蔡躍波 李克 李欣 李晉瑩 吳春輝 陳小磊 單志斌 暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院脊柱外科 （廣東 佛山 528300）

內(nèi)容提要：目的：本研究旨在了解肥胖者影像學(xué)KL分級(jí)與KOA患者的關(guān)系。方法：從本院的骨科門診患者中分別選取10例體重指數(shù)（BMI）在18.5～24.9kg/m2、25～29.9kg/m2、30～34.9kg/m2、＞35kg/m2范圍內(nèi)共40例進(jìn)行研究。進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果：在40例患有KOA的參與者中，針對(duì)不同的BMI指數(shù)，參與者的影像學(xué)KL等級(jí)表現(xiàn)出臨床相關(guān)差異。結(jié)論：通過與不同BMI的KOA個(gè)體進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，BMI指數(shù)高的患者的影像學(xué)KL等級(jí)更嚴(yán)重。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是臨床骨科常見疾病，患者膝關(guān)節(jié)因多種原因造成局部損傷或慢性勞損后，關(guān)節(jié)面軟骨變性，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，其病程較長，屬于膝關(guān)節(jié)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于老年群體，嚴(yán)重影響其身體健康及生活質(zhì)量[1]?；颊吲R床表現(xiàn)主要為：膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、晨僵、活動(dòng)受限，部分患者治療不及時(shí)，致使病情嚴(yán)重甚或引起關(guān)節(jié)畸形[2]。肥胖是一種機(jī)體脂肪組織總含量過多和局部含量增多及分布異常的慢性代謝性疾病，有研究表明，肥胖可誘導(dǎo)包括KOA在內(nèi)多種疾病[3]。本研究以40例老年KOA患者為研究對(duì)象，分析肥胖者影像學(xué)KL分級(jí)與KOA患者的關(guān)系，現(xiàn)將研究資料報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年4月～2021年4月本院招募的40例老年KOA患者，均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近期膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示負(fù)重位或站立位軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅；③活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感（音）。按照身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）高低分為4組正常組、超重組、中度肥胖組，重度/病態(tài)肥胖組。正常組患者10例，BMI值18.5～24.9kg/m2，年齡＞45歲；超重組患者10例，BMI值25～29.9kg/m2，年齡＞45歲；中度肥胖組患者10例，BMI值30～34.9kg/m2，年齡＞45歲；重度/病態(tài)肥胖組患者10例，BMI值＞35kg/m2，年齡＞45歲。排除合并中風(fēng)、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、肝腎功能障礙、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病等。所有受試對(duì)象均對(duì)本研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用CT、DR或MRI對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查與評(píng)估。CT檢查具體方法為：患者取仰臥位，腳先進(jìn)入，使下肢可以最大程度伸展，把雙腳固定在指定的木質(zhì)框架內(nèi)，腳尖向上。使用飛利浦64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描過程中，患者雙腿需固定不動(dòng)，對(duì)患者股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端以及踝關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行掃描，每個(gè)位置大約掃描15～20層，顯示野大約為204mm，掃描管電壓值為120kV，掃描管電流值為240mA。

DR檢查具體方法為：患者分別取仰臥位及側(cè)臥位，或采取站立位，使用飛利浦DR影像系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR檢查。

MRI檢查具體方法為：患者取仰臥位，平腳先進(jìn)，采用飛利浦4.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，T1WI自旋回波序列TR、TE分別為680ms及20ms，T2WI快速自旋回波序列TR、TE分別為5000ms及100ms，MRI掃描層厚為3mm，掃描層距為0mm。

參與者采用一對(duì)一、面對(duì)面的方式收集數(shù)據(jù)。使用研究者設(shè)計(jì)的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表（表1）納入了每個(gè)參與者的年齡、BMI、性別、教育水平、婚姻狀況、工作狀態(tài)、目前的治療，接下來通過影像學(xué)評(píng)估KOA嚴(yán)重程度（Kellgren-Lawrence，KL級(jí)）（圖1）。

表1.納入研究的KOA患者一般資料

圖1.各組患者的KL4級(jí)比例

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

負(fù)重下患膝影像學(xué)檢查評(píng)估每個(gè)膝的KL評(píng)分。KL0級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常，沒有骨贅，沒有畸形；KL1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙疑似變窄，有骨贅；KL2級(jí)：關(guān)節(jié)間隙疑似變窄，有明顯骨贅；KL3級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄，中等量骨贅，有硬化改變；KL4級(jí)：節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅，關(guān)嚴(yán)重硬化性改變及明顯畸形，關(guān)節(jié)半脫位或脫位改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

每個(gè)參與者的數(shù)據(jù)被現(xiàn)場完整記錄。使用SPSS/PC for Window 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)參與者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（頻率、百分比、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差）分析，并表示為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD），仔細(xì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)顯著性。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的KOA患者一般情況描述

40例納入研究的KOA患者，具體請(qǐng)參見表1。

2.2 不同BMI的KOA患者的影像學(xué)KL分級(jí)差異

本研究突出了不同BMI的老年KOA患者的X射線片KL分級(jí)的臨床意義差異。如圖1所示，與BMI正常的老年KOA患者相比，BMI在30～34.9kg/m2（中度肥胖）以及＞35kg/m2（重度/病態(tài)肥胖）之間的老年KOA患者KOA影像學(xué)KL分級(jí)明顯更高，特別是KL4級(jí)的個(gè)體比例差距最明顯。BMI在25～29.9kg/m2（超重）的老年KOA患者KOA影像學(xué)KL分級(jí)比BMI正常的老年KOA患者稍高。以上說明肥胖可能是引發(fā)和進(jìn)展老年KOA的危險(xiǎn)因素。

3.討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科極為常見疾病，以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性磨損。該病多發(fā)病于中老年人，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，在我國，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率不斷提升，患者已達(dá)到1億人，50歲以上老年人發(fā)病率可達(dá)50%，60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)80%[5]。該病臨床癥狀主要體現(xiàn)為膝蓋紅腫劇痛、坐起立行時(shí)膝蓋酸痛難忍[6]。若治療不及時(shí)或者治療方法不當(dāng)，容易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，甚至殘廢。

肥胖是骨性關(guān)節(jié)炎的易感因素之一，肥胖與老年患者的KOA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)展更快以及嚴(yán)重殘疾密切相關(guān)[7]。肥胖患者多為內(nèi)分泌紊亂體質(zhì)，體內(nèi)激素及瘦素等指標(biāo)多呈異常水平，繼而造成軟骨代謝功能失調(diào)，引發(fā)并加重骨性關(guān)節(jié)炎[8]。有研究表明[9]，肥胖患者體重增加后，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷隨之加重，膝關(guān)節(jié)表面受力不均衡，加速軟骨丟失、骨質(zhì)增生等病理進(jìn)程，最終引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。歐美女性體質(zhì)指數(shù)與骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展呈比例關(guān)系，體質(zhì)指數(shù)減輕2個(gè)單位，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率降低50%，體質(zhì)量增加5kg，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升35%[10,11]。本研究中，通過對(duì)各組患者的X影像學(xué)KL分級(jí)和客觀身體機(jī)能測試分析，發(fā)現(xiàn)肥胖與KL分級(jí)升高顯著相關(guān)，并且對(duì)老年KOA患者的客觀身體機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，各組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。本院磁共振擁有先進(jìn)的全身梯度系統(tǒng)，視野大、智能化平臺(tái)掃描、擁有齊全的多通道專用線圈，擁有掃描時(shí)間短、成像速度快、覆蓋范圍廣、功能齊全、圖像清晰、綠色無輻射等眾多優(yōu)點(diǎn)，該機(jī)是全身應(yīng)用的核磁共振機(jī)。利用核磁共振進(jìn)行診斷，具備了以下幾種優(yōu)勢[12-14]：①核磁共振安全性較高，對(duì)機(jī)體造成電離輻射的損傷以及刺激較輕微；②核磁共振克得到原生組織掃描三維立體斷面成像，并可多方位多角度顯示圖像信息，可清晰顯示出具體病變部位，有助于病癥的早期診斷；③核磁共振能夠?qū)⒅苓呍偕墙M織、纖維層、軟骨組織結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)出來，相較于CT掃描有更高價(jià)值；④核磁共振檢查具有無創(chuàng)性的特點(diǎn)，無需取組織進(jìn)行活檢，能夠避免患者發(fā)生切口感染，避免患者出現(xiàn)疼痛感，能夠快速確定病理位置以及具體發(fā)病情況。MRI檢查對(duì)于骨質(zhì)增生的檢查效果不如DR、CT檢查，但對(duì)于查軟骨破壞、滑膜病變、關(guān)節(jié)腔積液以及半月板退變情況具有更為理想的診斷價(jià)值。

CT為飛利浦64排128層螺旋CT，是目前世界上最高端的高速無創(chuàng)采集圖像設(shè)備之一，臨床應(yīng)用效果良好。該設(shè)備具有掃描速度快、圖像高度清晰、計(jì)算機(jī)后處理功能強(qiáng)大、低輻射、臨床應(yīng)用領(lǐng)域廣泛等優(yōu)勢，在獲得高質(zhì)量圖像的同時(shí)可利用其強(qiáng)大的圖像后處理軟件，重建出清晰、逼真的近似于解剖的三維圖像[15,16]。該設(shè)備在全身各部位的無創(chuàng)成像方面開創(chuàng)了多層CT應(yīng)用的新紀(jì)元。

DR檢查又稱為數(shù)字X射線攝影，屬于放射影像科的檢查項(xiàng)目，通過數(shù)字系統(tǒng)化，經(jīng)過計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理后使圖片更加清晰，在目前廣泛地應(yīng)用于臨床，特別是在基層醫(yī)院被廣泛的普及應(yīng)用。DR檢查可以對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、骨骼、腹腔、盆腔等臟器以及結(jié)石、泌尿系統(tǒng)等進(jìn)行檢查。DR檢查具有操作簡單、診斷比較快速、價(jià)格相對(duì)較低的優(yōu)勢。有研究表明，DR檢查能夠良好地顯示關(guān)節(jié)整體變化、骨質(zhì)增生和是否存在游離體情況，但在早期骨性關(guān)節(jié)炎、骨膜、半月板和關(guān)節(jié)腔積液方面顯示效果不太理想[17,18]。為更好地了解患者的病情情況，單純采用DR檢查無法滿足臨床診療需要。

本研究結(jié)果表明，BMI與年齡、影像學(xué)KOA嚴(yán)重程度和客觀身體機(jī)能之間存在潛在聯(lián)系，為幫助患者重視體重、接受減肥治療提供了有力的依據(jù)，并引導(dǎo)臨床醫(yī)生和研究人員更好地進(jìn)行體重控制干預(yù)計(jì)劃。