CSR研究較多，但存在樣本量小的問題，本研究擬通過對穴位按摩治療CSR 原始文獻(xiàn)定量合成Meta 分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）P 研究對象：符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識2018》［3］及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》”中GSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）I干預(yù)方式（試驗組）：采取由醫(yī)護(hù)人員實施穴位按摩，C干預(yù)方法（對照組）常規(guī)治療；（3）O結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、疼痛視覺模擬評分（VAS）；（4）S 研究類型：RCT，不作盲法要求；（5）只篩選中英文文獻(xiàn)：PICOS。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全部數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（2）沒有明確描述穴位的文獻(xiàn)；（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（4）除RCT外的文獻(xiàn)，如綜述、經(jīng)驗總結(jié)等的研究文獻(xiàn)。

1.3 治療方法

試驗組用穴位按摩進(jìn)行治療，對照組用常規(guī)治療。

1.4 評價指標(biāo)及評價方法

1.4.1 臨床療效

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行擬定。

1.4.2 觀察指標(biāo)

用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［5］，對患者治療后疼痛程度進(jìn)行評價，得分越高則疼痛越劇烈。

1.5 文獻(xiàn)檢索方法

檢索知網(wǎng)、WANFANG MED ONLINE、CBM、VIP、PubMed、Embase 等中文和英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索采用穴位按摩治療CSR（項痹病）的RCT 的文獻(xiàn)，時間限定為建庫至2021年5月。檢索詞包括本研究的核心疾病及核心干預(yù)措施，先進(jìn)行預(yù)檢索，再根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索式。中文檢索詞：“項痹病或神經(jīng)根型頸椎病或神經(jīng)根性頸椎病或頸項痛或項強或神經(jīng)根型脊椎病”和“穴位按摩或穴位按壓、推拿或穴位點按”；英文檢索詞：“Neck arthralgia disease OR nerve root cervical spondylosis OR nerve root cervical spondylopathy OR neck pain OR neck strength OR nerve root spondylosis”AND“Acupoint massage OR acupoint pressing OR Massage、acupressure”。

1.6 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

兩名研究者根據(jù)PICOS原則制定的納排標(biāo)準(zhǔn)分別篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則通過討論或咨詢另一名研究者商定。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的出版年份、著者、研究對象的平均年齡、兩組的干預(yù)方式、療程等基礎(chǔ)信息以表格形式呈現(xiàn)。應(yīng)用5.1.0版本的Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入的文獻(xiàn)作質(zhì)量評價［6］。

1.7 數(shù)據(jù)分析

將原始文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件RevMan5.3 進(jìn)行分析處理。根據(jù)本研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行模型效應(yīng)測量值和統(tǒng)計方法的選擇，針對二分類測量值選擇危險度比（OR）；對于連續(xù)性指標(biāo)選擇平均數(shù)差值（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）等。Meta分析在進(jìn)行合并及計算總體效應(yīng)前，通常用卡方檢驗或I2檢驗判斷其是否有齊性或異質(zhì)性。若研究方差齊性或無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的條件下，可選擇固定效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法，反之則選擇隨機效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法，分析可能的異質(zhì)性來源，并進(jìn)行亞組分析。若納入文獻(xiàn)各亞組結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時采用隨機效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法。用森林圖展現(xiàn)檢驗結(jié)果，用漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

將上述提到的中英文數(shù)據(jù)庫檢索后共得到1 068篇原始文獻(xiàn)，全部導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 中進(jìn)行剔重，然后閱讀文題和摘要，初篩符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有316篇，進(jìn)一步精讀復(fù)篩，排除非RCT6篇，內(nèi)容重復(fù)9篇，最后納入13篇［7-19］，無外文文獻(xiàn)，如圖1所示。

圖1 篩選納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入研究的基本情況

13 篇文獻(xiàn)，共1 507 例患者，其中穴位按摩法聯(lián)合中醫(yī)療法653例，單純穴位按摩854例，具體見表1所列。

表1 納入研究的基本特征

2.3 對納入研究的風(fēng)險偏倚評價

13 篇研究均為隨機對照試驗，其中有7 篇原始文獻(xiàn)采用隨機數(shù)字表法分組［8-9，11-12，14-15，18］，2篇［7，10］文獻(xiàn)采用抽簽法，其余4篇文獻(xiàn)只提到了隨機法，但并沒有具體描述。1項研究［13］描述了病例的脫落，但對病例脫落的原因沒有展開分析，也沒有進(jìn)行意向性分析（intention to treat analysis，ITT 分析）。原始研究的盲法和分配隱藏不清楚，數(shù)據(jù)完整無選擇性報告結(jié)果，內(nèi)容見表2所列、如圖2所示。

表2 納入研究風(fēng)險偏倚評價表

圖2 穴位按摩對CSR干預(yù)的總體偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.4 M eta分析結(jié)果

2.4.1 穴位按摩治療CRS的療效對比

共納入10項研究［7-13，16-17，19］，該10項研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.72，I2=0%），所以選擇固定效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法。Meta 分析結(jié)果顯示：穴位按摩在治療CRS 方面療效更甚，［OR=4.21，95%CI（2.88，6.15）］，P＜0.00，如圖3所示。

圖3 穴位按摩組與對照組對CRS的療效對比

根據(jù)干預(yù)組是穴位按摩聯(lián)合一種中醫(yī)療法，可將其進(jìn)行亞組分析，分為單純穴位按摩組和穴位按摩聯(lián)合中藥治療組。

（1）單純穴位按摩治療CRS的療效對比。共納入7項研究［7，10-12，16-17，19］，分析得知以上7項研究無異質(zhì)性差異（P=0.43，I2= 0%），故選擇固定效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法。結(jié)果顯示：單純穴位按摩組的療效更甚，［OR=4.44，95%CI（2.85，6.91）］，P＜0.000，如圖4所示。

圖4 亞組分析后觀察組與對照組對CRS的療效對比

（2）穴位按摩＋中藥治療CRS 的療效對比。共納入3 項研究［8-9，13］，該3 項研究無異質(zhì)性差異（P=0.84，I2=0%），采用上述的統(tǒng)計方法，結(jié)果得出穴位按摩聯(lián)合中藥治療的效果更好，［OR=3.15，95%CI（1.46，6.78）］，P＜0.000。如圖4所示。

2.4.2 穴位按摩對疼痛程度改善的比較

6項研究［7，10-11，14-15，18］報道了穴位按摩療法改善CRS病人疼痛癥狀評分，由于以上6 項研究有異質(zhì)性差異（P＜0.00001，I2=87%），所以選擇隨機效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法，結(jié)果顯示穴位按摩在降低CRS 患者疼痛評分方面有顯著效果，標(biāo)準(zhǔn)化均方差［SMD =-0.93，95% CI（-1.381.38，-0.49）］，P＜0.0001，如圖5所示。

圖5 穴位按摩組與對照組疼痛評分的比較

2.4.3 發(fā)表偏倚分析

對穴位按摩治療CRS 的研究做偏倚性分析，漏斗圖兩側(cè)不對稱，結(jié)果顯示文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚，如圖6所示。

圖6 穴位按摩組總的療效漏斗圖

2.4.4 敏感性分析

對穴位按摩治療CRS病人療效10項研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)逐一排除每一項研究后，異質(zhì)性沒有變化，均為I2＝0%，說明Meta 分析結(jié)果相對穩(wěn)定，結(jié)論相對可靠。將穴位按摩療法緩解CRS 病人疼痛的6項研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)逐一排除某項研究后異質(zhì)性有波動，排除鄭軍、洪亞楠［10，18］這兩項研究后異質(zhì)性有所降低，I2=40%，分析其異質(zhì)性來源可能與對照組干預(yù)方式不統(tǒng)一，觀察組除單純穴位按摩外還聯(lián)合有心理放松療法等有關(guān)。

3 討論

研究穴位按摩治療對CRS 干預(yù)的效果評價發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，都具有同質(zhì)性，可進(jìn)行Meta 綜合定量分析。納入研究中對照組的干預(yù)方式各不相同，但其異質(zhì)性可以接受，因此把對照組看做統(tǒng)一陽性對照組進(jìn)行Meta 分析。穴位按摩是刺激人體特定的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以達(dá)到松解頸部肌肉、解除疲勞，調(diào)節(jié)人體機能的功效，與西醫(yī)治療相比，無不良反應(yīng)發(fā)生。通過對穴位按摩治療CRS 療效進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，其干預(yù)方式可通過緩解上肢麻木和疼痛感，促進(jìn)血液循環(huán)達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)，以基本恢復(fù)頸部感覺和運動功能的方式，提升CRS治療療效。與藥物治療相比，穴位按摩治療神經(jīng)根型頸椎病療效更高，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究除單純穴位按摩干預(yù)外，還聯(lián)合有中藥治療，將其進(jìn)行亞組分析后得出Meta 分析結(jié)果，單純穴位按摩組療效優(yōu)于穴位按摩聯(lián)合中藥治療組。CRS主要特征是受影響神經(jīng)支配區(qū)域疼痛和感覺異常，嚴(yán)重時出現(xiàn)肌腱反射減弱、肌肉萎縮等，給患者身心造成極大痛苦，無法正常生活及工作。且隨著發(fā)病率逐年攀升，防治該病也顯得尤為重要。

穴位按摩療法能降低患者疼痛評分。CRS頸肩部疼痛主要是由風(fēng)寒阻絡(luò)致經(jīng)脈不通，氣血不通，不通則痛，日常生活中應(yīng)慎起居、避風(fēng)寒，穴位按摩則有顯著的疏通經(jīng)絡(luò)、氣血流通、調(diào)和營衛(wèi)活血消腫的作用，以減輕疼痛。本研究Meta 分析結(jié)果顯示，穴位按摩組在降低患者疼痛評分效果優(yōu)于對照組。穴位點按法可達(dá)到活血通絡(luò)、平衡陰陽及緩解疼痛的作用［20］。目前臨床針對神經(jīng)根型頸椎病多采用非手術(shù)治療，西醫(yī)治療主要有鎮(zhèn)痛抗炎等藥物治療，取得療效欠佳，且有消化道癥狀、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者身體、心理及經(jīng)濟(jì)上增加不必要負(fù)擔(dān)。對CRS采用手法治療雖不能將脫出的頸椎間盤還納，但根據(jù)穴位手法按摩可以緩解肌肉痙攣，松解局部軟組織，達(dá)到改善頸部疼痛和僵硬的癥狀。研究證實，整骨療法可以調(diào)整鉤椎關(guān)節(jié)的位置關(guān)系，解除滑膜嵌頓和組織粘連，恢復(fù)頸椎生理曲度［21-23］。由此看來，穴位按摩療法具有手法操作簡便，無毒副反應(yīng)及不良反應(yīng)，不增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有較好的效果，在臨床應(yīng)用中比較受患者歡迎等優(yōu)勢，容易在臨床上實施且療效肯定。

本研究存在的不足在于納入研究整體偏倚風(fēng)險為多為不清楚（unclear risk of bias），對結(jié)局指標(biāo)納入的研究較少，僅對臨床療效和VAS進(jìn)行了闡述，后續(xù)應(yīng)擴大選取結(jié)局指標(biāo)。方法學(xué)質(zhì)量一般，需對結(jié)果的解釋謹(jǐn)慎對待，也可能導(dǎo)致一定的偏倚。雖然檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫，但只有中文文獻(xiàn)被納入，提示存在發(fā)表偏倚。上述原因均影響結(jié)論強度，尚需要更多高質(zhì)量的臨床隨機雙盲對照實驗進(jìn)行驗證。