蘇澤隆, 李文玲, 陳浩鑫, 謝維杭, 許燕杏

汕頭市中心醫(yī)院 1血管介入科， 2乳腺外科(廣東汕頭 515031)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是缺血性心臟病及卒中后的第3大心血管疾病，也是腫瘤患者死亡的第二大原因[1]。目前，PICC導(dǎo)管在臨床上作為腫瘤患者化療的輸液通道，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)在臨床上具有操作簡(jiǎn)單、安全等諸多優(yōu)點(diǎn)，留置時(shí)間長(zhǎng)，作為腫瘤患者的常規(guī)輸液通道，可減少穿刺次數(shù)，降低化療藥物及其他藥物對(duì)血管的頻繁刺激，減少內(nèi)膜損傷，且相比于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，操作過(guò)程中氣胸、血胸的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[2]。但是，隨著PICC導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用的日益普及，PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多，其中，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見(jiàn)，同時(shí)也最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生血栓，需停止PICC導(dǎo)管輸液，給予抗凝、溶栓治療，延遲化療時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)影響乳腺癌的遠(yuǎn)期療效，甚至可能導(dǎo)致肺栓塞，威脅患者的生命安全，且在臨床上不同類(lèi)別患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率是不同的[3]。據(jù)研究顯示，在危重癥患者中的發(fā)生率最高，發(fā)生率約為13.91%，其次是惡性腫瘤患者，發(fā)生率高達(dá)6.67%[4]。本研究對(duì)2019—2020年我院199例留置PICC導(dǎo)管的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床上預(yù)防和護(hù)理干預(yù)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019年1月至2020年12月間汕頭市中心醫(yī)院乳腺外科PICC置管登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的PICC置管乳腺癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織病理學(xué)首次確診為乳腺癌，均為原發(fā)性腫瘤，生存期>6個(gè)月，近期未進(jìn)行抗凝治療；(2)由汕頭市中心醫(yī)院乳腺外科PICC導(dǎo)管門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士置入，PICC導(dǎo)管廠(chǎng)家和型號(hào)相同，并嚴(yán)格按照PICC置管要求和操作規(guī)范置入，置入后由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)管門(mén)診護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)；(3)整個(gè)化療過(guò)程均在汕頭市中心醫(yī)院乳腺診療中心進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PICC導(dǎo)管未由我院導(dǎo)管門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士置入，于外院置入的患者；(2)既往發(fā)生過(guò)深靜脈血栓、血栓性靜脈炎或淋巴管回流障礙或近期服用抗凝藥的患者；(3)置入PICC導(dǎo)管后未規(guī)律在我院導(dǎo)管門(mén)診進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)的患者；(4)既往有發(fā)生過(guò)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者；(5)確診為乳腺癌后未規(guī)律在我院化療的患者[5]。

通過(guò)查閱汕頭市中心醫(yī)院乳癌診療中心PICC導(dǎo)管門(mén)診PICC數(shù)據(jù)登記庫(kù)，隨機(jī)選擇300份病例，從中抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者199例，其中發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者8例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查([2022]科研045號(hào))。

1.2 方法 乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)及血管介入科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助，通過(guò)查閱PICC導(dǎo)管門(mén)診建立的PICC置管信息數(shù)據(jù)庫(kù)及納入分析的199例患者具體的病例信息，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)及門(mén)診隨訪(fǎng)補(bǔ)充患者PICC置管及置管后維護(hù)的具體資料；隨訪(fǎng)截止時(shí)間至2021年4月30號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取的199例乳腺癌化療患者的一般資料：性別、年齡、病理類(lèi)型、臨床分期、置管前D-二聚體值。置管資料：穿刺方法、穿刺靜脈、導(dǎo)管位置、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管原因。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)為彩色超聲多普勒檢查確診靜脈血栓形成，包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈等，伴或不伴有PICC側(cè)肢體及頸部的腫脹、皮膚發(fā)紅和肌肉酸痛或疼痛、肢體活動(dòng)受限及淺靜脈曲張等臨床癥狀[6]。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的單因素分析 199例乳腺癌化療患者中，有8例出現(xiàn)了PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，發(fā)生率為4.02%。8例患者均在置入導(dǎo)管的同側(cè)肢體上出現(xiàn)腫脹，皮膚發(fā)紅及疼痛等癥狀。PICC置管靜脈選擇和置管前D-二聚體水平升高是PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌化療患者PICC相關(guān)血栓形成的單因素分析 例

2.2 乳腺癌化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistc回歸模型，多分類(lèi)變量由SPSS軟件自動(dòng)進(jìn)行亞變量處理，均以第一組變量為參照。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示2=44.120，P=0.000，回歸方程有意義，PICC置管靜脈選擇和置管前D-二聚體升高是PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌化療患者PICC相關(guān)血栓形成的二元Logistic回歸

3 討論

在我院PICC導(dǎo)管門(mén)診數(shù)據(jù)登記庫(kù)中收集的199例乳腺癌化療患者，其中在化療過(guò)程中出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的有8例，發(fā)生率為4.02%，相對(duì)于其他報(bào)道的腫瘤患者血栓發(fā)生率(6.67%)低[7]，原因可能為本研究是回顧性分析，統(tǒng)計(jì)的PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的發(fā)生率納入的均為有癥狀的患者，主要為上肢腫脹、皮膚發(fā)紅和肌肉酸痛及疼痛等癥狀，而臨床上存在很多無(wú)明顯癥狀的血栓形成患者，此次研究并沒(méi)有被納入到血栓形成患者當(dāng)中；其次，此次研究全部患者均為乳腺癌患者，并未涉及其他惡性腫瘤患者，因此較惡性腫瘤患者的發(fā)生率可能存在偏差[7]。在我院，PICC導(dǎo)管基本均在超聲引導(dǎo)下穿刺完成，可以最大限度地減少穿刺次數(shù)，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低血栓形成的發(fā)生率。在汕頭市中心醫(yī)院，PICC導(dǎo)管均由PICC導(dǎo)管門(mén)診經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成，置管后由院內(nèi)專(zhuān)業(yè)的PICC導(dǎo)管護(hù)理人員負(fù)責(zé)維護(hù)，維護(hù)過(guò)程中都常規(guī)進(jìn)行尿激酶沖管預(yù)防血栓形成，因此能將PICC置管相關(guān)性血栓發(fā)生率控制在較低水平。

臨床上，PICC置管靜脈選擇主要有頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈。其中，貴要靜脈和肘正中靜脈管腔較粗，靜脈瓣膜較少。PICC置管時(shí)選擇貴要靜脈或肘正中靜脈可以提高穿刺的成功率，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率[8]。但是貴要靜脈和肘正中靜脈的位置較深，需在超聲引導(dǎo)下穿刺才能盡量提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)。頭靜脈位置表淺，有時(shí)可以進(jìn)行盲穿，但在上行過(guò)程中逐漸變細(xì)、分支多，靜脈瓣膜多，PICC置管過(guò)程中容易損傷內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成[9]。此次研究中有15例乳腺癌患者PICC置管時(shí)選擇頭靜脈，有5例出現(xiàn)了血栓形成，發(fā)生率高達(dá)33.3%，遠(yuǎn)高于選擇肘正中靜脈的14.3%和選擇貴要靜脈的20%。因此，在PICC置管時(shí)，盡量選擇管徑較粗的貴要靜脈和肘正中靜脈，并在超聲引導(dǎo)下穿刺，盡量減少穿刺次數(shù)，最大限度地減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率。

人體在正常狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程中。當(dāng)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)時(shí)，在凝血酶的作用下容易形成交聯(lián)纖維蛋白，即臨床上常見(jiàn)的血栓形成。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血栓形成時(shí)，纖溶系統(tǒng)為降解機(jī)體中的血栓而被激活，生成纖維酶，降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種多聚體，而D-二聚體是其特異性產(chǎn)物之一[9]。D-二聚體升高，表明機(jī)體的纖溶系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，可作為臨床上高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[10]。D-二聚體升高表明血液處于高凝狀態(tài)，D-二聚體升高的患者，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率比D-二聚體正常的患者更高，風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究中有15例患者在置管前檢查發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高，有7例出現(xiàn)了PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成，發(fā)生率高達(dá)46.7%。因此，在PICC置管前，需常規(guī)抽血化驗(yàn)檢查患者的D-二聚體水平，對(duì)于置管前D-二聚體升高的患者，需納入靜脈血栓栓塞癥高危人群，加強(qiáng)關(guān)注，重點(diǎn)宣教，定期復(fù)查，提早干預(yù)，預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的形成，降低置管后血栓發(fā)生率。

研究顯示，乳腺癌化療患者在置入PICC導(dǎo)管時(shí)在超聲引導(dǎo)下完成可以最大限度地減少穿刺次數(shù)，最大限度地減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而降低PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率。此次研究中有8例患者采用傳統(tǒng)穿刺方法置入PICC導(dǎo)管，均未發(fā)生血栓形成，為此需納入更多采用傳統(tǒng)穿刺方法的乳腺癌患者病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出更為全面的結(jié)論。

PICC導(dǎo)管在臨床上作為腫瘤患者化療和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療的常規(guī)輸液通道，在置入導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管頭端位置以置于上腔靜脈最佳，只是由于上腔靜脈的壓力小、血流量大、流速快，高滲藥物和化療藥物可以稀釋?zhuān)梢越档蛯?duì)血管的刺激，能有效地避免靜脈炎及血栓形成等并發(fā)癥。在置入PICC導(dǎo)管時(shí)，對(duì)PICC導(dǎo)管的頭端位置有嚴(yán)格的要求，應(yīng)位于脊椎右旁，T6水平上下處，因此置入PICC導(dǎo)管后需常規(guī)進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查，以確定導(dǎo)管頭端位置。此次研究中，血栓組8例患者和非血栓組90%以上的患者PICC導(dǎo)管頭端位置均位于T5～7水平，非血栓組一部分患者在置入導(dǎo)管時(shí)頭端位置超過(guò)T7水平，均進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度因患者身高及導(dǎo)管頭端位置等原因而不同。研究顯示，乳腺癌化療患者置入PICC導(dǎo)管時(shí)，PICC導(dǎo)管頭端位置位于T5～7水平均可。

綜上所述，化療是延長(zhǎng)腫瘤患者生存周期的關(guān)鍵手段，但需進(jìn)行反復(fù)穿刺，極易損傷血管內(nèi)膜，引起一系列并發(fā)癥如感染、靜脈炎等。PICC置管在臨床上作為乳腺癌患者化療的常規(guī)輸液通道，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以減少穿刺次數(shù)，減少化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，安全性較高，對(duì)提高治療效果具有重要的意義。但是如果操作或置管后維護(hù)不佳，容易出現(xiàn)靜脈血栓等各種并發(fā)癥[11]。此次研究通過(guò)回顧性分析的研究方法，表明PICC置管的靜脈選擇和置管前D-二聚體升高是PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PICC置管因盡量選擇管徑較大的貴要靜脈和肘正中靜脈作為置管通道，同時(shí)對(duì)置管前D-二聚體升高的患者需加強(qiáng)宣教，重點(diǎn)關(guān)注，實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者置管側(cè)手臂皮膚、淺靜脈及運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管置管后血栓形成、降低其發(fā)生率具有重要意義。PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素中除了此次研究納入的靜脈選擇和術(shù)前D-二聚體水平外，根據(jù)研究表明，術(shù)前凝血酶原時(shí)間、PICC管的管徑、腫瘤分期、化療方案等也是其危險(xiǎn)因素。此次研究為回顧性分析，納入樣本較少，數(shù)據(jù)較為局限，且為單中心研究，數(shù)據(jù)方面可能存在偏倚，為獲得更位全面的數(shù)據(jù)，得出更為全面的結(jié)論，還需繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的研究和隨訪(fǎng)。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明未因此項(xiàng)研究接受任何不正當(dāng)利益，無(wú)特殊利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：蘇澤?。赫n題統(tǒng)籌、設(shè)計(jì)并進(jìn)行研究、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)論文；李文玲：項(xiàng)目實(shí)施、收集分析數(shù)據(jù)、參與統(tǒng)計(jì)、門(mén)診隨訪(fǎng)；陳浩鑫：課題指引、監(jiān)督、門(mén)診隨訪(fǎng)、分析數(shù)據(jù)；謝維杭：查閱文獻(xiàn)、門(mén)診、電話(huà)隨訪(fǎng)；許燕杏：收集數(shù)據(jù)、電話(huà)隨訪(fǎng)、項(xiàng)目協(xié)調(diào)。